老年人

临床表现老年人肺结核发病隐袭，症状多不典型，最常见的早期自觉症状是咳嗽和气促，吐痰、心悸、胸闷、气短、疲乏、厌食、轻度水肿和消瘦也比较多见。一般发热不明显。盗汗亦少见，因为老年人常有慢支、肺气肿等慢性肺部疾病，肺结核的症状可被掩盖。有的患者肺部病灶较广泛而中毒症状轻微，这也是老年人肺结核的特点之一。老年人肺结核的X线表现多不典型，病损多样化而广泛，常见有空洞；近年来老年患者的原发性结核有所增多。老年人血行播散性肺结核约占总体的4.9%,大多数起病缓慢，亚急性较多见。胸片上肺部粟粒性阴影呈分布、大小、密度三不均匀的特征。老年结核性脑膜炎常与老年血行性结核常合并存在，临床表现不典型，其神经系统症状类似脑血管病而易误诊为脑梗死或肺出血。老年结核性胸膜炎有增多趋势，起病慢、不发热、有血性胸水者较多。应与癌性胸水鉴别。

诊断与鉴别诊断痰检结核菌非但是诊断结核的主要依据，亦是制定治疗方案，考核疗效、随访病情的主要指标。肺结核病人常间歇性排痰故须多次连续检查。X线检查是早期发现肺结核的主要方法。老年人曾患渗出性胸膜炎，或有肛瘘、长期淋巴结肿大者，也应做X线及痰检查以免漏诊。临床上诊断肺结核包括四个部分：肺结核类型；病变范围及空洞部位；痰菌检查；活动性及转归。
1.结核分型：既往分为五型；i型原发性肺结核、Ⅱ型血行播散型肺结核、Ⅲ型浸润型肺结核、Ⅳ型结核性纤维空洞型肺结核、v型结核胸膜炎。1998年提出新的分类方案，即原发型肿结核、血型播散型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎、其他型结核五个类型。
2.病变范围及空洞：按左右侧分上中下肺野记述。右侧病变写在横线以上，左侧写在横线以下。一侧无病变者以“一”表示。有空洞者在相应肺野部位加“0”号。
3.痰内有否结核菌以“+”“一”表示标以“涂”、集、培，分别表示检出菌的方法。病人元痰标明“无痰”或“未检”.4.活动性及转归：判定肺结核的活动性及转归时，可综合病人临床表现，肺部病变，有否空洞及痰菌等情况决定。活动性及转归分三期；
(1)进展期：新发现的活动性病变，病变转前增多、恶化、新出现空洞或空洞增大，痰菌阳转。凡具备上述一项者，即属进展期。
(2)好转期：病变较前吸收好转，空洞缩小或闭合，痰菌数减少或阴转。凡具备上述一项者，即属好转期。
(3)稳定期：病变无活动、空洞关闭，痰菌连续阴性(每月至少查一次)达6个月以上。若空洞仍然存在，则痰菌连续一年均阴性。肺结核的临床和X线表现的多样性给鉴别诊断带来一定困难，必须根据临床表现、病情过程、实验室检查和胸部X线摄片等进行综合分析，才能得出准确结论。临床常需与肺癌、肺炎、肺脓肿、慢性支气管炎、支气管扩张、伤寒、败血症、结节病、淋巴瘤等相鉴别。

老年肺结核的治疗概要：老年肺结核化学药物治疗对结核病的控制起着决定性的作用。在短期内用糖皮质激素辅助治疗。临床用药应根据既往用药史，原则上用过的药物不再选用。注意个人的卫生、提高抵抗力。老年肺结核的详细治疗：治疗结核化学药物治疗对结核病的控制起着决定性的作用。合理化疗可使病灶全部灭菌、痊愈。休息和营养疗法只起辅助作用。
(一)化疗原则合理化疗法是指对活动性肺结核病坚持早期、联合、适量、规律和全程使用结核菌敏感药物的原则。临床上有结核中毒症状、痰菌阳性、X线病灶具有炎症成分，或是处于进展或好转期，均属活动性肺结核，是化疗的适应症。
(二)化疗方法1.常规化疗与短程化疗：常规化疗既往用异烟肼、链霉素，对氨基水杨酸12—18个月抗结核治疗称“常规”或“标准”化疗，现在联用异烟肼、利福平2个以上的杀菌药，可将疗程缩短至6~9个月(短程化疗)而效果和复发率均与“常规”疗法同样满意。
2.间歇用药、两阶段用药；在开始化疗的1~3个月每天用药(强化阶段),其后每周2次间歇用药(巩固阶段)与每日用药同样效果。且因减少了给药次数而减少了毒副作用。方便病人督导用药，保证全程化疗。
3.督导用药：医护人员按时督促用药，加强预防宣传。取得病人合作，是作好全程化疗的主要环节。异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇每日一次给药可形成血中药物高峰浓度。
(三)化疗方案1.初治病例：轻症或痰菌阴性者常规化疗，总疗程一般需12个月，前两个月每日联用异烟肼(h)、链霉素(s)和对氨基水杨酸(p),后10个月只用h和p写作2hsp/10hp.联用2个以上杀菌剂的短程化疗总疗程6个月即可。例如2个月每日联用利福平(r)、呲嗪酰胺(1)和h,后4个月只用h和r,写成2hrz/4hr,巩固阶段亦可间歇用药，每周2次，写作2hrz/4h2r2.重症患者常规化疗18个月，短程做9个月。
2.复治病例：可做药敏测定以帮助选药。临床用药应根据既往用药史，原则上用过的药物不再选用，而对h耐药菌常可恢复敏感性，故复治时仍可用h,例如2hrze/7hre.还可选用一些较少应用的药物加以组合。如卡那霉素(k)、氨硫脲(t)、丙硫异烟胺(th)、卷曲霉素(cp)、氧氟沙星等。
(四)对症治疗对伴高热的血行播放型肺结核、渗出型胸膜炎，可在抗结核药物的保证下，在短期内用糖皮质激素辅助治疗，逐渐减量后停药。咯血者接咯血原则治疗。预防注意个人的卫生、提高抵抗力，有慢性病的老年人和糖尿病、肝、肾、心功能不全、copd等患者应避免交叉感染。有可疑的病例应做X线检查，以利于早期发现、早期治疗。

老年由于机体衰弱，常患多种慢性疾病如糖尿病、恶性肿瘤等，不仅易使潜伏感染再燃或重新感染，也增加老年结核的诊断和治疗难度。因此将疾病预防做为重点是降低疾病发生的重要手段。老年肺结核的预防分为以下三个等级：
一、一级预防
1、建立防治系统：建立和健全各级结防机构，负责组织和实施治、管、查的系统和全面管理，按本地区疫情和流行病学特点，制定防治规划，并开展教育，培养良好的生活习惯，培训治防业务技术人员，推动社会力量参与和支持结核病防治规划和实施。
2、早期发现和彻底治疗已发现的病人：病例发现主要依靠因症就诊，从中及时发现和诊断出结核病人避免漏诊和误诊。必须做到“查出必治，治必彻底”.必须彻底治疗病人特别是传染性患者，大幅度降低传染源密度，才能有效降低感染率和减少发病。
二、二级预防
早期发现结核病患者和对其进行及时治疗，防止带菌和转慢。
1、早期发现：加强卫生宣传，普及有关结核病防治知识，使群众做好自我检查和互相监督，一旦发现可疑者，立即到医院检查，这对患者本人和整个社会都是有的益，是早期发现和早期治疗的有效手段。
2、早期治疗：肺结核的治疗包括以下几个方面：抗结核药的合理使用，以杀灭和抑制细菌，使病灶愈合；外科手术切除破坏性病变，防治病变播散或造成传染；对症治疗。
三、三级预防
本期预防建立在二级预防基础之上，及时的治疗可降低并发症的发生。肺结核的并发症为：
1、大面积双肺结核功能大面积受损，导致支气管扩张易继发肺部感染，二者均可导致功能进一步受损乃至呼吸衰竭。
2、长期反复发作导致的慢性纤维空洞型肺结核进一步影响其肺心功能。
3、大面积胸膜粘连是结核性胸膜炎治疗不当所致，可引起限制性通气功能障碍，乃至肺心病与呼吸衰竭。因此，在肺结核治愈防止复发是三级预防的关键，这便要求临床医师在治疗时严格按照早期、规律、适量、联合、全程地使用敏感药物的原则，对待病人，并加强督导，使肺结核患者的病损程序减少到最低，防止复发所带来的严重不良后果。并发症多因诊治不及时或不适当所致，应尽可能使肺结核患者的病损程序减少，在阻止病变进一步发展的基础上，保存现有肺心功能，充分发挥其潜在的代偿能力，使患者达到功能康复。
对因肺结核而病残者，社会上加以爱护与指导，首先对继续排菌者进行适当隔离并督导用药，争取在强化治疗过程中控制痰菌。在此基础上，要向社会及家庭进行宣传，争取社会和家庭各方面的关怀和帮助，加强患者功能锻炼与营养支持都是长期而繁杂的工作，需要家庭成员的大力参与支持。心理康复是肺结核患者一个容易被忽视的问题，医务工作者有责任把肺结核的病原体、发病机制、传播途径、治疗预期目的和当前治疗效果如实地向患者进行交代，以消除患者某些不必要的心理顾虑，要向其讲明适当的隔离措施的目的及时限，并讲明肺结核是一种可以基本控制的传染性疾病，建立患者战胜疾病的信心，这对患者积极配合治疗及早康复都是有益的。