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前列腺增生

前列腺增生症(bph),旧称前列腺肥大,是老年男子常见疾病之一,为前列腺的 一种良性病变。其发病原因与人体内雄激素与雌激素的平衡失调有关。病变起源于后尿道黏膜下的中叶或侧叶的腺组织、结缔组织及平滑肌组织,形成混合性圆球状结节。以两侧叶和中叶增生为明显,突入膀胱或尿道内,压迫膀胱颈部或尿道,引起下尿路梗阻。病变长期可引起肾积水肾功能损害。还可并发结石感染肿瘤等。

好发于老年男子

无传染性

1.尿频
尿频为最早表现,首先为夜间尿频,随后白天也出现尿频,后期膀胱逼尿肌失代偿后剩余尿增多,膀胱有效容量减少,也使尿频更加严重。
2.排尿困难
进行性排尿困难为该病的显著特点,症状可分为梗阻和刺激两类;梗阻症状为排尿踌躇,间断,终末滴沥,尿线细而无力,排尿不尽等,刺激症状为尿频,夜尿多,尿急,尿痛,症状可因寒冷,饮酒及应用抗胆碱药,精神病药物等加重,长期梗阻可导致乏力,嗜睡,恶心呕吐尿毒症症状。
3.血尿
前列腺黏膜上毛细血管充血及小血管扩张,并受到膀胱充盈,收缩的牵拉而破裂出血,合并膀胱肿瘤时也会出现血尿。

1、双肾、输尿管、膀胱、前列腺、残余尿彩超。彩超检查简便、快捷、无创,是门诊前列腺增生患者的常规检查。通过彩超检查,可明确前列腺的体积、内部有无钙化结石或结节、往膀胱内凸出的程度、有无尿潴留或者残余尿量增多、上尿路有无扩张积水,还能排除尿路结石、膀胱肿瘤等与前列腺增生症状相似的泌尿系统疾病。双肾、输尿管、膀胱、前列腺、残余尿彩超还可作为治疗后评估疗效的常规检查。
2、尿常规。尿常规检查方便、快捷,也常常作为前列腺增生患者的门诊常规检查。通过尿常规检查,可以明确前列腺增生患者有无合并尿路感染、血尿,其中尿蛋白的高低还可大致评估前列腺增生导致肾功能损害的严重程度。
3、前列腺肿瘤标记物。血总前列腺特异性抗原(TPSA)是临床常用的前列腺肿瘤标记物,常被用来筛查前列腺癌,该指标敏感度较高、特异性较低,前列腺增生、前列腺炎、尿路感染、前列腺按摩、经尿道手术、导尿等都可能导致TPSA升高。前列腺增生患者常规检查前列腺肿瘤标记物,以排除前列腺癌的可能。
4、直肠指检。该体格检查可以评估前列腺体积的大小、质地、有无压痛、有无硬结、对尿道的压迫程度、肛门括约肌的张力。
5、肾功能。前列腺增生合并上尿路扩张积水的患者,需检查肾功能以排除梗阻性肾病。
6、前列腺CT或MRI。前列腺CT和MRI可明确前列腺增生的大小、与周围组织器官的关系,前列腺MRI对前列腺癌较为敏感,常被用来检查前列腺增生伴TPSA升高的患者。
7、尿流动力学检查。常用以明确前列腺增生患者的手术指征,排除神经源性膀胱,评估前列腺增生的手术效果。
8、膀胱镜检查。可明确前列腺增生对后尿道的梗阻程度,了解前列腺的大小、膀胱逼尿肌有无代偿性增厚、有无合并膀胱憩室或结石、排除膀胱肿瘤等。
9、静脉尿路造影或磁共振尿路造影。可明确前列腺增生凸入膀胱的程度、上尿路有无扩张积水,排除尿路结石、肿瘤、神经源性膀胱等相关疾病。

诊断
良性前列腺增生症是老年男性的常见病,由多种病因引起,激素、生长因子、基质与上皮间的相互作用。诊断主要根据症状及ipss评分、直肠指检、B超和尿动力学检查。压力-流率测定是诊断膀胱出口梗阻的金标准。
国际前列腺症状评分(ipss)
询问患者有关排尿的7个问题,根据症状严重程度对每个问题进行评分(0~5分),总分为0~35分(无症状至非常严重的症状),其中0~7分为轻度症状;8~19分为中度症状;20~35分为重度症状,尽管ipss分析力图使症状改变程度得以量化,但仍会受到主观因素的影响。
体格检查
急性尿潴留时,下腹部膨隆,耻骨上区触及充盈的膀胱,直肠指检,前列腺增大,表面光滑,富于弹性,中央沟变浅或消失,可按照腺体增大的程度把前列腺增生分成3度,
Ⅰ度肿大:前列腺较正常增大1.5~2倍,中央沟变浅,突入直肠的距离为1~2cm;
Ⅱ度肿大:腺体呈中度肿大,大于正常2~3倍,中央沟消失或略突出,突入直肠2~3cm;
Ⅲ度肿大:腺体肿大严重,突入直肠超过3cm,中央沟明显突出,检查时手指不能触及上缘。
鉴别诊断
本病应与膀胱颈挛缩(marion氏病),前列腺癌,神经病原性膀胱,膀胱肿瘤,前列腺结核,前列腺结石,前列腺囊肿,输尿管间嵴肥大,结石,异物等相鉴别。
1.膀胱颈挛缩:膀胱颈挛缩继发于炎症病变,膀胱颈口平滑肌为结缔组织所代替,亦可能是发育过程中膀胱颈部肌肉排列异常,以致膀胱逼尿肌收缩时颈部不能开放,膀胱镜检查时,膀胱颈后唇抬高,后尿道与膀胱三角区收缩变短。
2.前列腺癌:前列腺有结节,psa>4ng/ml,经直肠超声可见前列腺内低回声区,ct可见前列腺形状不规则,膀胱精囊角消失,精囊形状发生变化,活检可证实。
3.神经病源性膀胱:各年龄段均可发生,有明显的神经系统损害的病史和体征,往往同时存在有下肢感觉和运动障碍,有时伴有肛门括约肌松弛和反射消失,直肠指检前列腺不大,尿动力学检查可进行鉴别。
4.膀胱癌: 膀胱颈附近的膀胱癌可表现为膀胱出口梗阻,常有血尿,膀胱镜检查可以鉴别。
5.尿道狭窄 :多有尿道损伤,感染等病史。
上述诸病,通过查体,化验,肛指检查,膀胱镜检查,绝大多数情况均可作出鉴别,只有前列腺癌在非典型病例,依据前述检查方法,难以得出结论,可用以下方法,辅助鉴别诊断:
1.血清酸性磷酸酶测定:前列腺组织含酸性磷酸酶特高,有癌变时,含量增加,利用此原理进行此项检查,血清酸性磷酸酶正常值按king-armsstrong为1~5单位,按bodansky为0.5~2单位,自1950年新的检查方法确定其值0.7k-a单位,前列腺癌患者,半数以上高于正常值,注意于应用睾丸激素或作前列腺按摩后可出现假阳性。
2. 血清碱性磷酸酶测定:当有骨转移时,血清硷性磷酸酶为升高,正常值bodahsky2~4.5单位,king-armstrong8~14单位,但须注意假阳性。
3.前列腺活检:经会阴或直肠均可进行前列腺穿刺活检。
4.精囊射精管造影:前列腺肥大仅可见有对称性的扩大,边缘整齐;前列腺癌则见有狭窄,不规则,边缘不齐,或缺损。

前列腺增生的治疗及注意事项

目前,前列腺增生的治疗方式有等待观察、药物治疗、手术治疗和微创治疗等。每种治疗方案均有优势和风险。这就需要针对患者的具体情况,选择合理的治疗方案,使患者获益的同时,尽量避免并发症和风险的发生。
【等待观察】

如果前列腺增生对患者的生活质量影响较小且无明显苦恼,患者可以选择等待观察。等待观察并不是被动观察病情,而是需要对患者bph进展的风险进行评估,警惕并发症的发生,并对患者进行健康教育,通过调整生活方式来改善症状。调整生活方式包括饮水量要适当,避免过多饮用含咖啡因和酒精类饮料;需要了解患者是否同时服用利尿剂等可能影响排尿症状的药物,并适当调整。当患者出现病情进展时,需要积极进行干预。
【药物治疗】

目前,luts/bph标准的药物治疗包括:α1受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂以及二者联合治疗。α1受体阻滞剂能减少前列腺和尿道平滑肌的张力,从而缓解膀胱出口梗阻,是目前治疗前列腺增生的一线用药。α1受体阻滞剂能够改善症状和提高尿流率,但不影响前列腺体积,也不能显著控制疾病进展。使用α1受体阻滞剂2-3天后,70%的患者能感受到症状改善。α1受体阻滞剂的不良反应主要包括:体位性低血压、眩晕、虚弱、嗜睡、头痛及射精障碍等。但不良反应的发生率整体较低,绝大多数患者均能很好耐受。

5α还原酶抑制剂通过抑制5α还原酶的活性,减少前列腺内双氢睾酮的含量,以达到减少前列腺体积的目的。然而,服用5α还原酶抑制剂后,前列腺体积的缩小是缓慢的,症状的缓解至少需要3-6个月。大规模的临床研究证实,5α还原酶抑制剂能够控制前列腺增生的临床进展,减少急性尿潴留的发生。5α还原酶抑制剂常见的副作用包括:勃起功能障碍、性欲减退、射精障碍和乳腺疼痛。目前市场上使用的5α还原酶抑制剂包括非那雄胺和度他雄胺,非那雄胺只抑制ii型5α还原酶,而度他雄胺能抑制i型和ii型5α还原酶。在一项为期12个月的研究中,没有发现非那雄胺和度他雄胺的疗效存在显著差异。使用5α还原酶抑制剂前需要告知患者:需要治疗6个月后,症状才能获得显著改善;治疗12个月后,前列腺特异抗原水平会下降50%。

α1受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂的联合治疗:α1受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂的联合治疗能有效缓解症状,并能更有效地控制bph疾病的进展,降低急性尿潴留以及相关的手术风险,主要用于前列腺增生进展风险较高的患者。另一方面,联合治疗也带来较高的花费,以及更多的副作用。
【手术治疗】

药物治疗的进步使得需要手术干预的患者数量显著减少。但仍有一部分患者需要外科手术治疗。目前临床上,药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者,当前列腺增生导致反复尿潴留、反复血尿、反复泌尿系感染、膀胱结石及继发性双肾积水等并发症时,建议采用外科治疗。

外科手术治疗的方式包括开放手术、腔内手术以及激光手术治疗。其中经尿道前列腺电切术(turp)仍是目前bph手术治疗的“金标准”。turp术后,绝大多数患者的luts症状能获得显著改善。激光手术治疗具有出血少,并发症较少等优点,适于不能耐受turp手术或前列腺体积较小的患者,均能取得较好的疗效。随着技术的进步,激光手术治疗可能逐渐取代大多数的turp手术。微创治疗对于手术风险较高不能耐受turp且药物治疗疗效欠佳的患者,微创治疗是可以考虑的治疗方法。目前,临床上常用的微创治疗方法包括经尿道针刺消融、经尿道微波热疗、高能聚焦超声、经尿道前列腺乙醇消融间质激光凝固术以及前列腺支架等。但这些治疗方法尚缺乏设计良好的研究证实其疗效。

前列腺增生术后对症护理
1、前列腺增生术后饮食:肠蠕动恢复后可进高蛋白、富有营养的易消化饮食,保持大便通畅,避免因排便用力使前列腺窝出血,多饮水,每日2500-3000ml。
2、膀胱冲洗液的速度适宜,过快会引起膀胱生理性收缩频繁,引起痉挛性疼痛,过慢不能及时将渗血冲洗出来,易形成血块堵塞引流管。
3、疼痛时可作深呼吸运动,必要时可通过应用止痛剂缓解疼痛,咳嗽时用手保护切口,可减轻疼痛。
4、体位:除了对前列腺增生术后饮食的关注,还应该了解患者的平卧位,术后3天改为半卧位,行持续膀胱冲洗,勿使导管扭曲、受压及脱落。
5、咳嗽、咯痰、深呼吸,可防止坠积性肺炎。
6、卧床期间应进行肢体活动,防止静脉血栓形成。前列腺增生是老年男性的一大常见病症,对于前列腺增生症来说,膏粱厚味、辛辣甘甜,常易引起湿热内生、阻抑气血运行。因此,患前列腺增生症的老人应注意饮食清淡,多食青菜水果,戒烟少酒,填食辛辣,并保持大便通畅。
前列腺增生日常护理
1、禁食烟酒。我们以前常常听说,过多的吸烟对于我们的肺十分不利,其实,长期的酗酒吸烟,容易造成对身体产生刺激,致使前列腺器官充血,加重病情的发生也不利于疾病的治疗。所以我们要远离烟酒,特别是白酒,多为自己和家人的健康着想。
2、忌刺激性食物。平时应该避免吃那些生冷、油腻、辛辣等刺激性较重的食物,比如大家喜欢的咖啡、辣椒、冰激凌、冰镇饮料等,这些会加重体内湿热内生,导致疾病的高发。尽量吃一些热的食物,不要图一时舒服。
3、多食新鲜的水果蔬菜和高蛋白食物。男性朋友一定要多吃新鲜的水果蔬菜,补充人体必需的维生素,还要多吃粗粮及大豆制品,适量食用牛肉和鸡蛋,多吃一些种子类的食物,如:南瓜子、葵花子等,每日食用,数量不拘。
4、多喝水。这一点很重要的,有些患者因为尿频、尿痛的症状会拒绝喝水,其实这是完全错误的想法,只有多喝水才能稀释尿液,减少刺激,并且达到对膀胱的冲刷作用,减少病菌的滋生和繁殖。患者还可以以蜂蜜水饮用,或者是绿豆煮烂成粥,对于排尿涩痛者尤为适用。

1、防止受寒秋末至初春,天气变化无常,寒冷往往会使病情加重,因此,患者一定注意防寒,预防感冒和上呼吸道感染等。
2、绝对忌酒,饮酒可使前列腺及膀胱颈充血水肿而诱发尿潴留。
3、少食辛辣辛辣刺激性食品,既可导致性器官充血,又会使痔疮,便秘症状加重,压迫前列腺,加重排尿困难。
4、不可憋尿憋尿会造成膀胱过度充盈,使膀胱逼尿肌张力减弱,排尿发生困难,容易诱发急性尿潴留,因此,一定要做到有尿就排。
5、不可过劳过度劳累会耗伤中气,中气不足会造成排尿无力,容易引起尿潴留。
6、避免久坐经常久坐会加重痔疮等病,又易使会阴部充血,引起排尿困难,经常参加文体活动及气功锻炼等,有助于减轻症状。
7、适量饮水饮水过少不但会引起脱水,也不利排尿对尿路的冲洗作用,还容易导致尿液浓缩而形成不溶石,故除夜间适当减少饮水,以免睡后膀胱过度充盈,白天应多饮水。
8、慎用药物有些药物可加重排尿困难,剂量大时可引起急性尿潴留,其中主要有阿托品,颠茄片及麻黄素片,异丙基肾上腺素等,近年来又发现钙阻滞剂和异博定,能促进泌乳素分泌,并可减弱逼尿肌的收缩力,加重排尿困难,故宜慎用或最好不用某些药物。
9、及时治疗应及时,彻底治疗前列腺炎,膀胱炎与尿道结石症等。
10、按摩小腹按摩小腹,点压脐下气海关元等穴,有利于膀胱功能恢复,小便后稍加压力按摩,可促进膀胱排空,减少残余液,值得提醒的是,本症发展缓慢,病程长,若能从中年开始预防效果更好,除采取上述措施外,还应防止性生活过度,尤其要警惕性交中断和手淫的行为,据临床观察,多数患者只要能坚持自我保健措施落实和注意及时治疗,效果均很好,反之,坚持差的效果不理想。

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