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播散性血管内凝血

播散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,dic)是一种发生在许多严重疾病基础上或某些特殊条件下由致病因素激活人体凝血系统,导致微循环弥散性微血栓形成及继发性纤溶亢进的综合征

无特定的人群

无传染性

dic的临床表现与其原发病,临床类型以及所处的发展阶段有密切关系,由于dic是发生于某些严重疾病基础上的一种临床综合征,而且仅存在于复杂病理过程的某一阶段,因此其临床表现可有以下特征:
①由于引起dic的原发病很多,因而dic的临床表现常为原发病的症状和体征所掩盖,
②dic病理发展过程可有跳跃式的改变,故临床表现也有极大的变异性,
③有的dic患者(占13.5%~20%)除原发病症状和体征外,可无明显的dic特异性表现,dic在临床上最常见的4大症状为出血倾向,休克,栓塞微血管病性溶血。

一、dic实验室检查的基本要求有三
1、由于dic多数起病急骤,发展迅猛,故除研究性者外,实验室检查力求简便快速,一般应在2h内能出具检测结果报告,
2、目前大多数dic实验项目尚不具备诊断特异性,因此实验检测意义应密切结合临床,综合分析,
3、多项凝血检测正常值,生理波动范围较大,dic不同阶段的实验检测结果亦有差异,因此动态检测对dic的诊断价值更大。
二、血小板量与质
1、血小板计数减少:血小板减少是dic最常见,最重要的实验室异常,danus等认为,在非血小板增多性疾病患者,如果血小板数超过150×109/l,基本上可排除dic诊断,dic血小板减少的发生率一般在90%左右,而且多为重度减少。
2、平均血小板体积增大:循环中血小板正常体积平均为(10.46±2.80)fl,在dic时,由于血小板大量破坏,年轻的血小板比例增加,故平均体积增大,可达(12.8±3.6)fl,而体积增大是血小板破坏加速的证据之一。
3、血小板功能异常:获得性血小板功能缺陷也是dic常见的实验异常之一,在急性和慢性dic,其异常率可达50%和90%,主要表现为:
(1)聚集功能异常,早期聚集性增强,随后降低,dic时纤维蛋白降解产物的形成,特别是早期纤维蛋白降解产物碎片x,y可抑制血小板聚集,
(2)抗纤维蛋白溶解活性明显降低,
(3)黏附性异常,dic早期黏附性增强,中,晚期可降低。
(4)释放及代谢产物增加:dic发病过程中,由于原发病,广泛血管内皮损伤及凝血酶等的作用,血小板大量活化,血浆中其释放及代谢产物明显增加,其中某些血小板特异性分子标志物的检测对dic特别是慢性dic的诊断具有较大意义。
①血小板因子Ⅳ(pf4):pf4为血小板特异性蛋白之一,fuster等动物实验发现,慢性dic之犬,其pf4含量及活性增高2倍,我们的临床检测,亦证实此一变化,异常率约为70%.
②血栓烷b2(txb2):txb2为血小板花生四烯酸的最终代谢产物之一,dic时血浆txb2明显增加,异常率可达90%左右。
③血小板α颗粒膜蛋白140(gmp-140):gmp-140是血小板α颗粒膜,致密颗粒及溶酶体所特有的一种糖蛋白,新近发现血管内皮细胞中亦有其存在,dic时,随着血小板的活化及破坏,gmp-140可释人血流或螯合于血小板表面,故血浆中及血小板表面分子数均可增加。
4、凝血因子有关实验既往的dic实验检测中,传统凝血实验如纤维蛋白原,凝血酶原时间,apit,因子Ⅴ,Ⅶ等,具有较重要的价值,近年来由于许多高灵敏度及特异性检测方法的开展,除纤维蛋白原外,其余项目的重要性已日趋降低。
(1)纤维蛋白原:dic患者血中纤维蛋白原减低甚为多见,其发生率约为70%,但dic早期可呈升高,目前国内多以低于1.5g/l.或高于4.0g/l为减低或升高的标准。
(2)凝血酶原时间(pt):凝血酶原,因子Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ及纤维蛋白原中任何一种因子的减少或缺乏,均可造成pt结果异常,dic由于有前述多种凝血因子的大量消耗及降解,pt延长的发生率可高达85%~100%,通常以正常对照值(12~13s)延长3s以上为异常,dic早期,由于血液处于高凝状态,故pt缩短亦有一定的诊断意义。
(3)凝血酶凝固时间(tt):影响tt结果的主要因素有三:
①血浆纤维蛋白原含量减少。
②血中肝素样物质增多。
③血中纤维蛋白降解产物含量增高,由于dic时上述因素均有可能出现异常,故tt延长极为多见,阳性率可达62%~85%,一般认为比正常对照值(17~22s)延长3s者,有助于dic诊断。
(4)激活的部分凝血激酶时间(apit):dic时由于有多种凝血因子的消耗性减少及降解,aptt试验延长较多见,阳性率可达60%~70%,apit正常值各实验室稍有差异,在40~50s,一般认为比正常对照值延长10s以上可有诊断意义。
(5)其他凝血因子测定:如因子Ⅷ:c,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ,Ⅻ,以及蛋白c,蛋白s测定,对dic的诊断有一定的帮助,其中Ⅷ:c测定在肝病合并dic的诊断上有重要价值。
5、纤维蛋白单体(fm)及其复合物测定按目前的认识,纤维蛋白形成及其降解产物产生,为患者有高凝血酶血症的重要依据,dic时既有纤维蛋白形成的加速,又有继发性纤溶亢进,因此fm及纤维蛋白(原)降解产物(fdp)均呈增加,由fm与fdp形成的可溶性复合物也随之增多。
(1)鱼精蛋白副凝固(3p)试验:鱼精蛋白能与fdp结合,使fm从可溶性fm-fdp复合物中分离出来,进而聚合形成纤维蛋白,dic时此试验阳性率较高,在36.8%~78.3%,由于3p试验操作简单,阳性率较高,并有一定特异性,因此被视为dic诊断中的一项重要实验指标。
(2)乙醇胶(egf)试验:本试验的原理及意义与3p试验相同,其在dic的阳性率较低,约为50%,但特异性较高。
(3)可溶性纤维蛋白单体复合物(sfmc)测定:dic患者sfmc增高,纤维蛋白原降低,因而sfmc/纤维蛋白原比值明显升高,而在手术或其他某些疾病时,尽管有sfmc增加,但由于纤维蛋白原往往有应激性增加,故其比值仅轻,中度升高,故有助于dic与某些类似疾病的鉴别。
6、纤维蛋白溶解测定继发性纤维蛋白溶解亢进为dic中,后期的重要病理变化之一,因而相应指标的检测在dic特别是中,后期的诊断上具有重要意义。
(1)优球蛋白溶解试验(elt):由于在酸性环境下沉淀的优球蛋白内含有纤溶酶原激活剂,因此可以由优球蛋白溶解速度测定纤溶酶原激活剂的相对含量,纤溶亢进时,优球蛋白溶解时间常明显缩短(正常>120min),本试验在dic的阳性率较低,为28%~38%.
(2)纤溶酶原(plg)测定:dic中,后期由于纤溶系统被激活,使大量纤溶酶原转化为纤溶酶,故血中纤溶酶原水平下降,正常值(刚果红显色法)3.5ku/l±0.7ku/l,dic时阳性率为50%~70%.
(3)纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物(fdp)测定:由于dic中,后期纤维蛋白溶解亢进的发生率极高,因此fdp测定也是dic的重要指标之一,此外葡萄球菌猬集试验等也有一定价值。
7、外周血破碎红细胞观察国内及日本某些学者对此试验甚为重视,认为它是在急诊或实验条件不足的情况下,诊断dic的重要方法之一,由于dic时微血管栓塞,痉挛及微血管病性溶血,故红细胞破坏而造成血中出现大量破碎红细胞及其碎片,并有多种畸形红细胞,如盔形,三角形,棘状红细胞等,外周血破碎红细胞超过10%,是dic的重要佐征之一。
8、抗凝血酶Ⅲ(at-Ⅲ)测定at-Ⅲ为人体内最重要的生理性抗凝物质之一,具有抗凝血酶。抑制因子Ⅸa,Ⅹa,Ⅻa及纤溶酶作用,dic时由于凝血因子的激活,导致at-Ⅲ的大量消耗,以致血中浓度减低(正常值0.2~0.4g/l),活性下降(正常值80%~120%),异常率为80%左右,at-Ⅲ活性降低,还影响肝素等抗凝治疗的疗效,因而at-Ⅲ的测定对dic不仅有诊断意义,而且还有指导治疗的价值,近年发现,dic经有效治疗后,at-Ⅲ活性可迅速回升,故是dic的一项较好的疗效监测指标。
9、蛋白c(pc)测定据美国西北大学医学院曹中信测定,dic时抗原水平呈显著降低(正常5mg/l),阳性率在86%以上,而血栓性血小板减少性紫癜(ttp)患者pc水平正常,故认为此项试验可能有助于dic与ttp的鉴别。
10、纤维蛋白生成与转换率测定有些所谓非临床型dic患者,既无临床症状,又无常规实验检查异常,仅有纤维蛋白生成及转换率加速,此种试验目前尚在探索阶段,从理论上推测可能是诊断dic的一种敏感指标。
11、与凝血有关的分子标记物测定在内皮损伤,血小板活化及凝血激活的过程中,血管内皮,血小板及凝血因子可分泌,释放或降解出多种具有特异性标记意义的物质,称作分子标记物。
除前述血小板活化及代谢产物外,目前较为成熟的检测项目主要有:
(1)凝血酶-抗凝血酶复合物(tat):本试验主要间接测定凝血酶的激活状态及其血浆水平。
(2)凝血酶原碎片1+2(fl2):fl2为凝血酶原转变为凝血酶过程中的降解产物,故其水平直接反映凝血酶的激活水平。
(3)d-二聚体(d-dimer):d-dimer为交联纤维蛋白的降解产物,是人体内纤维蛋白形成并有降解发生的特异性分子标记物之一。
(4)纤维蛋白肽a(fibrinopeptidea,fpa):fpa是纤维蛋白原在凝血酶作用下转变为纤维蛋白过程中最先释放出的肽链片段,其在血(尿)中水平增高,可间接反映凝血酶活性增高及凝血激活过程的启动。
(5)内皮缩血管肽(endothelin,et):et主要是血管内皮合成的一种具有强烈收缩血管及调节凝血及纤溶的生物活性物质,在血管内皮细胞损伤时释放入血et升高,可敏感而特异地反映内皮细胞合成et的能力及内皮损伤程度。
(6)凝血酶调节蛋白(thrombomodulin,tm):tm由内皮细胞合成,为凝血酶受体,tm与凝血酶形成之复合物具有极强的激活蛋白c之作用,血浆tm水平主要反映内皮合成tm的能力及内皮损伤程度。

诊断标准
1.出血倾向 出血是dic最常见的症状之一,有时甚至是提示dic诊断的惟一临床依据。
(1)发生率:dic出血发生率在84%~95.4%,甚至有认为可达100%者,dic出血发生率的差异,可能与基础疾病有别,临床类型各异,以及诊断时病期的不同有关。
(2)特征及部位:dic出血多数为自发性,持续性渗血,出血部位可遍及全身,多见于皮肤,黏膜,牙龈,伤口及穿刺部位,其次为某些内脏较大量的出血,可表现为咯血,呕血,血尿,黑便和颅内出血等。
(3)临床特点:除极少数病例外,dic之出血倾向有以下临床特点:
①出血多突然发生,常不易用原发病或原发病当时的症状解释,且患者多无既往出血病史。
②出血部位广泛,呈多发性,即往往同时有2个以上的部位有出血症状,据前同济医科大学附属协和医院256例dic统计,有2个部位同时出血者79例,占30.9%;3个部位同时出血者22例,占8.6%,而单一部位出血所占比例甚少。
③出血多伴有dic其他临床表现,如休克,皮肤栓塞坏死及脏器功能不全等。
④常规止血治疗措施如纤溶抑制剂及单纯输血或凝血因子补充等,疗效多不显著,有时反可加重病情,而抗凝治疗等综合措施常有一定疗效。
2.休克或微循环衰竭 休克或微循环衰竭为dic最重要和最常见的临床表现之一,其发病率在30%~80%之间,matsuda 136例dic患者,33%有休克;前同济医科大学附属协和医院256例中,有休克表现者占46.5%.
临床特点:dic所致的休克或微循环衰竭,除有一般休克的表现外,临床上常有以下特点:
①休克突然发生,临床不能找到最常见的休克原因,如失血,中毒,过敏及剧烈疼痛等,
②休克常与出血倾向,栓塞等dic其他表现同时出现,但休克与出血的严重程度多不一致,
③休克早期即可出现多种脏器,特别是生命重要器官功能不全的症状及体征,如肾,肺及大脑皮质功能不全等,此与一般休克仅在末期才出现上述表现迥然不同,
④休克多属难治性,临床上病情重笃,常规治疗效果不显或甚至可能加重病情。
3.微血管栓塞症
(1)发生率:由于dic病情不同,所取标本部位及检查方法的差异,dic血栓栓塞症发生率差异甚大。
(2)临床特点:
①dic的栓塞为微血管栓塞:分布广泛而且弥散,通常甚少出现血栓形成或栓塞的局部定位症状及体征,因此不能以传统的观念及方法来寻找dic栓塞的临床及影像学证据。
②许多dic患者的栓塞为体表浅层栓塞:主要表现为皮肤,黏膜的发绀,进而发展为广泛性血栓栓塞性坏死,此时皮肤上可见点状或斑状淤斑,病灶中心有高出皮面的暗红色小血栓,其周围包绕以大小不等的片状颜色稍淡的出血灶,随着病情的发展,血栓周围的出血斑可因缺血,缺氧而坏死,并可有表皮脱落,坏死灶常呈散在性分布,多见于眼睑,四肢,胸背及会阴部等皮下脂肪较多,组织松软的部位,黏膜的损害与皮肤类似,易发生于口腔,消化道,肛门等部位,可呈弥散性灶性坏死及溃疡形成,亦可为大片斑状坏死,脱落,可引起上消化道大出血等症状。
③一些dic患者的栓塞发生于体腔深部:特别是各生命重要器官,此时栓塞的证据除少数能通过活检直接检出血栓之外,大多数表现为有关脏器的功能衰竭,据前同济医科大学附属协和医院和其他医院的病例统计资料,dic的脏器栓塞发生率最高者为肾脏,约占54%;其次为肺,主要表现为呼吸窘迫综合征及呼吸功能不全,约占44.6%;再次为大脑皮质弥散性栓塞,表现为不同程度的意识障碍及原因不明的颅内高压综合征,约占24%;少数可有脑血栓形成的症状和体征,其他尚有心肌及肝脏微血管栓塞,肾上腺皮质,垂体或肠系膜栓塞等,此时可产生相应器官一过性或永久性功能障碍。
dic所致各组织,器官血栓栓塞及功能紊乱的发生率,见表1.
4.微血管病性溶血 dic可发现的溶血约见于25%的患者,它所引起的红细胞破坏在dic诊断上具有极重要的价值。
dic溶血的发生,主要由以下因素引起:
①dic时毛细血管内广泛血栓形成并有反射性血管痉挛,故管腔高度狭窄,红细胞通过此种狭窄的毛细血管时,受机械性作用而变形,破坏,此为dic溶血的主要原因(故称微血管病性溶血),
②毛细血管内的纤维蛋白血栓,其表面不甚光滑,存在着许多纤维蛋白丝等附着物,它们可对循环中的红细胞产生拽挂,挤压等机械性损伤,加重红细胞的破坏,
③患者的红细胞因缺血,缺氧,代谢毒性产物的作用,致机械脆性增加。
dic溶血在临床上表现为微血管病性血管内溶血,常有以下特点:
①多数缺乏典型急性血管内溶血的症状和特征,如畏寒,发热,腰痛,黄疸等,此可能与溶血程度较轻有关,
②部分病例中,不明原因的进行性贫血,或血常规检测时进行性血红蛋白下降,可能是提示dic溶血反应的惟一证据,
③由于微血管病是dic溶血的主要原因,因此患者红细胞破坏的证据较为明显,如血片中可见大量红细胞碎片和破碎红细胞,以及呈三角形,盔形,棘状等异形红细胞。
5.原发疾病临床表现 除上述主要临床表现外,尚有引起dic的基础疾病的相应症状及体征,如感染,肿瘤,病理产科,手术及创伤等,均各有其相应的临床表现。
6.其他 dic的其他临床表现,在文献上尚有:
①新生儿dic主要表现为肢端发冷,精神萎靡,面色青灰或苍白,鼻翼扇动,呼吸不规则,不啼哭或啼声过低,皮肤硬肿,抽搐等,
②dic时皮肤除有出血点,斑块状坏死之外,尚可有暴发性紫癜,指(趾)端发绀及坏死,少数可表现为鼻部坏死。
1.国内标准 1995年全国第五届血栓与止血会议(武汉)制定的诊断标准如下:
(1)临床表现:
①存在易引起dic的基础疾病,
②有下列2项以上临床表现:a.多发性出血倾向;b.不易用原发病解释的微循环衰竭或休克;c.多发性微血管栓塞的症状,体征,如皮肤,皮下,黏膜栓塞性坏死,以及早期出现的肺,肾,脑等脏器功能不全;d.抗凝治疗有效。
(2)实验室指标:同时有下列3项以上异常:
①血小板<100×109/l或呈进行性下降(肝病,白血病,血小板<50×109/l);或有2项以上血浆血小板活化产物升高:β-tg,pf4,txb2,gmp-140,
②血浆纤维蛋白原含量<1.5g/l或进行性下降或>4g/l(白血病及其他恶性肿瘤<1.8g/l,肝病<1.0g/l),
③3p试验阳性或血浆fdp>20mg/l(肝病:fdp>60mg/l),或d-二聚体水平升高(阳性),
④凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化(肝病:凝血酶原时间延长5s以上),
⑤纤溶酶原含量及活性降低,
⑥at-Ⅲ含量及活性降低(不适用于肝病),
⑦血浆因子Ⅷ:c活性<50%(肝病必备).
疑难病例应有下列1项以上异常:
①因子Ⅷ:c降低,vwf:ag升高,Ⅷ:c/vwf:ag比值降低,
②血浆tat浓度升高,或f1 2水平升高,
③血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物(pic)浓度升高,④血(尿)纤维蛋白肽a水平增高。
2.国外常用标准
(1)colman标准:colman l971年最先提出的dic(实验)诊断指标,
①血小板减少(<100×109/l),
②凝血酶原时间延长,
③纤维蛋白原降低(<1.5g/l),如以上3项中仅2项异常,则需有以下3项中的1项以上异常:
①凝血酶凝固时间延长,
②血清中fdp较正常增高4倍(或3p试验阳性),
③优球蛋白溶解时间缩短。
(2)日本计分诊断标准为日本学者近年所提出(表3).
3.诊断评析
(1)dic微血栓栓塞的表现缺乏特异性:在急性dic时持续时间也较短,往往被临床医师忽视,或不被发现,或被归因于原发病,实际上,微血栓的广泛形成而非出血才是导致组织缺氧及脏器功能不全的最常见原因,如果能在高凝期诊断并治疗dic,会明显改善预后,dic出血是机体凝血和造血功能失代偿的表现,主要特点为全身性多部位出血,常无法用原发病解释,认识dic的临床特点,提高对dic的警惕性,对存在易于发生dic的基础疾病的患者常规监测dic,是早期诊断dic的关键。
(2)dic的实验室检查缺乏特异性:不能凭借某一项或某几项试验来确诊dic,这也是国际上始终未能制定出公认的诊断标准的主要原因,国内制定的诊断标准虽然全面,但通过这几年的运用,有学者认为仍存在不少问题,例如,过于烦琐,有些项目费时,费力,费用高,可操作性差等,国外有学者认为,实际上,如果pt,aptt,纤维蛋白原定量和血小板计数均异常,又有dic的原发病因和典型的临床表现,诊断基本成立。
在分析化验结果还应注意以下几点:
①纤维蛋白原正常不能轻易排除急性dic的诊断,因为纤维蛋白原为急性相反应蛋白,可因为dic原发病而增高,当怀疑dic时,若纤维蛋白原从极高水平骤降至正常低值对诊断有帮助,相反,纤维蛋白原水平极低也并非dic的特异性诊断指标,譬如许多肝脏疾病的晚期可出现低纤维蛋白原血症,
②应强调动态监测血小板,如果短时间内血小板进行性降低,在排除了其他原因之后应想到dic,
③3p试验是用来测定血浆中可溶性纤维蛋白单体复合物,间接反映凝血酶的生成,但可有假阳性,如各种外伤,大手术时,相反,dic晚期纤维蛋白原极度减少时因几乎没有纤维蛋白单体的进一步生成,3p试验可出现阴性反应,
④fdp是纤溶酶降解纤维蛋白和(或)纤维蛋白原的产物,fdp升高提示纤溶酶的生成,但其他血栓性疾病,如深静脉血栓等也可出现fdp的升高,
⑤d-二聚体是纤溶酶降解交联的纤维蛋白产生的片段,与fdp相同,其他血栓性疾病也可能出现d-二聚体阳性。
(3)以往曾根据病理生理改变将dic分为3期:高凝期,消耗性低凝期和纤溶亢进期,这主要取决于凝血酶和纤溶酶活性之间的平衡以及机体的代偿情况等,虽然在临床上往往很难将这3个期截然划分开来,但如能进行初步划分,对治疗方案的选择有一定参考价值,高凝期为dic的早期,凝血因子相继被激活,血液凝固性增高,大量形成的凝血酶引起微血管内弥散性微血栓形成,导致受累脏器的功能障碍,此时,由于机体的代偿功能良好,血小板和凝血因子水平基本正常,甚至高于正常水平,此期的治疗除了控制原发病外,主要是给以抗凝,而不宜输注凝血因子和血小板,禁用抗纤溶药,消耗性低凝期时由于血小板和凝血因子的大量消耗,超越了机体的代偿能力,或血小板和凝血因子消耗过快,机体来不及代偿,故血小板降低,多种凝血因子缺乏,由此产生凝血功能障碍,临床上大多有出血表现,此期的治疗需在高凝期治疗的基础上,补充凝血因子和(或)血小板,纤溶亢进期时纤溶酶降解纤维蛋白和纤维蛋白原产生大量可干扰止血功能的fdp,另外,纤溶酶还降解因子Ⅴ和因子Ⅷ等使凝血因子进一步降低,出血表现更为明显,此期的治疗需在消耗性低凝期治疗的基础上,酌情给以抗纤溶等治疗。
(4)对于dic的早期诊断或前dic的诊断:人们一直在进行不懈研究,但此问题仍未得到解决,其主要原因是前面提到的dic临床表现和实验室检查缺乏特异性,即使有的检查项目,如凝血酶原碎片1+2(f1+2)和凝血酶-抗凝血酶(tat)等,可能对诊断有帮助,但由于费用高,不能快速出结果等因素的限制,一时还无法广泛应用于临床。
鉴别诊断
1.重症病毒性肝炎 重症肝炎在临床与实验室检查上与dic有许多相似之处,如出血倾向,肾脏损害,肝脏损害,神志意识改变,凝血因子水平低下及血小板减少等,而重症肝炎又是否发生了dic并发症,在治疗方案的制定及预后的评估上均有特别重要的意义,两者的鉴别要点。
2.血栓性血小板减少性紫癜(ttp) 本病临床及实验室检查与dic有诸多相似之处,如出血倾向,肾脏损害,意识障碍,血栓形成,血小板减少及血小板活化,代谢产物增多等,其鉴别要点。
3.原发性纤溶亢进 本病极为罕见,可表现为出血倾向,纤维蛋白原极度降低及多种纤溶实验指标异常,需与dic所致之继发性纤溶亢进鉴别,其鉴别要点有:
①微循环衰竭及栓塞表现甚少见,
②除纤维蛋白原极度低下外,其他凝血因子减少不明显,
③血小板减少不明显,其活化及代谢产物不增加,
④d-二聚体在原发性纤溶亢进多为阴性,
⑤除fpa外,其他凝血因子激活分子标记物如tat,f1 2及at-Ⅲ等一般正常。

(一)治疗
DIC的治疗原则是序贯性,及时性,个体性及动态性,主要治疗包括基础疾病处理及诱因清除,抗凝治疗,凝血因子补充,抗纤溶疗法,溶栓治疗及对症处理等,除对症治疗外,既往多主张其他治疗可酌情同时进行,但近年倾向按序贯方式治疗,即按上述顺序,各种治疗逐项进行,只在前一项治疗未获满意疗效时,再行下一项治疗。
1.基础疾病治疗及诱因消除 如控制感染,治疗肿瘤,处理产科疾病及外伤,纠正休克,缺氧,酸中毒等。
2.抗凝疗法 抗凝治疗迄今仍是终止DIC病理过程,减轻器官功能损伤,重建凝血抗凝平衡的重要措施。
(1)肝素治疗:

①适应证:目前比较一致的认识是:肝素仍是目前DIC抗凝治疗的最重要药物,下列情况的DIC患者,可考虑及早进行肝素治疗:A.不合血型的输血;B.羊水栓塞;C.急性白血病或其他肿瘤;D.感染性流产;E.暴发性紫癜;F.中暑;G.存在高凝状态之基础疾病,如子痫,肾病,肺心病及糖尿病等;H.亚急性或慢性DIC;I.急性DIC的早期;J.其他,如早产儿,腹水自体静脉输液及巨大海绵状血管瘤等。
感染性DIC,重症肝病DIC及新生儿DIC等,肝素使用尚存在争论。

②禁忌证:

①有手术或损伤创面未经良好止血者,
②近期有大咯血之结核病或有大量出血之活动性溃疡者,
③蛇毒所致之DIC,④晚期患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进等。

③剂量:既往强调“足量”,如普通肝素(肝素钠)在急性DIC可用药4.5万~9万U/d,近年来,随着对肝素作用认识的深入及制剂的改进,综合性治疗措施的应用等,已趋于小剂量用药,常规或大剂量使用将增加或加重出血并发症。
常规肝素用量:急性DIC,1.5万~4.5万U/d,一般用1.5万U/d左右,每6 h用量不超过7500U,根据病情可连续使用3~5天。
小剂量低相对分子质量肝素[替地肝素(tedelparin,fragmin)]与常规肝素相比,前者生物利用度较高,抗因子Ⅹa作用较强,抗凝血酶作用较弱,对AT-Ⅲ的依赖性较小,较少导致血小板减少,抗凝作用较缓而出血并发症较少,近来得到广泛应用,常用剂量为抗Ⅹa 75~150 U/(kg·d),连用5天,据日本学者观察,以抗Ⅹa 75 U/(kg·d)更为安全有效。

④用法:既往强调持续静脉滴注,认为可维持稳定而安全的血浆抗凝浓度,近年多主张每6小时1次,皮下注射。
低相对分子质量肝素目前主张每6小时1次,皮下注射,根据病情可连续用药3~5天。
(2)其他抗凝与抗血小板药物:

①丹参或复方丹参注射液:实验及临床研究表明,丹参具有一定的抗凝及抗血小板作用,在DIC治疗中,本药具有疗效肯定,安全,无须严密血液学监护,无明显不良反应等优点,它既可与肝素合用以减少后者之剂量,又可在慢性DIC,疑似病例及缺乏确诊及血液学监测实验条件下作为主要抗凝剂单独使用,剂量:复方丹参注射液20~40ml,加入5%葡萄糖注射液100~200ml内快速静脉滴注,2~4次/d,可连用3~5天。

②右旋糖酐40葡萄糖注射液:本药有抗血小板,补充血容量及疏通微循环作用,对DIC有一定辅助性治疗价值,常用剂量每次500ml,静脉滴注,每天不超过1000ml,可连用3~5天。

③双嘧达莫:通过抑制血小板内cAMP之代谢而抑制血小板聚集,有一定抗血栓作用,每次用量200~500mg,置100~200ml输液内静脉滴注,2~3次/d,滴注速度宜缓,以避免局部血管刺激。

④AT-Ⅲ:近年研究表明,AT-Ⅲ水平的消耗性降低约见于80%的急性DIC患者,这既可降低人体抗凝活性,加速,加重DIC病理过程,也导致肝素治疗效果不佳及出血并发症增多,因此适时适量补充AT-Ⅲ是DIC治疗中的关键措施之一,暂无AT-Ⅲ制剂时,可用全血或血浆每毫升分别含AT-Ⅲ1U或2U计算。

⑤阿司匹林:通过抑制前列腺素代谢而发挥抗血小板作用,主要用于慢性或亚急性DIC,每次50~250mg,2~3次/d,可连续使用5~10天或更长时间。

⑥噻氯匹定(ticlopidine):抗血小板药物,通过稳定血小板膜抑制ADP诱聚的血小板聚集,临床已用于防治脑血栓形成,因血小板激活在DIC中发挥重要作用,该药可用于急性及慢性DIC治疗,用法:250mg,2次/d,共用5~7天,其副作用主要为出血倾向。

⑦其他中草药:国内文献报道川芎,三七,红花,桃仁,穿心莲等多种活血化瘀药物均有强度不等的抗凝或抗血小板作用,单独或联合应用于DIC的辅助性治疗,可获得较好疗效,其中川芎已有静脉注射制剂,每次20~30ml,1~2次/d,可连续使用1周以上。
3.血小板及凝血因子补充
(1)适应证:

①患者有较严重的血小板或凝血因子减少之确切证据。

②已清除病因及抗凝治疗,DIC未能得到良好控制。

③近有学者认为某些基础疾病易于迅速消除的DIC患者,如病理产科及外伤等,或不宜使用肝素等抗凝治疗之患者,可在积极处理原发病的前提下,通过补充血小板或凝血因子而使DIC得到有效控制。
(2)主要制剂:

①新鲜全血:可提供血小板及除组织因子以外的全部凝血因子,为了迅速纠正急性DIC的低血小板及凝血因子状态,在患者心功能允许的条件下,可一次输血800~1500ml,或按20~30ml/kg输入,以使血小板升至50×109/L以上,各种凝血因子升至50%以上,为了避免因输入血小板及凝血因子而再次诱发或加重DIC,可在输血的同时按每毫升血(其他血液制品亦然)加入肝素5~10U(我们称此为肝素化血液制品输注),据笔者10余年的经验,此种方法既可避免DIC复燃之忧,又无诱发出血并发症之危险。

②新鲜血浆:除红细胞外,其他均与新鲜全血相同,惟血小板,凝血因子等浓度约提高1倍,血浆可减少患者输入液体总量,避免心脏负荷过重,还可避免红细胞大量输入所致的血液黏度增高及因红细胞破碎,膜磷脂释放而出现的不利于DIC之因素,有学者发现,45min内输入新鲜血浆1000ml,可使患者因子Ⅷ:C活性由20%提高到100%,纤维蛋白原提高到1.0/L以上,血小板升至50×109/L以上。

③血小板悬液:在血小板计数低于20×109/L,疑有颅内出血或脏器出血广泛而严重的DIC患者,需紧急输入血小板悬液,习惯上将500ml正常全血中分离出的血小板称为1U,血小板输入剂量是以患者血小板计数升至50×109/L以上为宜,为达此目的,24h内输入血小板不得少于10U,或按每5kg体重输入1U,或按血小板10U/m2体表面积输入。

④纤维蛋白:原急性DIC有明显低纤维蛋白原症或出血极为严重者,可予纤维蛋白原输注,首次剂量2.0~4.0g静脉滴注,随后视病情可重复使用,以使血浆纤维蛋白原升至1.0g/L以上为准,24h总量为8.0~12.0g,由于纤维蛋白原半衰期长达100h左右,在无明显纤溶亢进之患者,24h以后,一般不再需使用本制剂。

⑤因子Ⅷ及凝血酶原复合物:在DIC治疗实践中,极少需要使用,但严重肝病并DIC患者,偶有使用适应证。
4.纤溶抑制剂
(1)适应证:按现代观点,此类药物在DIC不宜常规使用,其主要适应证有:

①有明显纤溶亢进之临床及实验证据的DIC患者,
②DIC晚期,继发性纤溶亢进已成为引起迟发性出血的主要原因。
(2)主要制剂:

①氨基己酸:2.0~10.0g/d,分次静脉缓慢注射或滴注,有休克者慎用。

②氨甲苯酸:0.2~1.0g/d,分次静脉注射或静脉滴注。

③氨甲环酸:0.5~2.0g/d,分次静脉注射或静脉滴注。

④抑肽酶:系广谱蛋白酶抑制剂,兼有抑制纤溶酶及因子Ⅹ等激活的作用,呈纤溶,凝血双相阻断,在理论上最适合于DIC治疗,首剂5万U,随后以1万U/h持续静脉滴注,或总量10万~20万U/d,分次静脉滴注。
5.溶血栓疗法
(1)适应证:由于DIC中晚期多伴有继发性纤溶亢进,故溶栓疗法使用较少,仅用于以下情况。

①脏器功能不全表现突出,经前述治疗未能有效纠正。

②DIC末期,凝血及纤溶过程均已终止,而脏器功能恢复缓慢或欠佳。

③有明显血栓栓塞的临床及实验室检查证据。
(2)主要药物:

①尿激酶(UK):常用剂量首剂4000U/kg,静脉注射,而后以400U/h持续滴注,由于本药物作用不具选择性,注入后可致全身性纤溶激活及纤维蛋白原降解,故目前已较少使用,近年国外已研制出一种单链尿激酶,其激活纤溶之作用有赖于纤维蛋白之存在,特异性较强,疗效较强,不良反应较少。

②组织型纤溶酶原激活剂(t-PA):为近年研制之高效特异性纤溶酶原激活剂,在纤维蛋白存在的条件下,具有较强的激活纤溶酶原作用,常用剂量90万~150万U,于30~60min内静脉注射,或以5000U/(kg·h)持续静脉滴注。

③酰基化的纤溶酶原链激酶激活剂复合物(APSAC):是新型高效溶栓药物,它在体外无溶栓活性,进入血液后与纤维蛋白结合,发生脱酰基水解反应,使纤溶酶原活性中心暴露,激活血栓纤溶酶原,形成纤溶酶,促进纤维蛋白降解,与链激酶,尿激酶及重组t-PA比较,APSAC半衰期长,与纤维蛋白亲和力强,过敏反应少,是有效的溶栓药物,在DIC溶栓治疗中已有成功报道,用法:每次30mg,由莫菲管滴入,2~3次/d,连用3~5天。
6.其他治疗
(1)糖皮质激素:DIC患者不宜常规使用本药,但下列情况可考虑应用:

①基础疾病需糖皮质激素治疗者,如各种变态反应性疾病所致之DIC,
②感染-中毒性休克并发DIC采取强力抗感染措施者,
③并发肾上腺皮质功能不全者。
(2)山莨菪碱:本药可解除血管痉挛,有助于微循环改善及休克纠正,DIC早,中期可预应用,剂量每次10~20mg,静脉注射或静脉滴注,2~3次/d.
7.疗效标准
(1)痊愈:
①基础疾病及诱因消除或控制,②DIC症状与体征消失,③实验室指标恢复正常。
(2)好转:上述3项指标中1项未达标准或2项未能完全达到标准者。
(3)无效:上述指标均不能达标或患者因DIC死亡。

(二)预后
据资料统计,DIC治愈率50%~80%,好转率20%~30%,病死率20%~40%.

播散性血管内凝血日常护理
调整日常生活与工作量,有规律地进行活动和锻炼,避免劳累

播散性血管内凝血日常预防
积极治疗原发病,避免诱发因素的发生。

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