无特发人群

无传染性

1、病史
膀胱损伤患者常有明确的外伤史，如骨盆部或下腹部的暴力或刺伤史，伤后出现腹痛，有尿意但不能排尿或仅能排出少量血尿，严重时患者可出现休克，自发性膀胱破裂虽无明确外伤史，但有膀胱原发疾病史或下尿路梗阻史，且多在用力排尿，排便等使腹压急剧升高的情况下发生，医源性膀胱损伤亦会有相应病史。
2、体格检查
(一)导尿时发现膀胱空虚仅有极少血性尿液时，应想到膀胱破裂并有尿外渗可能，可注入一定量的消毒生理盐水，片刻后重新抽出，如抽出液供量少于注入量，应怀疑有膀胱破裂和尿外渗。
(二)导尿后由导尿管注入造影剂行膀胱造影，以了解有否膀胱破裂，尿外渗及其渗出部位，有时甚至可发现导尿管已通过膀胱裂口进入腹腔，从而明确诊断。
(三)排泄性尿路造影 如病情允许，可作排泄性尿路造影借以显示尿路结构和功能。
(四)腹腔穿刺 如有腹水症可行腹腔穿刺，如抽得多量血性液体，可测定其尿素氮及肌酐含量，如高于血肌酐和尿素氮，则可能是外渗之尿液。
膀胱挫伤患者常无明显体征，膀胱破裂者在体检时则会发现相应体征，触诊下腹部压痛，肌紧张，叩诊呈移动性浊音，直肠指诊触到直肠前壁饱满感，则提示腹膜外型膀胱破裂，全腹压痛及反跳痛提示腹膜内型膀胱破裂，发现尿液自伤口处流出，则提示开放性膀胱损伤。
膀胱损伤的程度不同其临床表现不尽相同
1、膀胱挫伤的临床表现 膀胱挫伤的损伤较轻，由于膀胱壁的连续性未受到破坏，可无明显症状，或仅有下腹部的隐痛不适及轻微血尿，有时由于膀胱黏膜受到刺激而出现尿频症状，一般短期内可自愈。
2、膀胱破裂的临床表现
(1)休克：膀胱破裂合并其他脏器损伤或骨盆骨折出血严重者，易发生失血性休克；发生腹膜内型膀胱破裂时，外渗尿液刺激腹膜引起腹膜炎，产生剧烈腹痛，感染性尿液刺激作用更强烈，亦可导致休克，有人统计了57例膀胱破裂病例，结果发现有34例(60%)出现休克症状。
(2)腹痛：腹膜内型膀胱破裂时，尿液渗入腹腔，疼痛由下腹部开始随着尿液扩散至全腹，并出现腹肌紧张，压痛，反跳痛等腹膜炎体征，腹膜外型膀胱破裂时外渗尿液与血液一起积于盆腔内膀胱周围，患者下腹部膨胀，疼痛位于骨盆部及下腹部，并出现压痛及肌紧张，有时疼痛可放射至直肠，会阴及下肢，伴有骨盆骨折时疼痛更加剧烈。
(3)排尿困难，血尿：膀胱破裂患者出血常和尿液一起自破裂口外溢，外渗尿液刺激膀胱可出现尿意频繁，但一般不能自尿道口排出尿液或仅能排出少量血尿，很少出现大量血尿。
(4)尿瘘：开放性膀胱损伤患者可见尿液从伤口流出，若同时见伤口处有气体逸出或粪便排出，或者直肠或阴道内有尿液流出，则说明同时合并有膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。
其它如骨盆平片可以了解有否骨盆骨折，有否异物；腹部平片可了解有否膈下游离气体，血液中尿素氮肌酐升高可能是腹腔内尿液重吸收的后果，并不一定反映肾功能情况，如诊断有疑问，而临床病象表示可能有膀胱破裂，应尽早进行探查手术，尤其是膜内型患者，须行紧急手术治疗。

诊断依据以下几方面作出膀胱损伤的诊断。
1.病史膀胱损伤患者常有明确的外伤史，如骨盆部或下腹部的暴力或刺伤史，伤后出现腹痛，有尿意，但不能排尿或仅能排出少量血尿。严重时患者可出现休克。自发性膀胱破裂虽无明确外伤史，但有膀胱原发疾病史或下尿路梗阻史，且多在用力排尿、排便等使腹压急剧升高的情况下发生。医源性膀胱损伤亦会有相应病史。
2.体格检查膀胱挫伤患者常无明显体征。膀胱破裂者在体检时则会发现相应体征。触诊下腹部压痛、肌紧张，叩诊呈移动性浊音，直肠指诊触到直肠前壁饱满感，则提示腹膜外型膀胱破裂。全腹压痛及反跳痛提示腹膜内型膀胱破裂。发现尿液自伤口处流出则提示开放性膀胱损伤。对意识不清的病人，应立即导尿留取尿液标本，检查有否血尿。一般说来，膀胱破裂出现血尿的机会较泌尿生殖系其他器官损伤要多。
3.膀胱导尿及测漏试验膀胱破裂时导尿一般仅能流出少量血尿。经导尿管注入300md灭菌生理盐水，5分钟后回抽，若入量与出量相差悬殊，一般说明有液体的外漏或回流，提示膀胱破裂。此法会造成一定的假阳性或假阴性，可作为膀胱损伤的辅助诊断方法。
4.膀胱造影是诊断膀胱破裂确实可靠的方法，应用得当，诊断正确性达85%~100%,否则仅有79%.具体按以下步骤进行：逆行尿道造影排除尿道损伤后，立即经尿道插入foley导管，与盛造影剂的注射器相接并抬高，依其自身重力，让药液缓缓进入膀胱内口最好选用20%~25%的复方泛影葡胺注射液，这样可使膀胱壁破口边缘与外渗造影剂对比更清楚。先注入250ml造影剂，若无外溢，再补充150ml.总共400ml,切勿超过此量，尤其在意识不清者，以免引起医源性膀胱破裂。条件允许时，可在透视下边注射边观察，不仅可动态观察液体外渗情况，还可避免遗漏膀胱较小的裂口。照片包括注药前、后正位片各一张，必要时还可摄左、右斜位片。然后排出造影剂，并以生理盐水清洗膀胱，摄正位片一张，称引流后或冲洗后照片。后者对诊断膀胱前、后壁小裂口至关重要。怀疑同时有上尿路损伤时，可行ivu,但这种方法对膀胱破裂诊断阳性率仅为l5%~16%.5.X线检查首先摄腹部平片，观察有否骨盆骨折，骨折部位及范围。病人已插入导尿管者，导管尖端若超过膀胱范围而达腹腔时，有可能是腹膜内膀胱破裂。作者曾遇两例这样的病例：一例系自发性膀胱破裂，在他院已插导尿管，每日引出尿液2l左右，腹部平片见导管尖端高达骶骨岬处，后经手术证实，导管从膀胱裂口进入腹腔；另一例是车祸致骨盆骨折，平片除双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离外，导管上端于髂窝，膀胱造影，造影剂聚集于盲肠周围，手术亦证实导管经裂口至腹腔。
6.CT扫描能够辨认腹膜内或腹膜外液体，但不能区别是水还是尿，不过密度低于血者，说明可能是尿外渗。最近，dmo-chowski以及morey等认为，膀胱内注入300ml造影剂后CT扫描，有充分理由作为膀胱破裂而又有其他合并伤需行CT检查者的选择方法。
7.其他血液中尿素氮、肌酐升高可能是腹腔内尿液重吸收的后果，并不一定反映。肾功能情况，如诊断有疑问，而临床征象表示可能有膀胱破裂，应尽早进行手术探查。尤其是膜内型患者，须行紧急手术治疗。鉴别诊断医源性膀胱损伤由于有明确的膀胱误伤史而易于确诊。膀胱损伤的鉴别主要在于外伤性膀胱损伤和自发性膀胱破裂。
1.外伤性膀胱损伤的鉴别伤后患者出现腹膜刺激症状甚至休克，叩诊腹部出现移动性浊音，需与其他脏器的损伤鉴别，如肝、脾破裂，但此时腹腔穿刺可抽出血性液体，且无排尿困难症状。有时膀胱损伤同时合并有其他脏器损伤，此时需手术探查方能确诊。出现排尿困难需与尿道损伤鉴别，但尿道损伤时膀胱充盈，而膀胱破裂时一般是空虚的。在鉴别有困难时，膀胱造影有助于明确诊断。
2.自发性膀胱损伤的鉴别自发性膀胱破裂无外伤史，且具有发病急、病情复杂的特点，故易误诊为胃或十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎穿孔、急性胆囊穿孔等其他急腹症。但自发性膀胱破裂患者多有膀胱原发疾病或下尿路严重梗阻病史，且在腹内压急剧增高时发生，而其他急腹症则有其相应消化系原发病的临床表现。

1、尿道损伤尿道损伤常发生在骨盆骨折或骑跨伤，病人可有休克，排尿困难，尿道出血，导尿不成功时两者鉴别有时困难，骨盆骨折常致前列腺部或膜部尿道损伤，骑跨伤常致球部尿道损伤，尿道口溢血，阴道或直肠双合诊检查，可触及前列腺向上移位，可与单纯膀胱损伤相鉴别，但尿道损伤同时合并膀胱损伤，有时需手术探查方能确诊。
2、急性腹膜炎有腹痛，腹肌紧张，压痛，反跳痛，两者有相同之处，但急性腹膜炎无外伤史，多为继发，常由胃，十二指肠溃疡穿孔，急性阑尾炎，急性胆囊炎穿孔所引起，一般先有原发病的临床表现，以后再发展成腹膜炎，恶心，呕吐等胃肠道症状明显，体温及白细胞增高，没有排尿困难，没有尿外渗临床表现，导尿和/或膀胱造影可资鉴别。
3、盆腔腹膜炎，两者均有腹痛，腹肌紧张，压痛，反跳痛，排尿时腹痛加重，但该病多有急性盆腔器官炎病史，病人高烧，脉速，恶心，呕吐，白细胞总数和中性白细胞增高，血沉增快，阴道双合诊触痛明显，没有排尿困难，导尿或膀胱造影可资鉴别。
4、腹腔脏器损伤主要为肝，脾破裂，表现为腹痛，出血性休克等危急症状，有明显的腹膜刺激症状和体征，无排尿困难和血尿症状，腹腔穿刺抽出血性液体，尿液检查无红细胞，行导尿，膀胱内注水试验或膀胱造影将有助于鉴别诊断。
5、卵巢破裂 多见于14~30岁之间的女性，主要表现为剧烈下腹痛，下腹坠胀伴尿意及里急后重感，可出现腹膜刺激症状和体征，严重者可引起出血性休克，该病多发生于排卵期和排卵后，无停经史，无排尿困难，血尿及尿外渗表现，经导尿，膀胱内注水试验或膀胱造影检查可予以鉴别。
6、卵巢囊肿或肿瘤蒂扭转 表现为突发性剧烈腹痛，局限性肌紧张等腹膜刺激症状和体征；与膀胱破裂尿液漏入腹腔引起的腹膜刺激症状相似，但卵巢囊肿或肿瘤蒂扭转多由于体位改变或妊娠期子宫位置改变而引起，无外伤或手术史，无排尿困难，血尿或尿外渗表现，妇科检查可发现明显压痛，张力较大的肿块，经导尿，膀胱内注水试验或膀胱造影检查可予以鉴别。

(一)治疗
膀胱破裂的早期治疗包括综合疗法、休克的防治、紧急外科手术和控制感染。晚期治疗主要是膀胱瘘修补和一般支持性的处理。

(一)休克的处理 休克的预防和治疗是最首要的急救措施，也是手术前必要的准备，包括输血、输液以及兴奋剂的应用等，迅速使伤员脱离休克状态。这种情况尤于伴有骨盆骨折时常有发生。

(二)紧急外科手术 处理的方法依损伤的位置、感染的情况和有无伴发损伤而定。手术的主要目标为尿液的引流、出血的控制、膀胱裂口的修补和外渗液的彻底引流。若腹腔内其它器官也有损伤，应同时给予适当的处理。

1.非手术治疗 膀胱挫伤一般无须特别处理，嘱多饮水，适当休息，严重者可尿道插管引流尿液，必要时给予抗生素。
对腹膜外膀胱破裂的病人，50年前就有用单纯经尿道插管治疗的方法，后因并发症多，逐渐被人遗忘。自20世纪70年代起，临床报道又日渐增多。一般认为，腹膜外膀胱破裂，无论男女，裂口大小，渗出多少，皆可如此处理。然而kotkin等治疗的29例中，26%发生了并发症，包括膀胱延期愈合、尿外渗感染和盆腔血肿感染并发脓毒血症。失败的主要原因是，尿路感染未预防性应用抗生素和尿管引流欠佳。
鉴于此，有些医师提出，对腹膜外膀胱破裂以单纯尿液引流法治疗时应严格选择适应证，并注意以下事项：
①诊断必须在12h内做出；
②无需要手术探查的其他并发伤；
③无尿路感染的既往史；
④裂口不大，且无明显出血者；
⑤插入导尿管口径要够大，成人不应小于24f,并保持引流通畅，若开始24~48h不能达此目的者，应改用手术探查；
⑥密切观察病情，若有指征随时手术；
⑦预防性应用广谱抗生素，特别是针对革兰阴性杆菌的药物。

2.手术治疗 　手术步骤：耻骨上正中切口，依次切开下层筋膜并分离及牵开腹直肌以显露膀胱前间隙。腹膜外型和腹膜内型的膀胱破裂分别处理如下：

1.腹膜外型膀胱破裂 在膀胱前间隙可见大量血液和尿外渗。吸尽后显示膀胱前壁。骨折的耻骨不必细究。如骨折碎片或异物刺破腹壁下血管或膀胱可去除此碎片，结扎出血的血管以止血。必要时切开膀胱前壁探查膀胱内部，证实破裂部位及大小。去除无生机的组织后，裂口内层粘膜必须用可吸收缝线缝合。缝合时应注意避免缝扎输尿管。如病情危重，裂口近膀胱颈部而难以仔细缝合时，勿需勉强修补，作耻骨上膀胱造口术并彻底引流膀胱前间隙后，裂口可自行愈合。膀胱裂口修复后，留置保留导尿管1周左右后再拔除。如腹壁、腰部、坐骨直肠窝、会阴、阴囊甚至股部有尿外渗时，必须彻底切开引流以免继发感染。

2.腹膜内型膀胱破裂 切开腹膜，吸尽腹腔内的液体，探查膀胱圆顶和后壁以确定裂口，同时可在腹膜反折下切开膀胱前壁并观察膀胱内部。修复裂口后如无腹腔内脏损伤，即缝合腹膜。在膀胱前壁作一高位造瘘。并引流膀胱前间隙。

(三)晚期治疗 主要是处理膀胱瘘，必须待伤员一般情况好转和局部急性炎症消退后才可进行。长期膀胱瘘可使膀胱发生严重感染和挛缩，应采取相当防治措施。手术主要步骤是切除瘘管和瘘孔边缘的瘢痕组织，缝合瘘孔并作高位的耻骨上膀胱造瘘术。结肠造口应在膀胱直肠瘘完全修复愈合后才关闭。膀胱阴道瘘与膀胱子宫瘘应进行修补，在耻骨上膀胱另造瘘口，并引流膀胱前间隙。
开放性膀胱损伤，应迅速手术探查，不仅能够了解膀胱损伤情况，还可了解其他并发伤。对腹膜内膀胱破裂者，手术修补较为安全。已经明确有腹部并发伤的病人，手术探查同时处理膀胱乃顺理成章之举。手术处理原则包括充分清理膀胱周围和其他部位外渗的尿液，修补膀胱壁缺损，远离损伤部位行尿流改道。
除非因其他并发伤需特殊切口外，一般取耻骨上中线切口即可，必要时向上延长。切开腹直肌前鞘，分开腹直肌，即见膀胱周围之血肿。先切开腹膜，探查有否腹腔脏器损伤，如果并发有腹内器官损伤时，适当处理后再探查膀胱。对腹膜内膀胱破裂者，以3-0或4-0肠线分2层或3层缝合膀胱裂口，吸净腹腔尿液，缝合腹膜。若为腹膜外膀胱破裂，切开膀胱前壁，在膀胱内探查裂口部位、大小和数目，并于其内进行修补，且莫在外行广泛分离寻找裂口。探查过程中，要密切注意双侧输尿管开口，尤其在火器伤者。如有疑问，可静脉注射0.4%靛胭脂5ml,5~8min可见其开口有蓝色尿液排出，说明输尿管未发生损伤；也可向有疑问的输尿管内插入输尿管导管，经管流出清亮尿液时，亦表明输尿管无损伤。缝合靠近膀胱颈裂口时要特别小心，以免伤及括约肌。不论何种膀胱破裂，术后均应行耻骨上膀胱造瘘，膀胱周围放置引流。
膀胱破裂伴有膜部尿道损伤的处理：创伤所致膀胱与尿道同时破裂者并不少见，其发生率为10%~29%.①后尿道损伤伴有骨盆骨折的病人，经若干小时后，耻骨上仍摸不到膨胀的膀胱，病人亦无明显低血压，应考虑膀胱破裂之可能。
②骨盆骨折伴随尿道损伤及多处损伤的病人，也应注意同时有膀胱破裂的存在。
③下腹挤压伤后，尿道外口有血或有血尿的病人，应积极安排尿路造影。
④骨盆骨折合并尿道损伤者，若无明显脱水征，亦无肾病既往史，但血尿素氮bun升高者应怀疑有腹膜内膀胱破裂的可能。
⑤骨盆骨折伴尿道损伤的患者，因腹内伤需手术探查时，应探查膀胱，特别是膀胱内。
⑥一经确诊，单经尿道插管，或经耻骨上插管易招致严重并发症。手术时最好先将膀胱破裂处给予修补，至于后尿道破裂，选择相应的方法予以治疗。

(二)预后
膀胱的愈合能力极强，如果处理及时得当，很少发生并发症。伤后早期可能会有尿急、尿频或发生不稳定膀胱，随着时间的延长，将逐渐恢复正常。由导管所致膀胱感染，以适当的抗生素治疗，效果也较满意。只要尿道不存在梗阻，耻骨上造瘘管拔除后，极少形成尿瘘。膀胱损伤的病死率仍然较高。据报道为15.6%~22%,主要是由并发伤而致，与膀胱损伤相关者则因延误诊断和处理失当。

1、保持心情舒畅，有乐观、豁达的精神、坚强战胜疾病的信心。
2、注意保持充足的睡眠，避免过度劳累，注意劳逸结合，注意生活的规律性。
3、合理饮食，饮食宜清淡，忌辛辣刺激性食物。

预防具体根据原发病进行。常见原因多是外伤性的，如意外的事故、暴力殴打、锐器砍伤导致膀胱损伤，故应注意安全驾驶避免意外事故，冷静行事避免暴力冲突，避免创伤。