所有群体

无传染性

常见症状：吞咽障碍、胃食管反流症状、嗳气时有腐败鸡蛋的气味、吞咽不利、食管腔梗阻
1.症状与体征 咽食管憩室病人可以无任何临床症状，但绝大多数病人在发病早期即有症状。憩室一经形成，其体积便进行性增大，而且病人的症状逐渐加重，症状发作频率或次数日趋频繁，并有可能发生并发症。
咽食管憩室病人典型的临床症状包括高位颈段食管的咽下困难，呼吸有腐败恶臭气味，吞咽食物或饮水时咽部“喀喀”作响，不论咳嗽或不咳嗽，病人常有自发性食管内容物反流现象。典型的反流物为新鲜的、未经消化的食物，无苦味或酸味，或不含有胃十二指肠分泌物。个别病人在进食后立即出现食管反流现象，这种反流与憩室内容物被误吸到气道内而引起的剧烈咳嗽和憋气有关。由于食管反流和咳嗽，病人进食过程缓慢而费力。
随着咽食管体积不断增大，病人咽部常有发胀的感觉，用手压迫患侧颈部，这种感觉便可缓解或减轻。偶尔，病人因憩室内容物分解腐败所产生的臭味而来就诊。极少数的病人主诉其颈部有一软性包块。

2.临床分期 有的作者将咽食管憩室的临床症状分为3期。
Ⅰ期：憩室小，其开口与食管纵轴呈直角，病人无颈段食管梗阻，无食管反流或憩室内容物潴留。病人的主要症状为咽喉部有异物感，并试图通过咳嗽或者咳痰将“异物”排除。其诱发因素往往是吃一块较干的食物(如烤面包片等),将其吐出后，咽喉部的异物感便随之消失。
Ⅱ期：咽食管憩室增大到一定程度之后，憩室的开口与憩室体呈斜行，主要症状为病人的口腔内突然排出原先所吃的饮食，并混有黏液与唾液。这种症状可发生在睡眠时，可导致误吸，病人因阵发性咳嗽而从睡眠中清醒。误吸可引起肺脓肿，应加以重视。有些病人在吞咽时咽部发出气过水声(gurgling noise)或“喀喀”声，系憩室囊内的气体与液体混合过程中产生的声音。
Ⅲ期：在憩室囊增大到一定大小之后，憩室口呈横位或水平位，吞咽的饮食可直接进入憩室，病人可产生其他症状，如不同程度的高位颈段食管梗阻，伴有部分或全部所进食物的食管反流。这类病人常有体重减轻和消瘦(emaciation).
咽食管憩室的临床诊断主要依靠病史、查体及食管X线钡餐造影检查，其中后者对诊断起关键作用。

1.查体 咽食管憩室病人在查体时可能有下列体征：

(1)嘱病人饮水，吞咽时在颈部憩室部位听诊，可闻及气过水声或“喀喀”声。

(2)mcnealy-mccallister试验：这一简单的临床试验用以确定咽食管憩室在颈部的位置(侧别).
方法：
①病人取坐位，面对检查者；
②嘱病人做几次吞咽空气的动作后，检查者将自己的左手拇指放在病人右颈部胸锁乳突肌环状软骨前方水平用拇指向后轻轻挤压；
③检查者再用自己右手拇指反复挤压病人右颈部的相应部位；
④当检查者的拇指挤压在咽食管憩室所在一侧的颈部时，由于拇指的挤压作用，憩室内的气管通过液体而排出，因而检查者可听到病人患侧颈部有气过水声。

2.辅助检查 食管钡餐造影可见受累食管边缘有圆形、椭圆形或梨形的咽食管憩室，吞入憩室囊内的钡剂、空气与液体呈3层；食管镜检查，可见憩室内有异物，个别病人有食管炎、食管狭窄、食管蹼或食管癌等。

诊断标准咽食管憩室的临床诊断主要依靠病史，查体及食管X线钡餐造影检查，其中后者对诊断起关键作用。
1.查体 咽食管憩室病人在查体时可能有下列体征：
(1)嘱病人饮水，吞咽时在颈部憩室部位听诊，可闻及气过水声或“喀喀”声。
(2)mcnealy-mccallister试验：这一简单的临床试验用以确定咽食管憩室在颈部的位置(侧别).方法：
①病人取坐位，面对检查者；
②嘱病人做几次吞咽空气的动作后，检查者将自己的左手拇指放在病人右颈部胸锁乳突肌环状软骨前方水平用拇指向后轻轻挤压；
③检查者再用自己右手拇指反复挤压病人右颈部的相应部位；
④当检查者的拇指挤压在咽食管憩室所在一侧的颈部时，由于拇指的挤压作用，憩室内的气管通过液体而排出，因而检查者可听到病人患侧颈部有气过水声。
2.辅助检查食管钡餐造影可见受累食管边缘有圆形，椭圆形或梨形的咽食管憩室，吞入憩室囊内的钡剂，空气与液体呈3层；食管镜检查，可见憩室内有异物，个别病人有食管炎，食管狭窄，食管蹼或食管癌等。鉴别诊断应与食管炎，食管狭窄，食管蹼或食管癌等相鉴别。

应与食管炎、食管狭窄、食管蹼或食管癌等相鉴别。    食管中段憩室：多位于气管分界水平之中段食管，常因纵隔食管周围组织慢性炎症粘连及瘢痕组织的收缩牵引所致，多为肺门或纵隔淋巴结核性炎症所引起。    膈上憩室：多发生在膈上5-10cm食管右侧，其形成可能与食管下段有功能性或机械性梗阻而使食管腔内压力增加，使食管粘膜经食管肌层薄弱区突出有关。    假性憩室；咽食管憩室及膈上憩室。其突出盲袋，仅为食管粘膜而非食管全层，也称膨出型憩室。   真性憩室；食管中段憩室。其突出的盲袋，包含食管壁全层。

(一)治疗
保守治疗适应证为憩室很小或健康情况不宜手术者，其他患者均应考虑手术治疗。憩室有症状者应择期手术，已经有吞咽困难，发生营养不良或呼吸道并发症或有新生物时，应立即手术，憩室穿孔应行急症手术。术前准备 一般手术前不需特殊准备，因营养不良而需非肠道营养或行胃造口者极少。有肺部并发症时应先积极治疗，但消退缓慢时就不必久等。只要纠正存在的病变，这些问题才能得到解决。手术前48h进清流，尽量排空憩室内的潴留食物或分泌物，以减少由麻醉诱导而发生误吸。麻醉方式 气管内带套囊插管麻醉较颈部阻滞或浸润麻醉为优，可以控制呼吸及防止误吸。
以憩室切除术为主。手术方法包括憩室切除术、憩室内翻缝合术及憩室固定术。早年施行憩室切除因有较高的并发症，多分期施行以预防感染扩散，第一期是游离及悬吊小囊保持排空，几周后因周围筋膜已封闭，感染的扩散已受限制再行憩室切除术。近来随着技术的进展，对咽食管憩室治疗的意见认为一期憩室切除术为好。少数病人中亦可采用憩室固定术及肌层切开术。对<1cm直径且宽口的憩室行单纯肌层切开术。
allen和c1agett(1965)总结了21例行憩室切除而未行环咽肌切开术的咽食管憩室患者，手术后其中有5例出现缝合口裂开，4例出现复发；而在后来治疗的10例患者中，在行憩室切除的同时加环咽肌切开术，术后没有1例出现缝合口裂开。通过对两者的比较，可以强调解除憩室远端梗阻的重要性。目前常用的术式为单纯环咽肌切开术，或环咽肌切开加憩室切除术。

1.单纯环咽肌切开术：

(1)适应证：直径小于5~6cm的憩室，有时采用单纯环咽肌切开术即可获得满意疗效，术后憩室自行消失。较大的咽食管憩室在切除憩室的同时还应行环咽肌切开术，以免术后复发。

(2)术前准备：改善病人的营养状况；采用体位排空或饮水冲洗，以减少憩室内容，可防术中误吸；加强口腔卫生护理；治疗肺炎等并发症。

(3)手术步骤：以气管内插管静脉复合全身麻醉为佳。但应采取必要措施以防手术时因憩室内容反流而造成误吸。也可根据情况采用颈部阻滞麻醉或局麻。

①切口：应根据术前检查确定的憩室部位来选择手术入路。因咽食管憩室多偏向左侧，故80%的病人可用左颈部切口。左胸锁乳突肌前缘作一斜或横切口，上起自舌骨水平，下至胸锁关节。

②显露憩室：分离左胸锁乳突肌及其下的颈动脉鞘，游离后一并向外牵拉，即可显露肩胛舌骨肌。结扎、切断甲状腺下动脉和甲状腺下静脉，以便将甲状腺牵向中线。将肩胛舌骨肌和甲状腺后外部向内侧牵拉，在食管和颈椎体之间的咽后间隙显露憩室(图9).憩室多位于咽和食管交界处的后壁、肩胛舌骨肌的上缘，憩室囊垂向食管的后方和椎前筋膜的前方。局麻时，嘱病人吞咽，可见憩室随吞咽而膨胀，有利于辨认。若将胃管或内镜插入憩室，有助于憩室的定位。在显露憩室的过程中，常不需解剖食管气管沟以免伤及喉返神经。

③切断环咽肌：环咽肌须在后正中线自上而下切断3cm,游离切断的肌肉应达其周径的1/2,以预防术后憩室复发。用直角钳挑起位于憩室下缘的环咽肌纤维，并将其切断，要避免损伤环咽肌下面的食管黏膜。切开环咽肌后如发现食管上端的黏膜向外膨出，说明局部梗阻已经解除。

2.咽食管憩室切除术
(1)手术适应证及术前准备：同单纯环咽肌切开术。

(2)手术步骤：

①切口的选择和憩室的显露：同单纯环咽肌切开术。

②解剖憩室：显露憩室之后，用一把allis钳夹住憩室底部，将其提起，沿憩室囊壁向下解剖，到达其颈部。在憩室颈部与咽、食管上端相交处分开肌层和结缔组织，抵达黏膜层。解剖憩室时必须注意到憩室起始部可能有变异，并要避免损伤喉返神经，因为在许多病例中，喉返神经紧密地靠近憩室。用无创伤血管钳夹住憩室底部并旋转憩室，有助于憩室颈部之解剖。必须将憩室彻底解剖出来，以便辨认憩室颈部的黏膜及其周围的肌肉缺损环。憩室颈部一般比较狭小，直径很少超过1.5cm;如发现颈部很宽，提示解剖不彻底。
有时，也可先纵行切开紧贴于憩室颈部下缘横行的环咽肌纤维，直达食管黏膜下层，并向下将此切口延长约3cm,再向两侧潜行分离食管黏膜约达食管周径之一半，使食管黏膜膨出。

③切除憩室：用一把弯血管钳在憩室与食管长轴垂直处准确夹住憩室颈部之黏膜。即可牵引憩室，亦可作为切除憩室的引导。紧靠血管钳在其与憩室颈部黏膜平行处切除憩室。憩室的切除必须彻底，不能留下残余的黏膜囊。若憩室较大，可在其颈部切开黏膜，边切边用细丝线间断内翻缝合，使线结位于食管腔内，直至全部切除憩室。在切除憩室的过程中，不宜过分牵拉憩室，以免过多地切除食管黏膜，造成术后食管腔狭窄。有时，为了确保食管腔之通畅，可在钳夹憩室颈部之前，将一大小适中的导管经鼻腔插至食管内。

④缝合憩室残端：憩室的切除和食管的缝合最好同步进行，即切开黏膜后便用丝线缝合，线结应打在食管腔内。食管黏膜和黏膜下层全部缝合后，再横缝食管的肌层或下咽部的纤维层，以消除该处的肌肉缺损区，肌层亦可不缝合，最后切断环咽肌以及食管上端环形肌纤维2~3cm.
在一些特殊情况下，对食管憩室要进行非常规处理。如异物造成咽食管憩室穿孔，经手术修补和引流后愈合，但其后可能形成食管狭窄，则需要手术切除食管。对个别憩室很大、延伸至胸内达气管隆突的病人，要经右侧开胸切口进胸。将憩室底部与胸段食管作侧侧吻合，形成短路，解除梗阻。大多数延伸至胸内的咽食管憩室都能牵拉到颈部，可用常规方法处理。对颈段食管严重狭窄者，可将憩室与狭窄下方的颈段食管作短路吻合。
近年来，用ta型缝合器进行咽食管憩室的切除和缝合，其优点是切除迅速，缝合精确。将缝合器准确置于憩室颈部，击发其缝合柄，便可一次切除憩室，缝合食管。使用缝合器时，不可过多钳夹或缝合憩室颈部之上的食管黏膜，以防食管狭窄。

(3)术后处理：

①术后经常用药水漱口，避免呕吐。

②行单纯环咽肌切开者，术后第1天可进流质饮食。行憩室切除术后，如经过顺利，从术后第4天开始少量进食，逐步增加至术后第10天左右，可吃半流质饮食，2周后改为普通饮食。

③用抗生素预防感染。

④切口引流于术后48h左右或术后第3天撤除。

(4)主要并发症：咽食管憩室的手术效果满意。手术死亡率为0.8%~1.2%.不论采用何种术式，手术并发症均以病变处的渗漏(瘘形成)、脓肿和血肿形成最为多见。憩室切除术后的瘘管形成是最常见的并发症，发生率为3.6%,大多数发生于手术后1周左右，切口处可见唾液外漏，经数周或数月更换敷料，可自行愈合，多无需特殊处理。其他并发症如喉返神经损伤、食管腔狭窄及纵隔感染等，其发生率为1.8%~3.2%.术后声音嘶哑(单侧声带麻痹)常可见到，但永久性喉返神经损伤少见。
3.6%~4%的病人，术后憩室复发，需要再次行憩室切除术。

3.延长的颈段食管肌层切开术(extended cervical esophagomyotomy)
(1)适应证：
①咽食管憩室合并有环咽肌功能障碍(吞咽困难)者。
②咽食管憩室切除术后复发者。
③其他原因所致吞咽功能障碍，如脑血管意外后吞咽障碍、症状性胸段食管痉挛或多发性肌炎等。

(2)麻醉与体位：气管内插管，静脉复合麻醉。麻醉后，可先用硬质食管镜检查食管，以除外食管痉挛或食管的炎性疾病，并以此估计咽食管憩室的容量。
病人取平卧位，肩部略垫高，以便颈部伸展。病人枕部垫一头圈，头偏向右侧。

(3)手术步骤：

①切口：以环状软骨为中心，平行于左胸锁乳突肌前缘做一斜切口，切开皮肤和皮下组织。

②逐层切开颈阔肌、肩胛舌骨肌和筋膜层；将胸锁乳突肌和颈动脉鞘向外牵拉，将气管向内侧牵拉；在食管气管沟内解剖出喉返神经并加以保护。

③继续分离颈部筋膜层达椎前筋膜。为便于解剖、显露颈段食管和憩室，可从鼻腔内插入1根探条至颈段食管。

④解剖分离憩室周围的纤维组织和粘连。用一把allis钳或babcock钳夹住憩室底部作为牵引，以利于憩室的解剖。

⑤分开憩室起始部位的食管肌层，仔细确认憩室颈部即憩室起始部位的黏膜膨出处。之后用1把直角钳挑起该处的肌肉，用电刀切开，该切口向下、向后延长到锁骨上约2cm,向上延长到甲状软骨的上角水平，总长度7~10cm.
⑥如憩室大小为1.5~2cm或更小，一般不必切除。如果憩室较大，可用自动缝合器夹住憩室颈部进行缝合，之后切除憩室。

⑦冲洗伤口：将胃管插至颈段食管腔内进行充气试验，仔细检查憩室近侧切缘有无泄漏现象。如发现有气体逸出，在黏膜撕裂处用细丝线予以缝合修补，并将胃管插至胃内，用作术后胃肠减压。

(二)预后
手术并发症有憩室切除部渗、瘘管形成以及损伤喉返神经等。术后瘘管形成大多发生在术后第1周左右，伤口处出现唾液分泌，可持续不同时间，大多经几周或几个月后自行愈合。喉返神经暂时性损伤多可恢复，永久性损伤少见。黏膜切除过多可发生食管狭窄，扩张术治疗有效，扩张失败则需二次手术纠正狭窄。payne及king报告888例咽食管憩室病人施行一期憩室切除术的结果：瘘管形成1.8%,声带麻痹3.2%,复发率3.6%,死亡率1.2%.单纯行环咽肌切开术仅限于治疗小憩室的25例中，无死亡及并发症。

咽食管憩室常不是单一因素造成的，多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常，在上述解剖基础上造成粘膜膨出而形成憩室。咽食管憩室常见于50岁以上的成年人，男性多于女性。极少数咽食管憩室发生癌变，可能是由于长期食物及分泌物刺激所致，患者习惯性地压迫憩室以利于憩室排空，也可能是癌变的一个原因。在服钡造影时如发现憩室内壁不规则，应高度怀疑憩室癌变，需进一步检查。本病无有效的预防措施，故有上述的可疑症状时，应及时进行检查，达到早期发现、早期诊断、早期治疗的目的。