小儿

常见症状：高热、寒战、肌肉酸痛、纳差、疲乏、烦躁不安、呻吟、气促
1.症状 少数有先驱症状，起病多急剧。突发高热、胸痛、纳差、疲乏和烦躁不安。体温可高达40~41℃.呼吸急促达40~60次/分，呼气呻吟，鼻扇，面色潮红或紫绀。呼吸时胸痛，故患儿多卧于病侧。最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有痰呈铁锈色。早期多有呕吐，少数患儿有腹痛，有时易误诊为阑尾炎。幼儿可有腹泻。轻症者神志清醒，少数患儿出现头痛、颈强直等脑膜刺激症状。重症时可有惊厥、谵妄及昏迷等中毒性脑病的表现，常被误认为中枢神经系统疾病。严重病例可伴发感染性休克，甚至有因脑水肿而发生脑疝者。较大儿童可见唇部疱疹。

2.胸部体征 早期只有轻度叩诊浊音或呼吸音减弱。病程第2~3日肺实变后有典型叩诊浊音、语颤增强及管性呼吸音等。消散期可听到湿罗音。少数病例始终不见胸部异常体征。确诊须靠X线检查。

3.X线检查 早期可见肺纹理加深或限局于一个节段的浅薄阴影，以后有大片阴影均匀而致密，占全肺叶或一个节段(图24-8),经治疗后逐渐消散。可见肺大泡。少数病例出现胸腔积液。值得指出，在肺部体征出现之前，即可能用X线透视查出实变。多数患儿在起病3~4周后X线阴影消失。

4.自然病程 大多在病程第5~10日体温骤退，可在24小时内下降4~5℃,低到35℃左右时，可见大汗及虚弱，类似休克状态。早期应用抗生素治疗者可于1~2日内退热，肺部体征约1周左右消失。

白细胞及中性粒细胞明显增高，白细胞总数可达20×109/l以上，偶达50×109~70×109/l,但也有少数病儿的白细胞总数低下，常示病情严重。作气道分泌物、血液、胸水培养可获肺炎链球菌。此外，可采用从血、尿标本用cie、la等方法检测肺炎链球菌荚膜抗原，用放射免疫、杀菌力试验和elisa等方法测定肺炎链球菌抗体作辅助诊断。尿检查可见微量蛋白。c反应蛋白往往阳性。

一般疗法
可参阅支气管肺炎治疗节。由于绝大多数肺炎链球菌菌株仍对青霉素很敏感，一般应用青霉素g可迅速治愈。常用剂量为5~10万u/(kg·d),或每日给60~100万u或更多，分4次肌注或静脉给药。青霉素过敏的患儿可静脉注射红霉素100mg/(kg·d),好转后可改为口服。治疗应持续1~2周，或完全退热后3~5天。如青霉素用药后2~3日病情未见好转，应考虑偶见的抗青霉素菌株而改用其它抗菌药物。可根据咽拭子培养出的肺炎链球菌敏感试验结果而改用其它药物。由于小儿肺炎常常不能在24小时内作出特异性病原诊断，因而可使用广谱抗生素来治疗不明致病菌的肺炎，近年来多应用一代和二代头孢菌素如头孢唑啉(cefazo1in)、头孢噻吩(cefalot-hin)、头孢呋肟(cefaroxime)等。对表现感染性休克或脑水肿、脑疝的病例，应按感染性休克或颅内高压征专章所述进行抢救。对晚期就诊者必须注意较常见的并发症，如脓胸、肺脓肿、心包炎、心肌炎及中毒性肝炎，而给予适当的治疗。脓胸需穿刺抽脓。肺炎链球菌并不产生真正的外毒素，荚膜多糖抗原也不会引起组织坏死。因而大叶肺炎愈后通常不会遗留肺损伤。但是多叶肺炎遗留在肺中的瘢痕偶可引起慢性限制性肺疾患。

西医治疗
(一)抗菌药物治疗
一经诊断即应给予抗菌药物治疗，不必等待细菌培养结果。首选青霉素g,用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定：对于成年轻症患者，可用240万u/d,分3次肌内注射，或用普鲁卡因青霉素每12小时肌内注射6o万u.病情稍重者，宜用青霉素g 240万-480万u/d,分次静脉滴注，每6-8小时1次；重症及并发脑膜炎者，可增至1000万-3000万u/d,分4次静脉滴注。对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头抱曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。

(二)支持疗法
患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化，注意防止休克。剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因15mg.不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，导致临床判断错误。鼓励饮水每日1-2l,轻症患者不需常规静脉输液，确有失水者可输液，保持尿比重在1.020.以下，血清钠保持在145mmol/l以下。中等或重症患者(pao2<60mmHg 或有发绀)应给氧。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用地西洋5mg 或水合氯醛1-1.5g,禁用抑制呼吸的镇静药。

(三)并发症的处理
经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌(prsp)或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗后肺炎虽可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出现。约1o%-20%肺炎链球菌肺炎伴发胸腔积液者，应酌情取胸液检查及培养以确定其性质。若治疗不当，约5%并发脓胸，应积极排脓引流。

在某些国家和地区，易发肺炎链球菌感染的高危人群(包括小儿，尤其是患有镰状细胞病的儿童最易感染)试用多价肺炎链球菌多糖疫苗预防，认为有效。目前仍在继续研究中。
疫苗作用我国使用的肺炎球菌疫苗为“多价肺炎球菌疫苗”(纽莫法23),美国默沙东公司研制生产，经我国卫生部批准在全国推行。
该疫苗是将肺炎球菌杀死，提取其荚膜多糖制成的，接种后诱发产生抗体，有效的预防肺炎球菌肺炎和败血症。该疫苗包含了主要引起肺炎和败血症的23种肺炎球菌，对90％的肺炎球菌产生免疫力，故称“多价”.该疫苗经一次注射后，15天产生保护性抗体，保护期至少持续五年；必要时，在一次注射后第六年再注射一次。