患有溃疡的人

无传染性

溃疡病出血的临床表现，取决于失血的量与速度，出血是否还在继续，病人的年龄，有无贫血和脱水，及其精神状态，一般健康成人，出血量不超过500ml,可无任何症状，血容量可从组织液中在36h以内得到恢复，但蛋白含量低，有血液稀释现象，红细胞与血红蛋白则须在2周内方能恢复，正常脾脏的储备量很小，不能起很大作用。
失血量在1000ml以上，可出现心悸，恶心，软弱，超过1500ml,便可发生低血压，视出血的速度而有眩晕，昏厥和休克等不同的表现，如是在15min内丢失2000ml,则不可避免地出现深度休克，以至死亡，10h内丢失循环量的一半，未经治疗的病人有10%死亡；如果是在24h以上丢失同量的血，则很少发生死亡。
失血量多，使血容量减少，回心血量减少，因此心排出量亦减少，通过交感肾上腺素的作用，引起反射性血管收缩；主要是小动脉和静脉收缩，从而皮肤，骨骼肌和内脏的血流量减少，可使心排出量增加25%,以满足生命攸关中枢的血液供给，血管收缩有利于静脉回流，实际上是血液从静脉池转移到循环的动脉部分，以增加组织的灌注，是休克开始前代偿功能的表现，尤当出血缓慢时，代偿作用更加突出，因此在慢性出血，血压对出血量的估计并非良好指标，尤其是青年；舒张压比收缩压对反映血容量减少更有价值，但在高血压病人例外，其舒张压比正常血压的人容易维持，当血容量减少时，心率加快往往表现在动脉压下降之前，因此脉率的改变对失血可能提供更有意义的提示，不过脉搏受精神状态和快速输液的影响，中心静脉压是反映回心血流量的可靠标志，单位时间内尿排出量能反映组织灌注情况，但应该排除存在肾病和肾功衰竭时高排综合征的可能性。
低血容量性休克为大出血的主要表现，以脉快，收缩压低于10.7kpa(80mmHg)以下，四肢皮肤冷湿，苍白，呼吸浅而促，口渴，恶心，焦虑，神志不安为特征，组织灌注量不足，可导致尿少，细胞缺氧；无氧代谢产生大量丙酮酸和乳酸，在代谢性酸中毒的情况下，血管的紧张度逐渐消失，对内在的肾上腺素和去甲肾上腺素亦渐失去反应，最后血管扩张，病人可因循环衰竭而死亡。

诊断标准
溃疡病史，服水杨酸制剂或激素历史，结合出血的表现，对诊断本病有帮助，90%的溃疡病病人有“胃痛”,但发生出血后，痛反而消失，查体时应避免不必要的手法检查，腹部不宜按压过重，为进一步了解出血和因失血引起的电解质紊乱和心肾功能，须取血查血红蛋白，红细胞和血小板计数，血细胞比容，钠，钾，氯，尿素氮或非蛋白氮，酸碱度或二氧化碳结合力，以及凝血因素等，必要时应测氧和二氧化碳分压，血容量，并作心电图，测中心静脉压，以了解循环系统状态，留置导尿管以观察每小时尿量，插胃管有诊断和治疗意义，先插至40cm处，抽吸是否有鲜血，以排除食管出血，然后插入胃内，可证实为胃或十二指肠出血，并借以观察出血动态，为进一步确定诊断，须考虑作辅助检查。
鉴别诊断
1.急性糜烂性胃炎或应激性溃疡并出血
常有引起急性糜烂性胃炎或应激性溃疡的诱因，如服用非甾体消炎药，脑外伤，严重烧伤，多脏器功能衰竭等，胃镜检查可证实胃黏膜充血，水肿，糜烂及出血存在或应激性溃疡。
2.肝硬化食管静脉曲张破裂出血
患者常有肝硬化病史，体检可发现蜘蛛痣，肝掌，肝脾肿大，腹水及水肿等，实验室检查常有肝功能损害，全血细胞减少等，钡餐或胃镜检查可发现食管下端及胃底静脉曲张。
3.胃癌出血
患者一般情况较差，食欲减退，消瘦明显；中晚期胃癌患者体检时左锁骨上常可触及肿大的淋巴结，上腹部可扪及包块，钡餐和胃镜检查结合黏膜活组织病理检查，可明确诊断。

1.内科治疗 凡发生呕血或便血的溃疡病病人，应住院治疗，病人应平卧，下肢抬高。保温，吸氧，每10~30分钟测脉搏、血压、呼吸1次。必要时给镇静药，使病人安静。

(1)补充血容量：如为大出血，在运送途中或入院后，应立即着手输液。已经出现低血容量性休克，最好输全血。在查血型和配血的过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始输液速度宜快。待血压有所回升，输液速度和输液种类，应根据中心静脉压和每小时尿量来决定。测血红蛋白和血细胞比容对是否输全血有直接指导意义。若同型血有困难，输“o”型红细胞加入生理盐水中，疗效亦佳。血浆能扩容，但不能携带氧，而且易弥散至血管外间隙，故不如全血理想。5%人血白蛋白和各种血浆代用品对维持渗透压都有良好作用。晶体溶液只限于满足每天水分的需要，不宜过多，以免发生组织水肿。对补充血容量只能起短暂作用。快速输血有引起急性肺水肿的危险，应该注意。一般能将血细胞比容提到40%,即不必再输血，血库的血应先加温，至接近体温时再予输入。否则输入大量冷血有引起心跳骤停的危险。据统计加温后的血输入失血的病人，使心跳停止的发生率从58.3%下降至6.8%.中心静脉压能反映血容量和右心功能，当中心静脉压低于0.5kpa(5cmh2o)时可快速输液，到达1kpa(10cmh2o)时输液便应小心。超过1.5kpa(15cmh2o)说明输液量多。尿量能反映心排出量和组织灌注情况，如尿量每小时能达到35~50ml,说明液体入量已基本满足。只须继续维持即可，严格记录出入量。

(2)维持循环系统功能：失血的刺激，可通过交感肾上腺素的作用而使血管收缩。因此在休克发生后是否应用血管收缩药物，仍有争论。一般认为，对出血性休克应用血管收缩药无济于事，但在补充血容量不及时的情况下，为避免低血压时间过长，主张应用血管收缩药的仍不少。如果心率不超过140次/min,可用1~5mg异丙肾上腺素加入500ml生理盐水或其他溶液中静脉滴入，以增强心肌收缩力，降低静脉压和周缘阻力，并有轻度扩张血管作用。输液量大时须用洋地黄支持心脏功能，以防止发生充血性心力衰竭，常用的为毛花苷c(西地兰)或毒毛旋花子素k,毛花苷c(西地兰)每次0.1~0.2mg静脉滴入，1天量不超过1mg.
(3)矫正酸中毒：如ph<7 35= pco2=>6.13kpa(46mmHg),说明有呼吸性酸中毒，须使呼吸加深，充分换气，以排出存积的二氧化碳。必要时用呼吸器辅助呼吸，甚至作气管内插管以控制呼吸。若二氧化碳结合力偏低，存在代谢性酸中毒，应当按计算静脉输入适量碳酸氢钠溶液。为避免钠离子过多产生组织水肿，可用三羟甲基氨基甲烷(tham)静脉滴注，既能纠正代谢性酸中毒，亦能纠正呼吸性酸中毒。

(4)止血措施：

①局部药物止血：去甲肾上腺素4~8mg加于100ml生理盐水中，口服或经胃管注入，使胃内血管暂时性收缩而起止血作用。10~15min可重复1次。孟氏液(monsells solution)是由硫酸亚铁粗粉经硫酸和硝酸的处理加热后，制成的一种碱式硫酸亚铁[fe4(oh)2·(so4)5]溶液。纯液呈棕红色，是一种强力收敛剂。溃疡病出血时一般稀释于生理盐水制成5%溶液应用。孟氏液不能口服，须从胃管注入。每次用30~50ml,隔1~2h重复，可用2~3次。用药后偶尔可出现恶心、呕吐及胃部痉挛性疼痛，用解痉药可缓解。
冰水洗胃曾流行一时，每次经胃管注入冰水或冰盐水250ml,然后轻轻缓慢吸出，总量可用到10l的冰水。一般洗至20~30min,抽出的水变清亮为止。尚有人建议经胃管滴注1mmol/ml的碳酸氢钠溶液，以1000mmol/d的速度滴入，兼有中和胃酸的作用。也有的主张在冰水中加入去甲肾上腺素者。

②全身药物止血：组胺h2受体阻断剂能减少基础胃酸分泌，有助于溃疡病出血的止血和溃疡的愈合。尽管对其疗效仍有不同意见，但作为一种辅助止血疗法仍应用于临床。西咪替丁(甲氰咪胍)0.4~0.6g,稀释于500ml 10%葡萄糖液中，2次/d静滴。雷尼替丁0.1g溶于500ml葡萄糖液中，12小时1次静滴。其药效可持续10~12h.法莫替丁药效持续可达24h,故一般20mg(100ml)每天1次静滴。
生长抑素是一个14种氨基酸的肽，经研究发现静脉滴入可减低腹腔内血流，用于溃疡病及肝硬化食管静脉曲张破裂出血。生长抑素250μg稀释后缓慢静脉滴注，以后每小时注入250μg,治疗8~12h出血可停止。

③内镜下止血：随着内镜检查治疗技术的进展，溃疡病出血内镜止血取得良好效果。
a.局部压迫止血，对于较小的部位明确的出血，内镜检查时用活检钳直接压迫出血部位可起暂时止血作用。但对于大出血则较困难。
b.局部药物喷洒止血，通过内镜活检孔插入塑料管，对出血部位直接喷洒药物。常用药物有1%肾上腺素液，5%孟氏液等。
c.局部药物注射止血及温热止血。

(5)饮食：在休克状态或胃胀满恶心的情况下无疑该禁食，对非大量出血的病人的饮食问题有争论，但多数趋向于进食，所持的理由为饮食可中和胃酸，容易保持水与电解质平衡，保证营养，而且进食可促进肠蠕动，胃内积血与饮食易往下运行，反而可减少恶心、呕吐。进何种饮食意见亦不一致，有主张进流食或单纯牛奶，有主张进一般饮食。流食是否有冲走血凝块的可能，主张进半流动营养丰富且易消化的饮食，或事先经过消化的软食，多数人有此主张，认为这种饮食本身引起出血的可能性很小。

2.外科治疗 因溃疡病发生不同程度出血的病例，约20%~25%需行外科手术治疗。疗效比较满意，且易成功，因此手术的指征一般较宽，问题在于手术的时机。往往遇到一些转来外科较晚，出血时间较长，血红蛋白仅2~3g的病人。按常规应待出血停止，血红蛋白提高到6~8g后再行手术。若出血仍不停止，只有被迫作紧急手术，这种情况危险性当然很大。手术指征归纳如下：

(1)大量出血不止。

(2)出血量虽不大，但经长期保守治疗无效。

(3)过去有反复出血历史。

(4)溃疡病史长，过去有合并穿孔或幽门梗阻症状。

(5)年龄在50岁以上者。
术前准备和手术的选择在大量出血情况紧急时，往往不允许术前作好完善的准备工作，但对全身情况的了解是必要的。配血、输液和取血检查应该在进手术室前完成。插胃管洗胃、测中心静脉压、留置导尿管，来不及时可以入手术室后再做。至于补充血容量、矫正电解质紊乱和酸中毒，可与手术同时进行。在彻底止血后所输的血，对提高血红蛋白才生效。当然，如非情况紧急，这一切能在未进手术室前完成，必然更合乎要求。
慢性胼胝性溃疡、胃溃疡或巨大溃疡，适于做胃大部切除术。手术应尽量切除溃疡，但十二指肠的胼胝性溃疡有时很难切除，强行切除有可能损伤胆总管等重要结构。此时可在妥善止血后作旷置溃疡的胃大部切除术。但要特别强调：必须将缝合止血后的溃疡面隔离在胃肠腔外，而不能将旷置的溃疡留在胃肠腔内；否则，7~8天后止血缝线脱落时可发生致命的再出血。为此，可用nissen法。出血的胼胝性溃疡常位于十二指肠壶腹部的后、内侧壁，而与溃疡相对的十二指肠前、外侧壁则是正常的。可贴溃疡的近侧边缘切断十二指肠的后、内侧壁，而与溃疡相对的前、外侧壁则留长一些。将前、外侧壁的切缘缝于溃疡的远侧边缘，为第一层缝合。再将前外侧壁的浆肌层缝于溃疡基底作为第二层，溃疡两侧的黏膜妨碍第二层缝合时。可适当剔除。最后将十二指肠前外侧壁的浆肌层与溃疡的近侧边缘(切缘)或胰腺被膜缝在一起成为第三层缝合。于是，缝合止血后的溃疡基底便被隔离在胃肠腔外。
凡是病史较短，溃疡小而柔软，浅表且易缝合，尤其是年轻人，适合作选择性迷走神经切断术。有幽门梗阻或为止血已切开幽门者，应同时作幽门成形术。旷置溃疡之胃切除术或缝扎止血后之迷走神经切断术，未能将缝扎止血后的溃疡面隔离在胃肠腔之外者，为防止再出血起见，可加结扎相应的动脉。如幽门附近的溃疡，结扎胃十二指肠动脉；高位胃小弯溃疡，结扎胃左动脉。所谓盲目胃次全切除术，对止血的效果很不可靠；力求发现出血的病灶并切除此病灶，或彻底止血，才能算是成功的手术。

(1)对出血量在400毫升、年龄在60岁以下者，在家里可先采取如下护理措施：
卧床休息，切勿紧张。暂不进食，待出血停止后可进稀粥、鸡蛋汤、豆浆等以保护胃粘膜。少进甜食，避免胃肠胀气。食物的温度宜控制在10℃左右。
适当服用镇静剂(如安定),适当应用止血药物。
密切观察病人的神志、面色、指端有无发绀及病人的脉搏、呼吸和小便量，同时注意大便的色、量和每次间隔时间。如发现脉搏增快、呼吸变浅、尿量减少，应警惕休克，设法送医院治疗。
(2)出血量在800毫升以上或进行性出血、年龄在60岁以上的病人则应作如下护理：
立即去枕平卧，解开衣领。呕吐频繁者，头应偏向一侧，并及时清除呕吐物。禁食、禁水。
呼叫急救车立即送病人去医院。
(3)10小时以上未便血的静止病人的护理：
适当控制饮食，少量多餐，每日4-5餐，以控制胃酸分泌。宜食牛奶，中和胃酸，减少胃的收缩，也可食用豆浆、稀粥或藕粉。
饮食时要避免冷、硬及刺激性和粗纤维食物，如豆芽菜、芹菜、韭菜、竹笋等；可和茄子或根茎类蔬菜做菜汤或菜泥食用。

凡有溃疡病史的患者，应积极，规范，系统地治疗，防止出现溃疡病并发症——溃疡病大出血。注意适当休息，勿过劳掌握动静结合，休息好，有利于身体的恢复；运动可以增强体力，增强抗病能力，两者相结合，可更好的恢复。