剖宫产妇女

瘢痕子宫根据瘢痕部位的不同，有不同的临床表现；部分患者可无症状，对月经、生育、分娩等无影响；有些患者则有临床症状，有严重并发症者甚至对患者和胎儿造成危险。
瘢痕子宫有哪些症状？

月经量减少或者闭经：人流手术后出现月经量减少，严重者可出现完全没有月经即闭经，部分患者可出现周期性下腹疼痛；
不孕：子宫内膜瘢痕及宫腔粘连女性易出现不孕；
月经淋漓不净：有剖宫产病史，子宫瘢痕愈合不良时会形成子宫切口憩室，表现为月经后阴道流血淋漓不净，严重者阴道流血持续十多天。
慢性腹痛：子宫浆膜面瘢痕易与腹腔形成粘连，可出现反复慢性下腹部隐痛。

瘢痕子宫并发症有哪些？

子宫瘢痕妊娠：有剖宫产病史，再次妊娠时胚胎组织着床于原瘢痕位置形成瘢痕妊娠，为特殊的异位妊娠，清宫术时易发生严重出血。
凶险性前置胎盘：有剖宫产病史或者子宫肌瘤剔除病史，再次妊娠时胎盘位于前壁并覆盖原瘢痕时称为凶险性前置胎盘，易发生胎盘植入，再次剖宫产时出血汹涌，严重者需切除子宫。
子宫破裂：瘢痕子宫再次妊娠时，原瘢痕愈合不良时可出现原瘢痕部分或者完全破裂，可危及母儿生命。

1.彩超检查

了解瘢痕子宫的恢复情况

 2.触诊

医生进行触诊了解伤口的恢复情况。

瘢痕子宫诊断需要哪些标准?

一般有子宫部创伤史，如剖宫产或子宫肌瘤手术等妇产手术史等较多见。

子宫内膜或肌层变薄，子宫有疤痕。

影像学检查如 B 超、MRI、超声多普勒等，可以检查子宫肌层或内膜层厚度变薄，可以看到瘢痕处。尤其瘢痕子宫再次怀孕时，可以排查瘢痕子宫的并发症。

根据患者有无生育要求、临床症状等，医生会采取个体化治疗方案。
子宫内膜瘢痕、宫腔粘连的治疗

如果宫腔粘连没有引起任何疼痛并且无生育要求，可能不需要治疗。
激素疗法：口服雌激素方案，以帮助子宫清除其旧组织并重新生长健康的子宫内膜。
宫腔镜检查及宫腔镜下宫腔粘连切除术：这是为了切除宫腔的疤痕组织，可能需在 2 ~ 3 月后再次行宫腔镜检查。
宫内气囊：放置在子宫腔内的充气医用球囊可以帮助子宫组织再生及防止再次粘连。

子宫切口憩室的治疗

药物治疗：通常选择短效口服避孕药，主要适用于以异常子宫出血为临床表现、目前无生育要求、拒绝接受手术患者的短期治疗。


口服避孕药（OC）3 ~ 6 个周期，多数患者服药期间异常阴道流血症状改善，但停药后复发。
安曼月乐环可减少月经量，部分患者出现闭经。


手术治疗：有相应临床症状，影响生活质量，有治疗需求者通常会接受手术治疗。

手术治疗的主要原则在于，通过切除或烧灼憩室内异常的黏膜组织和扩张增生的血管，达到改善症状的目的；对于有生育需求的患者，需同时加厚子宫切口处组织的厚度。
目前的手术方法主要以微创手术为主，包括全子宫切除术、腹式子宫疤痕憩室切除术、 宫腔镜下疤痕憩室修补术、宫腹腔镜联合术、阴式疤痕憩室修补术。


子宫瘢痕妊娠治疗：目前尚无统一的治疗标准
期待治疗

主要适用于一般情况好、无症状、孕囊向宫腔生长，强烈要求继续妊娠者。
但因继续妊娠可能发生流产、早产、胎盘前置、胎盘植入、子宫破裂、子宫切除等危险，一般不采用。
患者应早期终止妊娠。

杀胚或化疗药物治疗
最常用的药物为甲氨蝶呤（MTX）。
超声引导下抽吸术
适用于同时合并宫内孕，要求继续妊娠者。以 16 ~ 18 号穿刺针穿刺孕囊，可以单纯吸取囊液或者注入氯化钾。
手术治疗

负压吸宫或刮宫术：对瘢痕妊娠行吸宫、刮宫手术常导致难以控制的出血，严重者危及生命。


一旦确诊为瘢痕妊娠，尽量避免直接做吸宫或刮宫手术。
对于绒毛种植较浅（Ⅰ型瘢痕妊娠）、孕囊较小并向宫腔生长的病例、或在 MTX 治疗满意后的病例、或者行子宫动脉栓塞后，可以在超声监视下行刮宫。


腹腔镜或开腹子宫瘢痕妊娠病灶切除及子宫修补术：在直视下取出孕囊并将原瘢痕切除后重新缝合。

对于已在局部形成较大包块、血管丰富的患者可在子宫动脉栓塞后行选择这种手术方式。
该术式的好处在于清除妊娠病灶同时可修补原来存在的子宫切口憩室。


子宫动脉栓塞术：经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂能迅速、有效止血。

明胶海绵颗粒为最常用的可吸收栓塞剂。
子宫动脉栓塞可以与 MTX 联合应用，即术前或术后应用适量的 MTX，以加强治疗效果。
子宫动脉栓塞 24 小时后在 B 超监视下行刮宫手术，尽量清除胎囊绒毛，加快病变的吸收。此时手术安全，出血很少，超声监视下可减少子宫穿孔的危险。


子宫次全切除或全子宫切除：这种方法仅在因短时间大出血，为挽救患者生命，限于条件，无其他办法可行而采取的紧急措施。

凶险性前置胎盘的治疗

凶险型前置胎盘可在短时间内导致严重出血，手术难度大，剖宫产过程中子宫切除几率以及其他手术并发症，包括膀胱损伤、输尿管损伤等风险明显升高。
凶险型前置胎盘终止妊娠的时机，应根据患者的病情及医疗条件，制定个体化的治疗方案，一般选择在 35 ~ 38 周择期终止妊娠，尽量避免急诊手术。
术前应充分估计手术难度，凶险性前置胎盘行剖宫产术出血严重时需切除子宫。

瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择
剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的风险主要是子宫破裂，因此，大多数瘢痕子宫女性再次妊娠需要通过剖宫产来结束妊娠。
前次剖宫产术为子宫下段横切口，术中无切口撕裂且术后切口愈合好，无感染，或肌壁间肌瘤剥除术未穿透子宫肌层全层，胎儿为头位，不存在前次剖宫产指征，孕妇及家属有强烈阴道分娩意愿，可在有抢救条件及相应的应急预案的医疗机构选择经阴道分娩。
瘢痕子宫的发展及转归
瘢痕子宫如果没有特殊症状及再次生育需求，通常不影响患者的生活质量，无需特殊治疗。如出现相应症状及并发症，需正确规范治疗。

平时要注意避孕，减少意外妊娠的机会，尽量减少人流等宫腔操作。
初次妊娠时适当控制体重，减少巨大儿的发生，分娩时有阴道分娩条件尽量阴道分娩，减少初次剖宫产。
子宫肌瘤患者，如果尚未生育，可以选择 HIFU（一种微创手术）等无创治疗方式。