老年人

有传染性飞沫传播，呼吸道传播

老年结核的诊断常被延误，甚至在尸检时才发现，美国疾病控制中心(cdc)报告1985~1988年的86292例结核，65岁以上老年患者中生前诊断的仅占26%,死后诊断的占60%,延误诊断的首要原因是医生对结核病缺乏了解和应有的警惕，没有考虑到此病的可能，因此也不作相应检查，此外，老年肺结核的临床表现常不典型也是导致误诊的重要原因，有文献报道：67.2%的老年肺结核发病隐匿，约1/4的老年肺结核无症状，容易漏诊，有症状者也不典型，对诊断无特异性，加上老年人的认知缺陷，忽略就医或不能准确提供有关病史，老年人常伴存慢性心肺疾病，恶性肿瘤或其他免疫抑制性疾病，从而掩盖结核的症状或将结核的症状归咎于这些疾病，例如，发热，体重减轻，慢性咳嗽这些结核的典型症状常被认为是慢性支气管炎和老年性改变，徐英杰等比较了613例老年肺结核和210例青年肺结核的临床表现，发现老年以咳嗽，咳痰，气促，咯血，食欲不振较多，青年则以胸痛，血痰，发热，盗汗较多，797例老年肺结核的研究报告，老年肺结核出现症状多少的顺序为：咳嗽67%,咯血33%,胸痛30%,气急27.7%,发热25.4%,说明老年肺结核出现最多和最早的症状是咳嗽，凡是老年人咳嗽持续2周以上者，应作胸部X线检查。
老年结核性胸膜炎多为继发性，80%合并肺结核，血性胸腔积液又占11.4%,必须与肺癌胸膜转移鉴别，当胸液检查结核菌和癌细胞均为阴性时，应作胸膜活检，争取早期诊断。
粟粒型结核和其他肺外结核老年人比年轻人常见，且误诊率很高，肺外结核常症状隐匿，无特异性，如食欲不振，衰弱无力，倦怠等，常被认为是其他慢性病或衰老所致，而约1/3的粟粒型结核胸部X线片可显示正常，老年人罹患结核性脑膜炎或腹膜炎时可以没有典型的相应体征，此外，老年人常伴发其他疾病，有文献报道，老年肺结核合并非结核性疾病者高达82.8%,明显多于中年组44.4%和青年组28.6%,其中以合并呼吸系统疾病最为多见，占45.0%,其次为心血管病14.4%,糖尿病8.5%,老年肺结核合并呼吸系统疾病，糖尿病时，因缺乏原发疾病的典型表现，且多就诊于综合性医院，普通内科医生缺乏对肺结核的高度警惕而未作肺结核的相应检查，造成老年肺结核长时间的延误诊断，或漏诊误诊，文献报道因合并非结核性疾病而发生老年肺结核的误诊率高达19%~80%.

老年人肺结核的诊断：
一、诊断要点(1)老年人结核发生年龄，60岁左右为最多，男性比女性高3.3倍。
(2)老年人肺结核中慢性纤维空洞型占26.3%,比青年多5倍。
(3)症状不典型，老年人肺结核26~k,无症状。易于忽视，呼吸系症状中以气急症状较突出。
(4)老年人肺结核合并症多达49种，青年人肺结核仅7种，两者有显著差异。老年人肺结核合并非结核性肺病占72.30k,如肺气肿、肺大疱、慢性支气管炎、肺癌、支气管扩张、自发性气胸等，较青年人肺结核为多。结核性并发症中，脓胸、肺不张、胸膜炎、结脑等也都多于青年人。合并糖尿病、溃疡病胃炎较多。
(5)老年人肺结核，痰中结核菌阳性多，占50%左右。
(6)老年人血播型结核病，早期症状隐匿，体征不典型，诊断困难，误诊率及病死率高(55%一77%).二、诊断肺结核分为五型，Ⅰ型：原发性肺结核；Ⅱ型：血行播散性肺结核；Ⅲ型：浸润型肺结核；Ⅳ型：慢性纤维空洞型肺结核；Ⅴ型：结核性胸膜炎。老年人肺结核虽常无自觉症状，无特异症状及体征，仍应详细询问病史，有无结核病人密切接触史，肺结核及肺外结核病史，有无诊断、治疗史、询问有无糖尿病和使用免疫抑制剂情况。以提供诊断线索。如出现咳嗽、咳痰2周以上不缓解，或在原呼吸道疾病症状加重超过2周均应常规做X线检查，及时做痰涂片找抗酸杆菌，以及血清学分子生物学，肺ct等，必要时做纤维支气管镜、病理学、细胞学、酶学等各方面检查。对高度疑诊的病人可先行抗结核药物治疗性诊断。
1.结核菌检查痰结核菌检查是确诊肺结核的主要手段和依据，而痰涂片是目前最常用的检查手段，涂片阳性率可高达50%左右，连续多次涂片可提高阳性率。培养发现老年患者耐药率高，属多耐药菌。
2.结核菌皮肤试验怀疑老年人肺结核时常需要进行ppd(结核菌的纯蛋白衍生化物)皮肤试验，但老年人阳性率低并且反应的高峰时间可后移超过72小时，宿主对ppd的超敏反应可随着年龄增加而消退。但国外有人做试验提示，反复做ppd试验可使ppd的阳性率增加。认为是一种助强效应(boosting effect),并非足结核菌感染所致的结核菌素试验阳性结果。另有人认为ppd(一)性的老年人一旦ppd (+)(≥15mm)提示有新的感染。抗结核抗体在老年人活动性结核患者中常有较高的滴定度，对诊断有一定的参考意义。
3.胸片老年人肺结核典型的X线表现如肺尖部纤维灶，胸膜增厚、空洞、斑片状阴影这一类诊断较明确，但较少见。多为不典型改变，复杂多样化，易被误诊。中下肺野的病变比中青年人多，浸润型肺结核病灶范围常较大，甚至呈环状影，易误诊为肺炎或肺癌。有空洞形成时易误诊为肺脓肿。肺门纵隔淋巴结核，血行播散型肺结核及胸膜炎，在诊断时常易被误诊为中心性肺癌，肺泡癌、转移性肺癌及恶性胸腔积液。
4.其他肺部ct、MRI、纤维支气管镜、胸腔镜检查可帮助进一步诊断及鉴别诊断。应用分子生物学及基因工程技术，如聚合酶链反应(pcr),核酸探针、染色体核酸指数技术等，提高对结核菌的敏感、快速、特异性诊断。鉴别诊断：由于老年人的合并症、并发症较多，有报道老年人肺结核的误诊率为6.7%~49.6%,甚至有的尸检后才能确诊。误诊的病种有慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症、感冒、肺炎、肺脓肿、肺癌、伤寒、败血症、纵隔淋巴瘤、结节病等。因而临床医生要提高对老年人肺结核的认识能力，注意同以上疾病鉴别。

应提高对老年结核病的高度警惕，当老年人出现咳嗽，咳痰，咯血，或发热，盗汗，体重减轻，乏力，消瘦，纳差等呼吸道或非呼吸道症状时均应想到结核病的可能并作相应检查，实验室检查，贫血，白细胞数减低，低蛋白血症和血沉增快见于大多数老年结核患者，诱发低氧血症在老年肺结核中较常见，如怀疑老年肺结核，经过常规的，非损伤性的检查尚不能确诊，又不能排除肺癌时，应设法作活组织检查。
怀疑肺外结核时应尽早采取适当标本作病原学检查以明确结核性胸膜炎，结核性脑膜炎的诊断，为诊断播散性结核，有时需要进行肝，骨髓或淋巴结活检，和检查眼底看是否有脉络膜结核结节，怀疑泌尿生殖系统结核，可每天留取早晨第一次尿液作涂片抗酸染色和结核菌培养。

(一)治疗
老年结核的治疗与其他年龄组相同，仍应遵循“早期，联合，适量，规律，全程”这5条原则。
可选用的抗结核药物有：异烟肼(inh)300mg/d,利福平(rfp)450~600mg/d,乙胺丁醇(emb)750mg/d,均可清晨一次顿服，初治轻型病例可选用异烟肼(inh) 利福平(rfp),但该两药联用可增加对肝脏的毒性反应，既往有肝功异常者可选用异烟肼(inh) 乙胺丁醇(emb),重症结核病例开始时可3药合用，以强化治疗，2个月后改用2药合用，疗程至少要9个月，链霉素因肾毒性和对听神经有损害，老年患者应慎用，一般限用于严重病例，剂量减为0.5~0.75g/d,常规加服维生素B6 (吡哆醇)以预防异烟肼引起的末梢神经炎，老年结核复治病例多，因而耐药病例也多，凡是复治病例，治疗前必须作药物敏感试验，在药物敏感试验未汇报之前，可依据以往用药史，先采用预定化疗方案治疗，初始强化治疗阶段一般应3药或4药联用，如异烟肼(inh) 利福平(rfp) 乙胺丁醇(emb)或加吡嗪酰胺(pza),这样至少可以包括两种结核菌敏感药物，直至药敏试验报告结果后再酌情调整。
老年人坚持正规用药率低，依从性差，不能严格遵守医嘱治疗，并经常错误用药，间断用药，未满疗程中断用药，如此不规律的自服药治疗，常导致治疗效果差或治疗失败，需对治疗严格管理，最好采用住院治疗或门诊加强监督化疗，实施直视下短程化疗(dots),是治愈老年肺结核的重要保障，老年人应用抗结核药物容易发生毒副作用，lehmann ab等于1972~1980年间对433例老年结核的治疗进行前瞻性研究，结果因药物副作用而必须改变治疗方案的发生率随年龄而增加，65岁以上患者的发生率达40%,药物引起白细胞减少，异烟肼引起肝炎，利福平导致胃肠道反应在老年人均有较高的发生率，老年人还因患有其他疾病而应用多种药物，因此药物间的相互影响和作用也应仔细观察(表2),尤其是利福平，可通过肝氧化酶系统的诱导加速其他药物的代谢，如强心苷，香豆素类抗凝药等，当与利福平联用时可能需要调整剂量。
为了及早发现药物副作用，调整化学治疗方案，对所有接受抗结核化疗的老年患者应定期检查肝功能(转氨酶和胆红素),血肌酐，尿素氮，血常规和血小板计数，若转氨酶升高达正常值上限的3~5倍或出现厌食，恶心，呕吐症状，应停用异烟肼和利福平，待症状和酶学指标恢复正常后，再以较低剂量分别给予，2~3周内逐渐恢复常用剂量，若仍不能忍受其中某种药物，应予更换或改变治疗方案，如将利福平改为利福喷汀，服用乙胺丁醇者应定期进行眼科检查，以便早期发现视神经炎和视野改变，若剂量不超过15mg/kg,发生率较低。
需要重视患者的支持治疗，病情严重者在加强化疗的同时，可适当应用激素以减轻中毒症状，改善食欲和全身状况，基础病如糖尿病，心力衰竭等应积极治疗，免疫功能低下者，应加用增强免疫的药物，化疗无效，有手术适应证者，考虑手术治疗，继发肺部感染时可加用抗菌药物，应保证患者充分的营养，适当的休息，避免过劳，烦躁，忧郁，保持室内空气新鲜及适当的湿度和温度，合并低氧血症者给予氧疗。

(二)预后
非耐药结核菌感染及早期诊治多可痊愈，胸膜结核未治疗者，25%在2年内发生肺或肺外结核，结核性脑膜炎有昏迷者病死率可达30%,下列情况预后也较差：肺结核并发肺纤维化，肺心病，心包结核患者年龄大，心包液发展快，心肌损害重，肠结核并发肠梗阻，肠穿孔，肝脾结核确诊晚，黄疸或结核性肝脓肿向胸，腹腔穿破者等。

1、坚持晨练：选择深呼吸运动、太极拳、气功疗法、保健功、小跑步等方法，晨起呼吸新鲜空气十分重要。运动方式根据自己的实际强狂选择适合自己的运动方式。
2、增加营养：肺结核是消耗性疾病，通常给予高热量、高蛋白，高脂肪、高维生素饮食，每天热量在3000千卡以上，可分鸡、鸭、鱼、肉、虾、甲鱼、黄鳝、水果、新鲜蔬菜、豆类及制品等调剂食谱，注意色香味，刺激食欲。
3、禁止烟酒：少贪刺激性食物，以减少咳嗽。

若具有增加结核病危险的临床情况，如尘肺，营养不良，慢性肾功衰竭，糖尿病，需要长期应用大量激素及其他免疫抑制剂治疗，某些血液病(如白血病和淋巴瘤)和其他恶性肿瘤等，ot试验阳性；或近期有明确的肺结核接触史，ot试验转阳；或发生艾滋病毒感染或艾滋病，既往有陈旧性未治结核者，可酌情给予预防化疗，每天口服异烟肼300mg,疗程6~12个月，可以降低结核病的发生率或复发率，但应密切监测异烟肼的副作用。