患有高血压的老年人

无传染性

高血压性脑出血常在活动时、激动时、用力排便等时刻发病，起病急骤，往往在数分钟或数小时内病情发展到高峰。临床表现视出血部位、出血量、全身情况等因素而不同。一般发病为突然出现剧烈头痛，恶心、呕吐，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。血肿对侧出现偏瘫、瞳孔的变化，早期两侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑水肿加重，遂出现颅内压增高，引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高。随后即转为中枢性衰竭。

诊断1.CT检查临床疑诊脑出血时首选CT检查，可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚，并可确定血肿部位、大小、形态，以及是否破入脑室、血肿周围水肿带和占位效应等；如脑室大量积血可见高密度铸型，脑室扩张。l周后血肿周围可见环形增强，血肿吸收后变为低密度或囊性变。ct动态观察可发现进展型脑出血。
2.MRI检查可发现ct不能确定的脑干或小脑小量出血，能分辨病程4~5周后ct不能辨认的脑出血，区别陈旧性脑出血与脑梗死，显示血管畸形流空现象。可根据血肿信号的动态变化(受血肿内血红蛋白变化的影响)判断出血时间。
①超急性期(o一2小时):血肿为t.呈低信号、t2呈高信号，与脑梗死不易区别；
②急性期(2~48小时):为t1呈等信号、t2呈低信号；
③亚急性期(3日至3周):t1、t2均呈高信号；
③慢性期(>3周):t1呈低信号、t2呈高信号。
3.数字减影脑血管造影(dsa)可检出脑动脉瘤、脑动静脉畸形、moyamoya病和血管炎等。
4.脑脊液检查只在无CT检查条件且临床无明显颅内压增高表现时进行，可发现脑压增高，脑脊液呈洗肉水样。注意诱发脑疝风险，疑诊小脑出血者不主张行腰椎穿刺。由于高血压脑出血多为老年患者，还应及时作心电图、胸部X线片及肾功能等检查，了解患者的心、肺、肾功能，为可能进行的手术治疗作好准备。

诊断
高血压脑出血的诊断要点是：
①多见于50岁以上的高血压动脉硬化病人；
②常在白天活动用力时突然发病；
③病程进展迅速，很快出现意识障碍及偏瘫等完全性卒中的表现；
④脑脊液为均匀血性；
⑤得到ct或MRI扫描证实。
鉴别诊断
与高血压脑出血相鉴别的脑出血病因很多，应根据患者的年龄，既往史及影像学检查进行鉴别，年轻的病人多为脑血管畸形出血，有慢性高血压的病史支持高血压性出血，长期服用抗凝药物或在心肌梗死抗凝治疗过程中，也可偶尔发生脑出血，出血的部位也很重要，典型的壳核或丘脑出血基本可以确定为高血压脑出血；脑叶皮质下出血多提示血管畸形；明显的蛛网膜下腔出血提示动脉瘤可能性大，脑转移瘤特别是黑色素瘤，绒毛膜上皮癌，肾上腺癌，乳腺癌，肺癌的脑转移灶以及原发性脑肿瘤中的胶质母细胞瘤等也易出现自发性出血，其他引起出血的原因还有脑静脉血栓形成，脑梗死后出血，血液病，动脉炎等。

积极合理的治疗可挽救患者生命、减少神经功能残疾程度和降低复发率。

1.内科治疗
患者卧床，保持安静。重症须严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，动脉血氧保护度维持在90%以上。加强护理，保持肢体功能位。意识障碍和消化道出血者宜禁食24~48小时，之后放置胃管。

(1)控制高血压 对高血压性脑出血，应及时应用适当的降压药物以控制过高的血压。但降压不可过速、过低。急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流的脑血管自动调节机制，降压可影响脑血流量，导致低灌注或脑梗死，但持续高血压可使脑水肿恶化。舒张压降至约100mmHg水平是合理的，个体对降压药异常敏感。急性期后可常规用药控制血压。

(2)控制脑水肿，降低颅内压 脑出血后48小时水肿达到高峰，维持3~5日或更长时间后逐渐消退。脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血主要死因。故降低颅内压是脑出血急性期处理的重要环节。常用20%甘露醇、50%甘油盐水和利尿药如速尿等；或用10%血浆白蛋白。应用甘露醇的脱水作用迅速，但要监测肾功能，防止肾功能损害。

(3)止血药和凝血药 一般认为脑内动脉出血难以药物止血，出血部位发生再出血亦不常见，通常无须用抗纤维蛋白溶解药。如需给药可早期(<3小时)给予抗纤溶药物如6-氨基己酸、止血环酸等。立止血也推荐使用。脑出血后凝血功能评估对监测止血治疗是必要的。

(4)保持营养和维持水电解质平衡 每日液体输入量按尿量+500毫升计算，高热、多汗、呕吐或腹泻的患者还需适当增加入液量。注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。

(5)并发症防治 ①感染 老年患者合并意识障碍易并发肺部感染，尿潴留或导尿易合并尿路感染，可根据经验、痰和尿培养、药物敏感试验等选用抗生素治疗；
②应激性溃疡 可引起消化道出血，可用h2受体阻滞剂预防，如甲氰咪呱静脉滴注，雷尼替丁口服，洛赛克；若发生上消化道出血可用去甲肾上腺素加冰盐水口服，云南白药口服，保守治疗无效时可在胃镜直视下止血；
③稀释性低钠血症 10%的脑出血病人可发生，宜缓慢纠正，以免导致脑桥中央髓鞘溶解症；
④下肢深静脉血栓形成 常见患肢进行性水肿和发硬，勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可预防，肢体静脉血流图检查可确诊，可用肝素静脉滴注或低分子肝素皮下注射。

2.外科治疗
可挽救重症患者生命及促进神经功能恢复，手术宜在发病后6~24小时内进行，预后直接与术前意识水平有关，昏迷患者通常手术效果不佳。

(1)手术适应证 ①脑出血患者颅内压增高伴脑干受压体征，如脉缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等；
②小脑半球血肿量≥10毫升或蚓部>6毫升，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；
③重症脑室出血导致梗阻性脑积水；
④脑叶出血，特别是脑动静脉畸形所致和占位效应明显者。

(2)手术禁忌证 脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗。多数脑深部出血病例可破入脑室而自发性减压，且手术会造成正常脑组织破坏。

(3)常用手术方法是 ①小脑减压术 是高血压性小脑出血最重要的外科治疗，可挽救生命和逆转神经功能缺损，病程早期病人处于清醒状态时手术效果好；
②开颅血肿清除术 占位效应引起中线结构移位和初期脑疝时外科治疗可能有效；
③钻孔扩大骨传血肿清除术；
④钻孔微创颅内血肿清除术；
⑤脑室出血脑室引流术。

3.康复治疗
脑出血患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗，对神经功能恢复，提高生活质量有益。如患者出现抑郁情绪，可及时给予药物(如氯西汀)治疗和心理支持。

休息、活动指导
1、急性期应绝对卧床休息(4-6周)不宜长途运送及过多的搬动，翻身时应保护头部，动作轻柔得体，以免加重出血。
2、神志不清，躁动及合并精神症状者，加护栏并适当约束，防止跌伤。
3、抬高床头15-30°,减少脑的血流量，减轻脑水肿。
4、昏迷病人平卧，头侧卧位，取下活动性假牙，以防误吸，确保呼吸道通畅。
5、生命体征平稳后应开始在床上、床边、下床的主动训练，时间从5-10分钟/10次开始，渐至30-45分钟/次，如无不适，可作2-3次/日，不可过度用力憋气。
出院指导
1、避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持心情舒畅。
2、饮食清淡，多吃含水份、含纤维素的食物，多食蔬菜、水果、忌烟、酒及辛辣刺激性强的食物。
3、避免重体力劳动，坚持做保健体操，打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。
4、康复训练过程艰苦而漫长(一般1-3年，长者终生)需要信心、耐心、恒心，在康复医生指导下，循序渐进、持之以恒。[医学教育 网 搜集整理]
5、定期测量血压，复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化，高脂血症、冠心病等。
心理指导
1、急性期病人生命危重，家属十分着急，应主动与家属详细解释病情及预后，消除其紧张焦虑心理，告之合理安排，陪护及探视，保持病室环境安静的重要性，减少一切不良刺激，使其树立信心，积极配合抢救与治疗。
2、恢复期病人常因生活不能自理而出现悲观、忧郁，在进行功能锻炼时，往往有急于求成的心理，应正确引导病人循序渐进，持之以恒，确保情绪稳定。
饮食指导
1、急性期病人给予高蛋白、高维生素、高热量(2300-2800卡/日)饮食。
2、限制钠盐摄入(少于3g/日)因钠潴留会加重脑水肿。
3、食物温度适宜，过热可能烫伤口腔粘膜，过冷易致腹泻，影响吸收。
4、对于尚能进食者，喂饮食物时不宜过急，遇呕吐或反呛时应暂停休息，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。
5、昏迷不能进食者鼻饲流质4-5次/日，200-300ml/次，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等，流质应煮沸消毒消毒冷却后再喂。
6、恢复期病人予以清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。

高血压病人应在医师指导下，控制血压，并避免剧烈变动、饱餐、剧烈活动、用力排便、性交等可能诱发血压升高的因素。如出现剧烈的后侧头痛或项部痛、运动感觉障碍、眩晕或晕厥、鼻出血、视物模糊等可能是脑出血前兆，应及时到医院检查。以上药物的剂量及用法，须遵医嘱。
大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。有的患者会出现一侧或双侧手脚不能活动、无力，或者出现暂时性的不能说话，可能在日后生活中有一定影响，您对自己的疾病要有正确认识，只要及早药物控制，进行各种功能锻炼和语言康复训练(如数数、看图说话等),并持之以恒，这对瘫痪的手脚及语言功能的康复有着积极的作用。
饮食上予高蛋白，高维生素、低脂清淡易消化营养丰富食物，如鱼类、豆制品、五谷、黄豆等，忌辛辣刺激、油腻食物(如浓茶、咖啡、油炸食物),多进蔬菜、水果，保持大便通畅。如有面肌瘫痪者，可进半流质，如奶糊、粥，进食时需向健侧(无面瘫处)输送食物，喂食速度要慢，避免病人呛咳，造成窒息。如病情危重，吞咽困难，医生会予以插胃管，给予鼻饲流质，保证营养供给。