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妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病是产科常见疾患,占全部妊娠的5%~10%,所造成的孕产妇死亡约占妊娠相关的死亡总数的10%~16%,是孕产妇死亡的第二大原因。其主要症状有高血压、蛋白尿、水肿等。妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生,降低母胎围生期病率和死亡率,改善母婴预后。

1.多发群体
孕妇年龄≥40岁,子痫前期病史,抗磷脂抗体阳性,高血压病史,肾脏病史,糖尿病史,初次产检时bmi≥28g/㎡,子痫前期家族史(母亲或姐妹),多胎妊娠,本次妊娠为首次怀孕,妊娠间隔时间≥10年,孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg.其他易发生妊娠期高血压疾病的人群还有:易栓症,孕前血甘油三酯升高,社会经济地位低,心血管疾病家族史,药物滥用(可卡因/甲基苯丙胺),妊娠间隔时间<2年,辅助生殖技术后妊娠,妊娠滋养细胞疾病,孕期体重过度增加,孕中期血压升高(平均动脉压≥85mmHg或收缩压≥120mmHg),孕妇血清学筛查异常,子宫动脉血流速度异常,孕妇心输出量>7.4l/分,孕妇血尿酸升高等。
2.症状
(1)高血压血压升高≥140/90mmHg是妊娠期高血压疾病的临床表现特点。血压缓慢升高时患者多无自觉症状,于体检时发现血压增高,或在精神紧张、情绪激动、劳累后,感头晕、头痛等;血压急骤升高时,患者可出现剧烈头痛、视力模糊,心悸气促,可引起心脑血管意外。重度子痫前期患者血压继续升高,出现严重高血压≥160/110mmHg.
(2)蛋白尿尿蛋白可随着血管痉挛的变化在每一天中有所变化。重度子痫前期患者尿蛋白继续增加,出现大量蛋白尿,尿蛋白定性≥(++),或24小时尿蛋白定量≥2g.
(3)水肿可表现为显性水肿和隐性水肿。显性水肿多发生于踝部及下肢,也可表现为全身水肿。特点为休息后不消失,或突然出现,迅速波及全身甚至出现包括腹腔、胸腔、心包腔的浆膜腔积液。隐性水肿是指液体潴留于组织间隙,主要表现是体重的异常增加。

1.首要检查
(1)血细胞比容、血浆黏度的测定:以了解有无血液浓缩。正常妊娠晚期血细胞比容应<35%,血浆黏度<3.6,如果等于或超出上述数值,提示有不同程度的血液浓缩。
(2)肾功能生化指标:血清尿酸浓度可以预测子痫前期和围生期结局。其机制是在子痫前期重度由于肝脏、肾脏受累,肝脏破坏尿酸的功能及肾脏排泄尿酸的功能降低,均可导致血清尿酸不同程度的升高。其他如血清肌酐浓度和血尿素氮的测定对评估肾功能也有价值。
(3)肝功能测定:丙氨酸氨基转移酶(alt)视病情严重程度可有不同程度的升高。乳酸脱氢酶(ldh)为敏感指标,能较早预示溶血及肝功能异常。另外,患者可出现清蛋白缺乏为主的低蛋白血症,白/球比倒置。
(4)电解质测定:重度患者常伴有电解质紊乱、酸中毒,故了解患者血清k+、na+、cl-及co2cp非常重要。
(5)凝血功能检测:对重症患者需及时测定血小板,并动态观察血小板有无下降;凝血酶原时间、纤维蛋白原、抗凝血酶Ⅲ(at-Ⅲ)、纤维结合蛋白(fn)均有助于判断凝血与纤溶的功能变化。
(6)尿液检查:重点检查尿蛋白,以24小时质量检测为准,尿蛋白(+)时尿蛋白含量约300mg/24h;当尿蛋白(++++)时其含量约为5g24h.镜检中要注意有无红细胞、白细胞及管型。对于重度子痫前期患者应每日检查尿蛋白。
2.次要检查
(1)眼底检查:眼底视网膜小动脉的痉挛程度是反映妊娠期高血压疾病严重程度的一项重要参考指标。轻症者可无变化,重症者视网膜小动静脉比例可由正常的2:3变为1:2或1:3,并可有视网膜水肿、絮状渗出或出血,甚至发生视网膜脱离。患者可出现视力模糊或失明。
(2)心电图检查:妊娠期高血压疾病患者特别是重症患者还应进行心电图检查,以了解有无心肌损害或传导异常,并可发现高血钾或低血钾的波形变化。
(3)其他检查:当子痫前期,子痫患者伴有严重的心脏疾病、肾脏疾病、难以控制的高血压、肺水肿以及不能解释的少尿时,可监测孕妇的中心静脉压(cvp)或者肺毛细血管楔压;对疑有hellp综合征者应作肝脏超声检查,除外肝包膜下血肿或肝破裂;对疑有脑部病变者可行脑部ct或MRI检查以协助诊断。同时常规检查胎盘功能、胎儿宫内安危状态及胎儿成熟度检查。

目前国内外对于妊娠期高血压疾病的分类及诊断已有明确的和被广泛接受的标准。按发病基础、脏器损害程度将妊娠期高血压疾病分为五类,即妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压伴子痫前期、慢性高血压。
1.妊娠期高血压
妊娠期首次出现高血压,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,于产后12周内恢复正常。尿蛋白阴性。产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。
2.子痫前期
轻度:妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24小时或随机尿蛋白≥(+).
重度:子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期:
①血压持续升高:收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;
②蛋白尿≥2.0g/24小时或随机蛋白尿≥(++);
③血清肌酐≥1.2mg/dl除非已知之前就已升高;
④血小板<100×109/l;
⑤微血管病性溶血—ldh升高;
⑥血清转氨酶水平升高—alt或as;,⑦持续头痛或其他大脑或视觉障碍;
⑧持续上腹部疼痛。
3.子痫
子痫前期妇女发生不能用其他原因解释的抽搐。
4.妊娠合并慢性高血压
妊娠前bp≥140/90mmHg或妊娠20周之前不是因为妊娠期滋养细胞疾病而诊断为高血压,或高血压在妊娠20周之后诊断并一直持续到产后12周以后。
5.慢性高血压并发子痫前期
妊娠20周之前没有蛋白尿的高血压妇女新出现蛋白尿≥300mg/24h,妊娠20周之前有高血压和蛋白尿的孕妇出现蛋白尿或血压的突然增加,或血小板计数<100×109/l.

妊娠期高血压疾病治疗概要:妊娠期高血压疾病治疗主要包括休息、镇静、解痉、降压、扩容、使用利尿剂等,适时可以终止妊娠,治疗时要注意子痫前期重度患者出现头痛、视力模糊或上腹痛提示予痫抽搐即将发生。如胎儿生长严重受限,则应考虑结束分娩,如合并胎盘早剥,应尽快结束分娩。妊娠期高血压疾病详细解析:
(一)治疗原则妊娠期高血压疾病治疗的目的和原则是争取母体可以完全恢复健康,胎儿出生后能够存活,以对母儿影响最小的方式终止妊娠。
(二)一般治疗1.休息保证充足的睡眠,取左侧卧位,每日休息不少于10小时。左侧卧位可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫,使同心血量增加,改善子宫胎盘的血供。有研究,左侧卧位24小时可使舒张压降低10 mmHg.2.镇静(1)地西泮:具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用,对胎儿及新生儿的影响较小。用法:
2.5~5 mg,每日3次,口服;或者10 mg,肌内注射或缓慢静脉注射(>2分钟),必要时间隔15分钟后可重复给药;亦可直肠给药,即地西泮20 mg加入生理盐水保留灌肠。1小时内用药超过30 mg可能发生呼吸抑制,24小时总量不超过100 mg.(2)冬眠药物:可广泛抑制神经系统,有助于解痉、降压,控制子痫抽搐。冬眠药物的具体用法:
1)哌替啶50 mg+异丙嗪25 nag,肌内注射,间隔12小时可重复使用,若估计6小时内分娩者应禁用。
2)哌替啶100 mg+氯丙嗪50 mg+异丙嗪50 mg加入10%葡萄糖溶液500 ml内缓慢静脉滴注。
3)紧急情况下,可将三种药物的1/3量加入25%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉注射(>5分钟),余量加入10%葡萄糖溶液250 ml静脉滴注。注意:氯丙嗪可使血压骤降,导致肾脏及子宫胎盘血供减少,导致胎儿缺氧,且对母儿肝脏有一定的损害作用。现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。
(3)其他药物:苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用,可用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。但该类药可致胎儿呼吸抑制,分娩6小时前慎用。
3.解痉首选药物为硫酸镁。
(1)用药方案:
①25%硫酸镁10 ml加入10%葡萄糖溶液20 ml中缓慢静脉注射(5~10分);继之25%硫酸镁60 ml加入5%葡萄糖溶液1 000 ml静脉滴注(1—2 g/h);
②根据血压情况决定是否加用肌内注射,用法:25%硫酸镁20 ml加2%利多卡因2 ml臀部肌内注射,每日1~2次。
(2)毒副反应:正常孕妇血清中镁离子浓度为0.75~1 mmol/l,治疗浓度应为2—3.5 mmol/l,超过5 mmol/l时将出现中毒现象。首先为膝反射消失,随着浓度的增加,相继出现全身肌张力减退及呼吸抑制,影响神经肌肉反射传递,可导致神经性眼肌无力。超过7.5 mmol/l时,将出现心脏停搏。中毒剂量的镁离子可能导致呼吸停止。
4.降压降压药选用的原则:对胎儿无毒副作用,不影响心排血量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量。不致血压急剧下降或下降过低。理想标准应将血压降至收缩压140~155 mmHg,舒张压90—105 mmHg..(1)拉贝洛尔(柳胺苄心定):紧急情况下可给予100—200 mg,静脉注射;一般情况下,以50 mg或100 mg加入5%葡萄糖溶液250—500 ml中静脉滴注,每分钟20-40滴,根据血压调整滴速,5日为一疗程,待血压稳定后,可改为口服100 mg,开始每次100 mg,每日2~3次;如疗效不佳,可增至每次200 mg,每日3—4次,最大量为每日2 400 mg.加用利尿剂时适当减量。不良反应为头皮不适及呕吐。
(2)硝苯地平(心痛定):
10 mg,每日3次,口服;或6小时1次,24小时总量不超过60 mg.其不良反应为心悸、头痛,与硫酸镁有协同作用。
(3)尼莫地平:20 mg,每日2—3次,口服;或20—40 mg加入5%葡萄糖溶液250 ml中静脉滴注,每日1次,每日总量不超过360 mg.该药不良反应为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。
(4)甲基多巴:250 mg,每日3次,口服。其不良反应为嗜睡、便秘、口千、心动过缓。
(5)肼屈嗪:每15-20分钟给药5~10 mg,直至舒张压控制在90一100 mmHg;或10~20 mg,每日2~3次,口服;或40 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml中静脉滴注。有心脏疾病,尤其是心力衰竭的患者不宜应用此药。
(6)硝普钠:50 mg+5%葡萄糖溶液l 000ml ,缓慢静脉滴注。用药不宜超过72小时。用药期间,应严密监测血压及心率。因硝普钠具有光敏感性,因此需要避光,而且每24小时更换一次。
(7)肾素血管紧张素类药物:可导致胎儿生长受限,胎儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿早发性高血压,妊娠期禁用。
5.扩容一般不主张应用扩容剂,仅用于严重的低蛋白血症、贫血。可用人血白蛋白、血浆、全血等。
6.利尿一般不宜采用,用于全身水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、24小时球量<600ml等情况。
(1)呋塞米:20~40 mg,肌内注射或加入50%葡萄糖溶液20 ml缓慢静脉注射。
(2)甘露醇:重症患者出现肾功能不全。出现少尿、无尿,或需降低颅内压时应用。20%甘露醇250 ml,快速静脉滴注15~20分钟,心力衰竭、肺水肿者禁用。
7.适时终止妊娠终止妊娠是治疗子痫前期-子痫的唯一有效措施。
(三)不同类型妊娠期高血压疾病的治疗方案1.妊娠期高血压患者可以住院,也可以家庭治疗。
(1)休息:保证充足的睡眠,取左侧卧位,每日休息不少于10小时。
(2)镇静:一般不需要药物治疗,对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者可给予镇静剂,如地西泮(安定)2.5—5 mg,每日3次,或5 mg唾前口服。
(3)密切监护母儿状态:注意孕妇有无头痛、视力改变、上腹部不适等,每日测量体重及血压,每2日复查尿蛋白。定期监测胎儿发育状况和胎盘功能。
(4)间断吸氧:可增加血氧含量,改善全身主要脏器和胎盘的氧供。
(5)饮食:应包括充足的蛋白质、热量,不限盐和液体,但对于全身水肿者应适当限制盐的摄入。
(6)如所有观察指标稳定,可允许自然分娩。
2.子痫前期应住院治疗,防止子痫及并发症的发生。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。
3.子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段,是妊娠期高血压疾病所致母儿死亡的最主要原因,应积极处理。
(1)抽搐时的处理:
1)立即请求帮助。
2)快速评价一般状况,包括生命体征(脉搏、血压、呼吸、心率),同时询问病史和既往史。
3)准备急救器械(吸引器、压舌板、开口器、吸氧面罩、气囊、氧气等).4)防止口舌咬伤、窒息、坠地受伤,但不要强制按压患者。
5)左侧卧位,减少黏液、呕吐物或血液吸入的危险。
6)持续心电监护。
7)开放呼吸道,吸痰,面罩和气囊给氧,4—6 l/min;必要时,清理口腔和咽部分泌物。
8)解痉:25%硫酸镁10 ml加入25%葡萄糖溶液20 ml缓慢静脉注射(>5分钟),继之2g/h静脉滴注。
9)镇静:地西泮10 mg,静脉注射(>2分钟)或哌替啶100 mg,肌内注射。
10)降低颅内压:20%甘露醇250ml,快速静脉滴注。
(2)一般处理:
1)抽血查血尿常规、肝肾功能、血气分析(有无酸中毒)、dic、备血。
2)如舒张压高于110 mmHg艳,需要使用降压药物,目的足控制舒张压在90-100 mmHg之间,预防脑出血。
3)建立静脉通路,严格保持液体平衡,监测液体入量和尿量;若尿量<30 ml/h,停用硫酸镁;输液速度(生理盐水或乳酸林格液)调整为1l/8 h,每小时进行一次肺部听诊,观察是否有湿啰音,注意肺水肿及左心衰竭,如听到湿啰音则应停止输液,并立即给予呋塞米(速尿)40mg,静脉注射。
4)留置尿管,监测尿量及尿蛋白。
5)观察生命体征、膝腱反射及胎心,每小时1次。
6)保持环境安静,避免声光刺激,专人护理,防止抽搐时呕叶物吸入导致窒息。
7)注意监测电解质,如有异常及时纠正。
(3)终止妊娠:抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发性子痫前期治疗效果较好者,可适当延长孕周,但须严密监护孕妇和胎儿。
(4)产后处理:
1)产后或抽搐后24小时,无论是否再次发生抽搐,均应继续使用硫酸镁,降压药及镇静剂,防止再抽搐。
2)监测尿量,预防和治疗并发症。
4.妊娠合并慢性高血压既往高血压的孕妇合并子病前期、胎盘早剥、胎儿生长受限、早产的发生率升高。其围生期病死率升高3倍。重度高血压定又为收缩压高于180 mmHg或舒张压高于110 mmHg.(1)降压治疗指征:收缩压150~180 mmHg或舒张压大于100 mmHg;或伴有高血压导致的器官损伤表现。血压高于180/110 mmHg时需静脉降压治疗,首选药物为甲基多巴、拉贝洛尔和硝苯地平。
(2)胎儿监护:超声检查,动态监测胎儿的生长发育。nst或胎儿生物物理监护,在妊娠28周开始每周1次;妊娠32周后,每周2次。
(3)终止妊娠:对于轻度、没有并发症的慢性高血压病患者可足月自然分娩;重度高血压、复杂性高血压但无合并症的孕妇可延迟到39周时分娩。若并发子痫前期或其他妊娠合并症者应在妊娠34周后建议终止妊娠。
(4)产后处理:严密控制血压,目标为140/90 mmHg.由于产后全身血管阻力迅速增加及分娩中过多的静脉液体的输入,因此分娩后肺水肿的风险最高,减少后负荷可以预防产后肺水肿。产后口服药物治疗应该随个体的非妊娠相关危险因素而调整。对于心力衰竭、糖尿病或肾脏疾病的患者,acel类药物足一线药物。剂量调整可以在门诊进行。
5.慢性高血压并发子痫前期(1)慢性高血压并发子痫前期患者应按子痫前期治疗。
(2)慢性高血压患者血压过低可能导致肾脏和胎盘的灌注降低,因此不能低于孕前水平。
(3)监测胎儿生长情况,出现胎心率异常(<100次/分或)180次/分),考虑胎儿窘迫。
(4)应在妊娠34周后建议终止妊娠。分娩方式根据宫颈成熟条件、病情程度及有无产科指征决定阴道分娩或剖官产,同子痫前期重度治疗。
(四)治疗注意事项1.对于子痫前期重度患者,饮食应该补充足量的蛋白和能量,但非过量。钠和液体的摄入不应该限制或强制补充。
2.子痫前期重度患者出现头痛、视力模糊或上腹痛均提示予痫抽搐即将发生,少尿是另外一个凶险的征象。
3.不建议使用硫酸镁作为降压药物。
4.如胎儿生长严重受限,则应考虑结束分娩。
5.如怀疑有心力衰竭、肝衰竭或肾衰竭时,可提供支持性治疗并密切观察病情变化。
6.监测出入量,避免循环超负荷发生急性左心衰竭、肺水肿。
7.如合并胎盘早剥,不管胎儿是否存活及孕周长短,应尽快结束分娩。
8.镁中毒的高危因素及早期识别。
(1)高危因素:血肌酐≥114.9μmol/l、低蛋白、体重极低、低钙。维持量应减半,必要时监测血镁浓度。
(2)早期识别:当出现恶心、发热、复视、语言不清、无力等症状时,需警惕镁中毒发生,密切监测膝腱反射、呼吸、尿量,必要时监测血镁浓度。
9.子痫治疗中不要试图缩短或消除已经开始的抽搐,由于子痫抽搐时的情景十分可怕,人们的自然反应是试图消除,在患者未建立静脉通路以及气管插管不能实施的条件下不能使用苯二氮革类药物,因为快速应用地西泮时可能导致呼吸骤停或心脏停搏。
10.目前主张慎用利尿剂和扩容治疗。
11.少数子痫患者血压正常,在没有确诊为其他疾病前对所有孕妇均按子痫处理。
12.子痫前期-子痫、高血压的产妇均不宜使用麦角新碱,因为此药可增加抽搐及脑血管意外的危险。
13.子痫前期-子痫患者的高血压常在产后几周内(平均16日)好转,应在产后12周内消失。超过此期限的轻度高血压应给予进一步检查和治疗。不进行母乳喂养者可用acei:p受体阻滞剂和钙通道阻滞剂等降压,哺乳期禁止用acei.14.过去即使患者血压绝对值低于140/90mmHg,但若收缩压升高30mmHg,舒张压升高15mmHg也作为妊娠期高血压疾病的一个诊断标准,现在这个标准已经被废除,因为发现这一组的患者预后并没有明显变化,换句话说,收缩压升高30mmHg或者舒张压升高15 mmHg的情况只需严密观察。预防由于目前尚无在妊娠期彻底治疗妊娠期高血压疾病的方法,因此预防工作显得极为重要。认真严格做好产前检查,指导孕妇合理饮食与休息。

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牛晓辉 西山煤电集团职工总医院
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你好,妊娠高血压目前还没有明确的病因, 有的认为与遗传、免疫,胎盘功能有关, 目前孕周多少?有什么不适吗
于苹 汤阴县妇幼保健院
2017-03-30
你多少周?除胸口痛?呼吸有问题吗? 你早发型重度子痫,对母儿危险大,建议住院治疗!!! 你看不清东西可能高血压已使到眼底血管痉挛,你病情严重,建议即克住院治疗!!!!
左丽娜 广州医科大学附属第一医院
2014-11-03