子宫穿孔是宫腔镜手术最常见的并发症，可占总并发症的1/3，其准确发生率报道不一。

根据部分资料显示，子宫穿孔的国内发生率较国外略低，其中因宫腔镜检査引起的约占0.03%，因手术引起的约占0.4%。但还有研究认为，实际发生率可能更高，最高可达1％~9％。此外，女性在妊娠期或绝经期，因子宫质地变软变薄，其穿孔风险也随之增加。

子宫穿孔多发生于手术过程中，患者多有下腹部疼痛及出血的典型表现，术者也会有所察觉，如宫腔无阻力感、发现异常组织等。此外，子宫穿孔若伤及周围邻近脏器，如肠管、膀胱、大血管等，可伴发有恶心呕吐、休克及脏器血肿等表现。

子宫穿孔有哪些典型症状？

症状多出现在手术过程中，主要表现为下腹疼痛及出血，其轻重程度与穿孔大小及损伤范围有关。同时，操作者术中也可察觉到异常组织及自觉宫腔无阻力感。

患者典型症状

下腹疼痛：术中患者出现下腹突发性疼痛。若穿孔较小，腹痛较轻；若穿孔较大，腹痛剧烈，呈进行性加重。此外，妇科检查按压腹部时，局部有明显触痛。
出血：若穿孔仅损伤到子宫血管，可发生宫腔出血；若穿孔损伤到邻近脏器大血管，可合并有盆腔内出血性休克表现。

医生自觉症状

无阻力感：术中操作者使用器械进入宫腔，感觉不到宫壁的阻力，有“无底”的感觉。
异常组织：术中操作者可见异常组织，如脂肪、网膜、肠管、输卵管等组织。

子宫穿孔可能有哪些伴随症状？


恶性呕吐：若损伤严重，可因剧烈腹痛造成胃肠道痉挛，出现恶心呕吐。
休克：若穿孔损伤周围大血管，短时间内可出现休克的典型表现，如为皮肤苍白、湿冷、表情淡漠、呼吸变浅、烦躁不安、口渴等。
脏器血肿：若发生邻近器官损伤，脏器内可形成血肿。

体格检查

下腹部检查：按压腹部局部破损处有明显压痛。
妇科检查：阴道口有血液流出，子宫坍陷。

影像学检查

超声检查：评估子宫穿孔大小及是否损伤周围血管；
腹部X线：辅助评估盆腔损伤情况。若穿孔较大，出血较多，可见腹腔游离气体、渗液、出血等征象。

实验室检查

血常规：可评估患者全身基础情况。针对持续性出血的患者，可有血红蛋白减少。针对伴发感染的患者，可伴有白细胞增多。
尿常规：可评估输尿管及膀胱损伤情况。若发生输尿管及膀胱损伤，尿检可发现红细胞。

特殊检查

腹腔镜检查：可直视穿孔部位及大小，评估损伤程度。可见到子宫表面透亮、起水疱，有血液渗出，同时腹腔内液体急速增多。

医生可能会问如下问题：
哪里不舒服？什么时候发生的？
发病以来症状是否越来越重，还是有所缓解？
近期是否有过宫腔内手术操作？
以前是否有过妇科的手术操作？
发病前是否有子宫相关的疾病？

根据患者术中表现，如下腹部突发疼痛，按压腹部疼痛加剧等，结合术者自身察觉到器械进入宫腔时，失去宫壁阻力，有一种“无底”感，可高度怀疑发生了子宫穿孔，手术时应特别注意。之后若看到或钳出有脂肪组织或肠管，即可确诊。

一旦怀疑或发现子宫穿孔，应立即停止手术操作，仔细查找穿孔部位，根据穿孔的严重程度和患者的临床表现及时做出处理。

若穿孔位于子宫底部，通常出血量较少，可先行缩宫素、止血剂、抗生素等药物治疗，治疗后密切观察患者症状；
若穿孔位于子宫侧壁及峡部，可能发生大出血，应立即开腹探查；
若穿孔情况不明，应行腹腔镜检査，查明是否伴有盆腔内出血及出血来源，视情况行双极电凝止血、手术缝合；
若患者存在严重的子宫出血体征或怀疑有大血管或脏器损伤，应行腹腔探查。

子宫穿孔有哪些药物治疗？

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

药物治疗适用于子宫穿孔小、损伤范围小的患者。治疗时患者应严密观察生命体征，包括体温、血压、脉搏、呼吸、心跳等。

缩宫剂

适用于子宫穿孔面积较小的患者，在清除宫腔内容物后，可使用缩宫剂促进子宫平滑肌的收缩，帮助穿孔闭合。常用的缩宫剂有缩宫素、米索前列醇、卡贝缩宫素等，部分患者使用后可能会有恶心、呕吐、腹痛、胸闷、气喘等不良反应。

止血剂

适用于有活动性出血的患者，可加强止血效果，是一种重要的辅助治疗。常用内用止血药有氨甲环酸、去氨加压素、卡络磺钠等；常用外用止血药有明胶海绵、止血粉等。该类药品毒性低，偶有患者出现恶心、呕吐、头晕、耳鸣、视力减退等不良反应，使用时应遵医嘱合理使用。

抗生素

子宫穿孔时，为避免阴道内菌群向上扩散造成宫腔感染，常规使用抗生素抗感染。

子宫穿孔有哪些手术治疗？

对于穿孔较大、穿孔部位不明，或有明显内出血表现，或可疑邻近脏器损伤，或有休克征象的患者，应立即行剖腹探查。若剖腹探查过程中见其他脏器损伤，应根据损伤情况，进行必要的处理。

手术方式

常见的手术方式有缝合穿孔破口及子宫切除术。

缝合穿孔破口：适用于穿孔新鲜、整齐、无感染的有生育要求的患者，在宫腔清除干净后，缝合子宫破口。
子宫次全切或全切术：对于穿孔大、破口不整齐、多处穿孔的患者，或已有感染的且无生育要求的患者，可作子宫次全切或全切术。

术后处理

术后均使用抗生素、宫缩剂、止血剂及补液等药物辅助治疗。为减少伤口修复后感染，会阴需常擦拭消毒。此外，还需辅助患者进行床上翻身及按摩下肢，预防血栓形成。

子宫穿孔的患者可能伴发多种并发症，尤其是因子宫切除术导致不孕的患者，严重影响患者身心健康，丈夫应对妻子有足够的理解和支持，以减轻患者的思想压力。

子宫穿孔与术者对患者病情不够了解及术中手术操作不当密切相关。手术操作者积极做好术前评估，针对高危人群行术前预处理，且术中严格遵守手术操作规范，可有效预防子宫穿孔的发生。

完善术前评估：手术前应仔细询问病史，仔细评估手术者子宫穿孔的高危因素；术前摸清子宫位置及大小，对极度倾屈的子宫尽量手法复位，纠正为水平位再操作。
术前预处理：手术前一天晚上使用药物软化宫颈；使用药物缩小较大的肌瘤。
术中操作轻柔准确：术中酌情给予B超监测，严格控制器械进入宫腔的深度和力度，吸宫时应正确掌握和调整负压。
此外，针对需要行宫腔内手术操作的患者，建议提前了解子宫穿孔的风险和并发症，就医时积极配合医生进行高危因素评估，切勿隐瞒病史。