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流产

流产(abortion)为妇科常见疾病,如处理不当或处理不及时,可能遗留生殖器官炎症,或因大出血而危害孕妇健康,甚至威胁生命。是指妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。临床将流产按发生时间分为两种:早期流产和晚期流产。早期流产:指流产发生于妊娠12周以前者。晚期流产:指流产发生在妊娠12周至不足28周者。流产分为自然流产和人工流产,我们主要来熟悉下自然流产。自然流产的发生率占全部妊娠的15%左右,多数为早期流产

妊娠期女性

无传染性

一、流产的主要症状为出血与腹痛
1、阴道流血:在妊娠3个月内流产者,开始时绒毛和蜕膜分离,血窦开放,即开始出血,当胚胎全部剥离排出,子宫强力收缩,血窦关闭,出血停止,故早期流产的全过程均伴有阴道出血,晚期流产时,胎盘已形成,流产与早产及足月产相似,一般流血不多。
2、腹痛:早期流产开始流血后,宫腔内存有血液特别是血块,刺激子宫收缩,呈持续性下腹疼痛,晚期流产则先有阵发性子宫收缩,然后胎盘剥离,故阴道流血前即有腹痛。
腹痛与流血多数是进行性的,与其临床经过及进度有关。
二、流产的临床分型
流产大多有一定的发展过程,虽然有的阶段在临床表现不明显,且不一定按顺序发展,但一般不外后列几种过程,即临床分型:先兆流产,难免流产,不全流产和完全流产,过期流产流产发展的另一种特殊情况,习惯性流产是从其反复流产这一特点命名的,但两者在流产过程中仍包含有以上临床分型。
1、先兆流产(threatened abortion):有流产的表现,但经保胎处理后,可能继续妊娠至足月者,常发生在妊娠早期,仅有少量阴道流血,伴发轻微的间歇性子宫收缩,检查时子宫口未开大,羊膜囊未破裂,子宫大度与停经月份相符,妊娠试验阳性。
2、难免流产或不可避免流产(inevitable abortion):有以上过程,但胚胎继续与子宫壁分离,流血时间长,出血量增多,超过正常月经量,且有血块排出,阵发性下腹部疼痛加剧,为痉挛性或为坠胀感,检查子宫口逐渐开大,妊娠月份较大的,有的羊膜囊已膨出或破裂;有的胚胎组织阻塞于子宫颈管中甚至露见于宫颈外口,流产势必发生,妊娠已不能继续。
3、不全流产(imcomplete abortion):常发生于较晚期妊娠(10周以后),胎盘正在发育或已形成,流产时胎儿及部分胎盘排出,整个胎盘或部分胎盘仍附在子宫壁上,子宫不能很好收缩,以致阴道流血甚多,残留的胎盘日久可形成胎盘息肉,反复出血,且易诱发感染
4、完全流产(complete abortion):通过先兆及难免流产过程,在短时间内胚胎组织完全排出,流血,腹痛停止。
5、稽留流产(missed abortion):亦称过期流产或死胎不下,系指胚胎死亡而仍稽留于宫腔内者,且孕产物一般多在症状产生后1~2个月内排出,因此,皆规定胚胎停止发育后2个月尚未自然排出者,称为稽留流产,孕妇多有早期妊娠先兆流产经过,此后子宫不再长大,反渐缩小,且亦不象一般妊娠那样柔软,妊娠试验从阳性变为阴性,胎盘机化与子宫壁紧密粘连,不易分离,另一方面因性激素不足,子宫收缩力降低,不易排出而稽留宫腔,胚胎死亡后,胎盘溶解,产生溶血活酶进入母体血液循环,引起微血管内凝血,消耗大量凝血因子,稽留宫腔时间愈长,引起凝血功能障碍的可能性愈大,近年来B超广泛应用于临床,停经6~7周时即可探及胎囊,胎芽,如疑及胚胎停止发育,可用B超观察,及时做出诊断及处理,故有人提出现今是否再用稽留流产一词,但临床上也有症状不明显,未引起患者注意,来诊时胚胎死亡稽留宫腔为时较长者。
6、习惯性流产(habitual abortion):连续3次以上自然流产称为习惯性流产,且流产往往发生于同一月份,而流产的过程可经历前述的临床分型。

诊断流产一般并不困难。根据病史及临床表现多能确诊,仅少数需进行辅助检查。确诊流产后,还应确定流产的临床类型,决定处理方法。
1.病史
应询问患者有无停经史和反复流产的病史,有无早孕反应、阴道流血,应询问阴道流血量及其持续时间,有无腹痛,腹痛的部位、性质及程度.还应了解阴道有无水样排液,阴道排液的色、量及有无臭味,有无妊娠产物排出等。
2.查体
观察患者全身状况,有无贫血,并测量体温、血压及脉搏等。在消毒条件下进行妇科检查,注意宫颈口是否扩张,羊膜囊是否膨出,有无妊娠产物堵塞于宫颈口内;子宫大小与停经周数是否相符,有无压痛等。并应检查双侧附件有无肿块、增厚及压痛。检查时操作应轻柔,尤其对疑为先兆流产者。
3.辅助检查
对诊断有困难者,可采用必要的辅助检查。
(1)B型超声显像目前应用较广。对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。对疑为先兆流产者,可根据妊娠囊的形态、有无胎心反射及胎动,确定胚胎或胎儿是否存活,以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产等均可借助B型超声检查加以确定。
(2)妊娠试验用免疫学方法,近年临床多用试纸法,对诊断妊娠有意义。为进一步了解流产的预后,多选用放射免疫法或酶联免疫吸附试验,进行hcg的定量测定。
(3)孕激素测定,血孕酮水平测定辅助判断先兆流产的预后。
(4)染色体检查,对于反复流产者,医生可能建议夫妻双方进行染色体检查,了解有无染色体异常。
4.其他检查
(1)宫腔镜,可直观看到宫腔内的情况,不但能明确诊断宫腔粘连、子宫纵隔等子宫畸形及类型,还可同时进行宫腔粘连分离、子宫纵隔切除等治疗。
(2)腹腔镜,可在直视下了解子宫外部形态,不仅可以诊断盆腔粘连、子宫内膜异位症,同时也可以进行治疗。
(3)宫颈机能检查,确定有无宫颈机能不全,即因宫颈先天发育异常或后天损伤导致的宫颈机能异常而无法维持妊娠,最终导致流产,多见于复发性流产患者。

一、首先应确定是否流产
1、详细询问病史:有无停经史,有无阴道流血,流血量,性质,是否伴有腹痛及其他排出物等。
(1)流产时子宫出血量一般较异位妊娠为多;与其他异常妊娠亦不同,异位妊娠多为点滴阴道流血;葡萄胎之流血常为暗红色,也可反复流血,甚至发生大量阴道流血,如仔细检查,有时在血中可查到水泡样 组织,功能失调性子宫出血则多发生在生育期年龄的两端,其发生在40岁以上者常有停经史,虽阴道大量流血,但多无腹痛,很少杂有其他排出物,凡此种种情 况,结合孕产史及有无避孕措施,不难区别,如有疑问,可行诊断性刮宫,经病理检查,多可确诊;也有利于治疗,不少流产病例,确实误诊为功血,子宫肌瘤患者 无明显停经史而有月经过多及不孕史,检查子宫大,如可触及肌核,则诊断更为明确。
(2)流血距末次月经时间:即从末次月经至开始发生阴道流血的时间,在异位妊娠常较短;而在流产,葡萄胎则较长。
(3)流出血液的颜色:流产开始时为鲜红,时间长方变为暗红色或褐色,异位妊娠常为少量,色淡红或褐色;葡萄胎则常为暗红色。
(4)腹部疼痛:流产,葡萄胎腹痛一般较轻,为阵发性,多在下腹部中央,异位妊娠为一侧性下腹剧烈疼痛,可波及全腹,1~2日后逐渐减轻,功血时多无下腹部疼痛,子宫肌瘤可能有盆腔沉重感或痛轻。
(5)了解停经后有无早孕现象及流产之诱因,如性生活,负重,旅游等。
2、双合诊:注意子宫的位置,大小,形态,硬度,子宫峡部是否特别柔软,犹如子宫体部与子宫颈部失去连续性;两侧附件有无包块或压痛,抵抗;子宫颈口有无糜烂,出血,有无子宫颈息肉;并须鉴别流血是否出自子宫,如为流产,则流血必定来自子宫。
3、辅助检查。
二、确定为何种流产
各种流产所表现之临产经过不同,其处理原则亦不同,故必须确定何种流产。
阴道流血量少,子宫口未开大,子宫大度符合停经月份者,为先兆流产,子宫口开大,羊膜囊突出,或已破裂,阴道流血量甚多,则为难免流产,出血多,排出部分组织,子宫小于停经月份,为不全流产,有先兆流产史,子宫口未开大,开始时流血量多,胚胎组织排出后,阴道流血迅速减少或停止,检查子宫口已闭,子宫收缩良好,为完全流产,子宫体小于停经月份,妊娠试验阴性,则为过期流产。
习惯性流产
首先了解流产原因,强调夫妇同时诊断,不仅查女方,应重视男性因素,有条件的医院均已设立遗传优生咨询门诊,习惯性流产的诊治为其重要内容之一。
1、详细询问既往妊娠史,既往病史,家族遗传史,有可疑遗传病史应绘制家谱图。
2、进行全身系统检查及妇科检查。
3、进行必要的化验及辅助检查,男方:精液常规,血型,染色体等,女方:阴道细胞涂片,宫颈评分,基础体温,血型,染色体,B超检查子宫发育情况有无畸形等。
4、可根据情况进一步检查:
(1)疑子宫畸形除B超外,可行子宫输卵管造影,子宫镜,腹腔镜检查。
(2)疑内分泌异常,检查空腹血糖,可结合基础体温行子宫内膜病理检查及放免查孕酮,lh,fsh,prl,e2,t3,t4,tsh,17-oh,17-cu等检查,必要时可行颅脑ct,了解脑下垂体有无微腺瘤等。
(3)疑特殊感染可查巨细胞病毒,弓形体,衣原体检查。
(4)有不良环境接触史者,行sle,微核,染色体畸变率检查。
(5)疑abo血型不合者,进一步检查抗体效价,如妊娠期进行间段检查,抗体效价是否有改变,接受治疗后效价是否下降。
三、有无流产合并症
流产必须与功能性子宫出血,输卵管妊娠,葡萄胎,子宫肌瘤,绒毛膜上皮癌等进行鉴别,此外还应鉴别各种类型的流产,以便明确诊断,根据不同类型选择不同的治疗。

对因治疗
1、先兆流产 
临床上以保胎为治疗原则,约60%先兆流产经恰当治疗有效。先经B超检查胚胎存活者,绝对卧床休息,待症状消失后适当活动。尽量避免一切能引起子宫收缩的刺激,如阴道检查、性生活等。减少患者不必要的思想紧张与顾虑。让患者从优生观点来认识,多数早期流产系由于各种原因致胚胎不正常,流产是自然淘汰,不应婉惜。
注意足够的营养,对胎儿无损害的镇静药物如鲁米那0.03~0.06g,每日3次。保持大便通畅,如有便秘,可服用缓泻剂,通便灵(芦会、琥珀等)1~2粒,较果导、双醋酚酊在剂量上容易掌握,软化大便效果好。
内分泌治疗如黄体功能不足者,可用黄体酮20mg,每日1~2次,肌注,可帮助蜕膜生长及抑制子宫肌肉活动,应在B超等监护下治疗。
对雌激素的应用,近年来不少学者报道所生女婴易发生阴道腺病,甚至腺癌。
绒毛膜促性腺激素早期应用,促进孕酮合成。维生素E(生育酚)有利于孕卵发育,每日100mg,口服。有的作者认为维生素E对子宫局部有类似黄体酮的作用,并对中枢神经起作用,每次200mg,日服2次。
基础代谢低者,可给予甲状腺片0.03g/d,口服。
可在B超监护下了解胚胎情况,避免不必要的保胎。
2、难免流产
确诊后应尽早应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行清宫术,对妊娠物仔细检查,并送病理检查;如有条件可行绒毛染色体核型分析,对明确流产的原因有帮助。晚期流产时,子宫较大,出血较多,可用缩宫素加于5%葡萄糖注射液中静脉滴注,促进子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后检查是否完全,必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。医生会给予抗生素预防感染。
3、不全流产
确诊后应尽快行刮宫术或钳刮术,清除宫腔内残留组织。阴道大量流血伴休克者,同时输血输液,并给予抗生素控制感染。
4、完全流产
流产症状消失,超声检查证实宫腔内无残留妊娠物,如无感染征象,一般不需处理。
5、稽留流产
由于胎盘组织机化,与子宫紧密相连,处理困难,一般根据孕周采用刮宫或药物使胎儿和胎盘排出,以防发生凝血功能障碍。
6、复发性流产
(1)染色体异常的夫妇,应于妊娠前进行遗传咨询,确定是否可以妊娠。夫妇一方或双方有染色体结构异常,仍有可能分娩健康婴儿,其胎儿有可能遗传异常的染色体,必须在妊娠中期行产前诊断。
(2)黏膜下肌瘤应在宫腔镜下行摘除术,影响妊娠的肌壁间肌瘤可考虑行剔除术。
(3)纵隔子宫、宫腔粘连应在宫腔镜下行纵隔切除、粘连松解术。
(4)宫颈机能不全应在妊娠12~14周行预防性宫颈环扎术,术后定期复查,妊娠达到37周或以后拆除环扎的缝线。若环扎术后有阴道流血、宫缩,经积极治疗无效,应及时拆除缝线,以免造成宫颈撕裂。
(5)抗磷脂抗体阳性患者可在确定妊娠以后使用低分子肝素皮下注射,或加小剂量阿司匹林口服,继发于自身免疫性疾病(如SLE等)的抗磷脂抗体阳性患者,除了抗凝治疗之外,还需要使用免疫抑制剂。
(6)黄体功能不全者,应肌内注射黄体酮,也可考虑口服黄体酮,或使用黄体酮阴道制剂,用药至妊娠12周时可停药。
(7)甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素。
(8)原因不明的复发性流产妇女,尤其是怀疑同种免疫性流产者,可行淋巴细胞主动免疫、或静脉免疫球蛋白治疗,但仍有争议。
7、流产合并感染
治疗原则应积极控制感染,若阴道流血不多,应用广谱抗生素,待控制感染后再行刮宫,清除宫腔残留组织以止血。若阴道流血量多,静脉滴注广谱抗生素和输血的同时,用卵圆钳将宫腔内残留组织夹出,使出血减少。术后继续应用抗生素,待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克者,应积极纠正休克。若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成时,应行手术引流,必要时切除子宫。
药物治疗
1、黄体酮
对于黄体功能不足的患者,可通过肌肉注射或口服黄体酮用以保胎。也可使用阴道用黄体酮,如黄体酮缓释凝胶。
2、甲状腺素
甲状腺功能减退者,可口服小剂量的甲状腺素片,以维持体内正常甲状腺素水平。
3、缩宫素
在先兆流产进一步发展时,无法继续妊娠者,可使用缩宫素,促使子宫收缩,排出妊娠产物。
4、抗生素
出血时间较长者,医生可能会给予对胎儿毒性作用较小的抗生素以预防感染,如青霉素。
手术治疗
1、清宫术
早期流产的患者需要及时行清宫术,术后医生还会将标本送病理科进行检查;如有条件医生可能建议行绒毛染色体核型分析,以明确流产的原因。
2、刮宫术
晚期流产时,医生会检查胎儿及胎盘排出情况,必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。

对症护理
1、加强营养:流产后或多或少地失血,加上早孕阶段的妊娠反应,流产后一般都会使身体变得比较虚弱,有些人还会出现轻度贫血。因此,流产后应多吃些营养丰富的补养品,以及新鲜蔬菜和水果。如瘦肉、鱼、蛋、鸡、乳、海产品、大豆制品等。
2、讲究个人卫生:流产时,子宫颈口开放至完全闭合需要一定时间,故流产后要特别注意讲究个人卫生。要保持阴部清洁,内裤要常洗常换,半个月内不可盆浴。还应提出的是,流产后1个月内,子宫尚未完全恢复,要严禁过性生活,以防感染。
3、休息好,防止劳累过度:流产后须卧床休息两周,不可过早地参加体力劳动,严防过度疲劳和受寒受潮。否则,易发生子宫脱垂的病症。
一般护理
1、流产后不可急于再次怀孕:流产后子宫内膜需要4-5个月的时间才能完全恢复正常,在这期间,应严防再次怀孕,因为子宫内膜未恢复正常就怀孕对胎儿生长和以后生产都有不利影响。
2、保持心情愉快:不少妇女对流产缺乏科学的认识,流产后情绪消沉,有些人还担心以后再次发生流产而忧心忡忡。这个顾虑是不必要的。因为绝大多数的自然流产都是偶然的,并且,自然流产的胎儿70%左右都是异常的病态胚胎,主要是染色体异常所致,它们很难发育成为成熟胎儿。自然流产可以被认为是一种有利于优生的自然淘汰,不必为此忧虑。愉快的情绪,会加速流产后身体的康复,有益于健康。

流产日常预防
1、已怀孕的妇女,要避免接触有害化学物质,如苯,汞,放射线等,怀孕早期应少到公共场所去,避免病毒及细菌感染,如果孕妇患了病,要及时在医生的指导下服药治疗,不可自己随意用药。
2、早孕期(孕12周内)除注意饮食卫生和避免过分劳累外,还要避免过分紧张,保持情绪稳定,以利安胎,妊娠的最初3个月不要同房,如果经检查,胎儿发育异常,医生认为应作刮宫术时,病人不宜拖延,以免造成失血过多(甚至休克,死亡)或形成影响今后生育的内生殖器炎症,须知大多数流产掉的胚胎一般都是有先天缺陷的,属于自然淘汰之列,切不可因小失大,危及孕妇健康。
健康教育
1、急性传染病须待痊愈后一段时间方可怀孕,慢性病病人则应治疗到病情稳定并经专科医生认可后才能怀孕。
2、发生流产后半年以内要避孕,待半年以后再次怀孕,可减少流产的发生。
3、注意休息,避免房事,情绪稳定,生活要规律。
4、有流产史者如再次想怀孕要注意:
(1)孕前做血型鉴定包括rh血型系统。
(2)要做遗传学检查,夫妇双方同时接受染色体的检查。
(3)有子宫内口松弛的可做内口缝扎术。
(4)针对黄体功能不全治疗的,药物使用时间要超过上次流产的妊娠期限。
(5)有甲状腺功能低下者,要保持甲状腺功能正常后再怀孕,孕期也要服用抗甲低的药物。
(6)男方要做生殖系统的检查,有菌精症的要治疗彻底后再使妻子受孕。
(7)避免接触有毒物质和放射性物质。
(8)电脑工作者每周净工作时间要少于20小时,流产后要休息四周。
自然流产是孕妇的不幸,但从某种意义上讲,自然流产正是人类不断优化自身的一种方式,也是对孕育着的新生命进行选择,优胜劣汰是大自然的法则,占流产50%以上的染色体异常胎儿早期流产会减少畸形儿的出生,因此,在保胎前应尽可能地查明原因,不要盲目保胎。

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刘桂玲 河北大学附属医院
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