无特殊人群

无传染性

1.颅盖骨折 颅盖骨折有多种形式，除开放性及某些凹陷形颅盖骨折，在临床上可能显示骨折的直接征象外，闭合性骨折往往只显示骨折的间接征象，其确诊常有赖于X线检查。
(1)闭合性颅盖骨折的临床表现：骨折处头皮肿胀，自觉疼痛，并有压痛，线形骨折的表面，常出现头皮挫伤和头皮血肿，颞肌范围的明显肿胀，张力增高和压痛，常是颞骨线形骨折合并颞肌下淤血的征象，外伤性颅缝裂开在小儿比较常见，早期可出现沿颅缝走行的条状头皮血肿，骨膜下血肿或迅速形成巨大的帽状腱膜下血肿常暗示深面有颅盖骨折，凹陷骨折多发生于额部及顶部，受伤部位多伴有头皮挫伤和血肿，触诊时常可摸及骨质下陷，可出现骨片浮动感或骨擦音，但切忌反复，粗暴操作，不应期望获得此项体征作为诊断的依据，而增加硬脑组织损伤甚至出血的危险，在单纯头皮血肿触诊时，常有中央凹入感，易误诊为凹陷骨折，此时需拍颅骨切线位片加以鉴别，有人认为颅骨凹陷深度小于1cm时多无硬脑膜裂伤，而凹入的碎骨片深度超过2cm时，应高度怀疑有硬脑膜裂伤之存在。
凹陷骨折在皮质功能区可出现相应的刺激或损害症状，凹陷骨折在静脉窦上可引起致命性大出血，或压迫静脉窦引起颅内压增高，广泛的凹陷骨折由于减少了颅腔的容积亦可引起颅内压增高。
(2)开放性颅盖骨折：多发生于锐器直接损伤，少数为火器伤，受伤局部之头皮呈全层裂开，其下可有各种类型的颅骨骨折，伤口内可有各种异物如头发，碎骨片，泥土及布屑等，此种骨折硬脑膜如完整称为“开放性颅骨骨折”,当硬脑膜也有破裂时则称为“开放性颅脑损伤”,累及大静脉窦的粉碎骨折，可引起致命性大出血。
2.颅底骨折 颅底骨折以线形骨折为主，因骨折线常通向鼻旁窦或岩骨乳突气房，由此分别与鼻腔或外耳道连通，亦称为内开放性骨折，其临床表现虽然都是骨折的间接征象，却是临床确诊的重要依据。
颅底骨折依其发生部位不同，分为颅前窝骨折，颅中窝骨折和颅后窝骨折，临床表现各有特征，兹分述如下。
(1)颅前窝骨折的临床征象：前额部皮肤有挫伤和肿胀，伤后常有不同程度的口鼻出血，有时因血液吞入胃中，而呕吐出黑红色或咖啡色液体，如颅前窝底部骨折撕裂颅底部脑膜及鼻腔黏膜时，即出现脑脊液鼻漏，脑脊液常与血液相混，而呈淡红色，滴在吸水纸上有浸渍圈，因含糖可用尿糖试纸测试，脑脊液漏可因呛咳，挣扎等因素而加剧，偶尔气体由鼻旁窦经骨折线进入颅腔内，气体分布于蛛网膜下腔，脑内或脑室内，称为“外伤性颅内积气”,脑脊液鼻漏一般于伤后数天常能自停。
伤后逐渐出现眼睑的迟发性皮下瘀斑，俗称“熊猫眼”征，出血因受眶筋膜限制，而较少扩展至眶缘以外，且常为双侧性，应与眼眶部直接软组织挫伤鉴别，眶顶骨折后，眶内出血，还可使眼球突出，如出血在球结膜之下由后向前延伸，血斑常呈扇形分布，其基底位于内外眦，后界不明，而尖端指向角膜及瞳孔，亦常为双侧性，检查时，瘀血斑不随之移动，这一特征可与直接眼部挫伤所致球结合膜触动球结合膜内片状出血相区别。
骨折线累及筛板，撕裂嗅神经导致嗅觉丧失，当骨折线经过视神经孔时，可因损伤或压迫视神经而导致视力减退或丧失。
颅前窝骨折也常伴有额极及额叶底面的脑挫裂伤以及各种类型的颅内血肿。
(2)颅中窝骨折的临床征象：临床上常见到颞部软组织肿胀，骨折线多限于一侧颅中窝底，亦有时经蝶骨体达到对侧颅中窝底，当骨折线累及颞骨岩部时，往往损伤面神经和听神经，出现周围性面瘫，听力丧失，眩晕或平衡障碍等，如骨折线经过中耳和伴有鼓膜破裂时，多产生耳出血和脑脊液耳漏，偶尔骨折线宽大，外耳道可见有液化脑组织溢出，临床上应仔细检查，以除外外耳道壁裂伤出血或因面颌部出血流入外耳道所造成的假象，如岩部骨折鼓膜尚保持完整时，耳部检查可发现鼓膜呈蓝紫色，血液或脑脊液可经耳咽管流向鼻腔或口腔，需注意与筛窦或蝶窦骨折伴发的脑脊液漏相鉴别。
骨折线经过蝶骨，可损伤颈内动脉产生颈内动脉-海绵窦瘘，表现为头部或眶部连续性杂音，搏动性眼球突出，眼球运动受限和视力进行性减退等，颈内动脉损伤亦可形成海绵窦段颈内动脉瘤，动脉瘤破裂后又形成颈内动脉-海绵窦瘘，有时颈内动脉损伤或外伤性颈内动脉瘤突然破裂，大量出血经骨折缝隙和蝶窦涌向鼻腔，发生致死性鼻腔大出血，如不能果断，迅速地控制和结扎颈总动脉，病人将死于出血性休克。
当眶上裂骨折时，可损伤眼，滑车和展神经，以及三叉神经第1支，出现眼球运动障碍和前额部感觉障碍，即为眶上裂综合征。
(3)颅后窝骨折的临床征象：常有枕部直接承受暴力的外伤史，除着力点的头皮伤外，数小时后可在枕下或乳突部出现皮下淤血，骨折线经过枕骨鳞部和基底部，亦可经过颞骨岩部向前达颅中窝，骨折线累及斜坡时，可于咽后壁见到黏膜下淤血，如骨折经过颈内静脉孔或舌下神经孔，可分别出现下咽困难，声音嘶哑或舌肌瘫痪，骨折累及枕骨大孔，可出现延髓损伤的症状，严重时，伤后立即出现深昏迷，四肢弛缓，呼吸困难，甚至死亡。

1.X线平片
颅骨X线检查可以确定有无骨折和其类型，亦可根据骨折线的走行判断颅内结构的损伤情况，以及合并颅内血肿的可能性，便于进一步检查和治疗。
颅盖骨折经颅骨X线检查确诊率为95%~100%,颅底骨折经X线检查确诊率仅为50%左右。诊断时必须结合临床表现。
2.颅脑CT扫描CT扫描采用观察软组织和骨质的两种窗位，将有利于颅骨平片所不能发现的骨折，尤其是颅底骨折。CT扫描可显示骨折缝隙的大小、走行方向，同时可显示与骨折有关的血肿，受累肿胀的肌肉。粉碎性骨折进入脑内的骨片也可通过CT扫描三维定位而利于手术治疗。CT扫描还是目前惟一能显示出脑脊液漏出部位的方法。扫描时应注意不同部位采用不同方法。额窦最好应用轴位，筛窦、蝶窦及中耳鼓室盖部的骨折观察一般采用冠状扫描。应注意的是如果有损伤脊髓的情况存在，不易采用冠状扫描。

诊断
颅盖骨折经颅骨X线检查确诊率为95%~100%,阅片时应注意骨折线的部位和分支不规则，边缘比较锐利，借此可与颅骨的血管沟纹鉴别。当骨折线经过脑膜中动脉主干及其分支、横窦沟或矢状中线时，应警惕合并硬膜外血肿。线形骨折也要与颅缝区别，颅缝有特定部位，呈锯齿状，内板缝的投影亦不如骨折线清晰锐利。颅缝分离较骨折少见，常见于儿童及青少年，多发生于人字缝、矢状窦和冠状缝，表现为颅缝明显增宽，或有颅缝错位或重叠，两侧颅缝宽度相差1mm以上或宽度超过1.5mm即可诊断颅缝分离。颅盖部凹陷骨折可为全层或仅为内板向颅内凹陷，呈环形或星形，借切线位片了解其深度，结合临床症状分析伴发的脑损伤。
颅底骨折经X线检查确诊率仅为50%左右。诊断时必须结合临床表现。即使颅骨平片未发现骨折线，如临床表现符合，亦应确定为颅底骨折。当骨折线经过额窦、筛窦、蝶窦和岩骨时，应注意是否伴发脑脊液漏，并警惕这类内开放性颅骨骨折有并发颅内感染的可能。另外阅片时还要注意颅底骨折的间接征象，如颅底骨折脑脊液漏可出现鼻旁窦和(或)乳突积液表现，窦腔混浊，密度增高。鼻旁窦或乳突损伤，可于颅骨周围或颅内出现气体。颅内积气如果不是穿入骨折，则属内开放骨折。
鉴别诊断
注意是否合并颅内血肿，可通过CT扫描明确诊断。

1.颅盖部线形骨折 闭合性颅盖部单纯线形骨折，如无颅内血肿等情况，不需手术治疗。但应观察注意颅内迟发性血肿的发生。开放性线形骨折，如骨折线宽且有异物者可钻孔后清除污物咬除污染的颅骨以防术后感染，如有颅内血肿按血肿处理。

2.凹陷骨折 凹陷骨折的手术指征：
①骨折片下陷压迫脑中央区附近或其他重要功能区，或有相应的神经功能障碍者。
②骨折片下陷超过1cm(小儿0.5cm)或因大块骨片下陷超引起颅内压增高者；
③骨折片尖锐刺入脑内或有颅内血肿者；
④开放性凹陷粉碎骨折，不论是否伴有硬脑膜与脑的损伤均应早期手术。位于静脉窦区凹陷骨折应视为手术禁忌证，以防复位手术引起大量出血。

(1)闭合性凹陷性骨折：可根据骨折的部位、大小、颅内有无血肿选用不同的方法，对范围较少的凹陷骨折且远离静脉窦，选用直切口或弧形切口，显露骨折区域，在骨折凹陷裂纹旁钻一孔，用骨撬将陷入的骨片掀起，对凹陷范围较大骨折片尚未游离整复困难者或伴颅内血肿，可采用取骨瓣法，用加压或锤击法整复。
对于小儿的颅骨骨折，为避免影响脑的发育，应积极采用手术复位。对新生儿的颅骨骨折应尽可能采用非手术复位方法，最简单适用的方法是应用胎头吸引复位。只有当胎头吸引器复位失败或有颅内血肿或头皮下有脑脊液潴留时，采用手术复位。

(2)开放性凹陷骨折：必须彻底清创，用生理盐水反复冲洗伤口，清除血块与异物，切除无生活能力的头皮、骨片、脑膜与脑组织等，必要时可延长切口，用牵开器拉开以显露骨折处，在摘除碎骨片时，手法应轻柔，对难以取出的骨片，切不可暴力扭转拉出，与骨膜相连的骨片应尽量保留。骨折片陷入超过2cm者，多有硬脑膜破裂。此时可根据颅内有无血肿及脑组织挫裂伤的程度决定是否扩大骨窗，清除血肿及破碎的脑组织，最后缝合修补硬脑膜。硬脑膜未破裂者，除有硬膜下出血外，一般不可轻易切开，以免导致颅内感染。

3.颅底骨折 原则上采用非手术对症治疗，颅骨骨折本身无特殊处理，为防治感染，需应用抗生素。伴有脑脊液耳鼻漏者，应保持局部清洁，头高位卧床休息，禁止堵塞鼻孔、外耳道，禁行腰穿及用力擤鼻，并应用大剂量抗生素预防感染，1月以上不愈者，开颅修补硬脑膜裂孔。伴有脑神经损伤者，可注射维生素B1、b6及b12和激素、血管扩张药，也可行理疗针灸。视神经受骨片或血肿压迫者，应及时行视神经减压术，但对外伤后即刻失明的病人多无效果。对伤后出现致命性大量鼻出血病人，需立即气管插管，排除气道内积血，使呼吸通畅，随即填塞鼻腔，压迫伤侧颈总动脉并迅速输液、输血必要时手术以抢救病人生命，颅后窝骨折伴延髓有受压损伤病人，应尽早气管切开，呼吸机辅助呼吸，颅骨牵引，必要时进行枕肌下减压术。

(1)颅底骨折入院病人，按医嘱密切观察生命体征的改变，早期发现脑疝，及时进行手术治疗。
(2)颅底骨折合并脑脊液漏者，要绝对卧床休息。
(3)有脑脊液漏者，枕下应垫无菌小巾，一切操作应按无菌伤口处理，防止感染。
(4)病人的卧位，向患侧卧，便于引流。
(5)鼻漏者禁用手掏、堵塞，不能用力咳嗽、打喷嚏，防污染有脑脊液逆流入颅内，造成颅内感染积气。
(6)颅底骨折病人禁止做腰穿，已有颅内感染者例外。
(7)保持耳、鼻的局部清洁，每日用双氧水、盐水棉球清洁局部。
(8)颅底骨折累及颞骨岩部而损伤了听神经，病人听力丧失，护理人员要关心、体贴病人，加强生活护理。

生活节制，注意休息、劳逸结合，生活有序。