无特定人群

无传染性

视网膜毛细血管的病变表现微动脉瘤、出血斑点、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微讯管异常(irma),以及黄斑水肿等。广泛缺血会引起视网膜或视盘的新生血管、视网膜前出血、体积血及牵拉性视网膜脱离。患者有严重的视力障碍。
1984年，我国眼底病学提出了grp分类法，对其防治起到了很大的推动作用。新近，国际上通过对大量病例的长期观察，提出了国际临床分类法。在grp分类法中，最重要的组别是指有视力丧失危险的眼，而前3期是相对的低危险，后2期为高危险度。第4期有高度的危险发展为增生性drp.对糖尿病黄斑水肿(dme)的程度分为2类：无或无明显的dme.如果存在dme,可再分为轻、中和重度3级。对视网膜增厚须行三维检查，在散瞳下，作裂隙灯活力显微镜检查或眼底立体照相。
糖尿病性视网膜病变：糖尿病可引起两种类型视网膜病变——增殖性和非增殖性视网膜病变。糖尿病性视网膜病变是主要致盲眼病之一。
在非增殖性(单纯型)视网膜病变，视网膜小毛细血管发生破裂和渗漏。在每一膨大的毛细血管破裂之处，形成一有血蛋白沉淀的小囊。医生根据眼底检查可发现这些改变。荧光素血管造影(一种诊断方法，医生于患者静脉注射染料，待染料随血流到达视网膜时进行眼底照相)有助于确定病变的程度。早期非增殖性视网膜病变可不引起视力下降，但视网膜小片出血可引起局部视野缺失、如果出血累及黄斑部，视力将明显下降。深海胰岛素实为一种改善改善胰岛功能，辅助调节体内碳水化合物代谢的提纯物质。
在增殖性视网膜病变，视网膜损害刺激新生血管生长。新生血管生长对视网膜有害无益，其可引起纤维增生，有时还可导致视网膜脱离。新生血管也可长入玻璃体或引起玻璃体出血。与非增殖性视网膜病变相比，增殖性视网膜病变对视力的危害性更大，其可导致严重视力下降甚至完全失明。

1.血糖检查
定期测定血糖水平，监控糖尿病病情发展。
2.肾功能检查
及时发现糖尿病肾病并发症。
3.胆固醇血脂检查
检测胆固醇、血脂水平。
4.眼底荧光血管造影
如在眼底镜下尚未发现糖尿病性视网膜病变时，眼底荧光血管造影就可出现异常荧光形态。在眼底荧光血管造影下发现的微血管瘤比眼底镜下所见要早得多，多得多。其他如毛细血管扩张、通透性增加、无灌注区，动静脉异常、渗出及出血，新生血管等，眼底荧光血管造影都有特殊表现。
5.视网膜电图振荡电位(ops)
ops是视网膜电图(erg)的亚成分，它能客观而敏感地反映视网膜内层血循环状态。在眼底未见病变的眼中，它能反映出ops的振幅异常，在有糖尿病性视网膜病变的患者中，它能进一步显示病程的进展和好转。
6.其他检查
如视觉对比敏感度检查，可见早期患者的中、高空间频率平均对比敏感度显著降低。应用彩色多普勒血流成像技术可发现患者球后动脉血流动力学改变，表现为低流速、低流量、高阻力型改变。血液黏稠度检测可表现为黏度增高。血清sod活力检测可表现为活力下降等。

临床诊断以眼底照相与眼底荧光血管造影为主要手段。糖尿病视网膜病变的临床征候，绝大多数在荧光血管造影之前人们已经认识，但是荧光血管造影大大增加了对糖尿病眼底所发生病变的知识，这不仅为了进一步了解糖尿病眼底微循环的早期病变，证明病情是否发展，估计造影征候对预后的判断，还可以对光凝治疗选择合适病例并观察治疗效果。
诊断
(1)病史：详细询问病史至关重要，除了有无多饮，多食，多尿及消瘦等典型的糖尿病表现外，还应注意了解糖尿病的病程，病程越长，其糖尿病性视网膜 病变的发病率越高，程度越重，特别是有些糖尿病的发现时间并不代表真正的患病时间，因为全身症状不明显，发现糖尿病时往往实际病程已久，血糖及尿糖检查是 了解糖尿病控制程度的重要依据。
(2)眼底检查：眼底检查是诊断糖尿病性视网膜病变的主要手段，微动脉瘤和(或)小出血总是最早出现并比较确切的视网膜病变的体征，带黄白色的蜡样 硬性渗出斑，说明血管系统功能异常，通透性增大，血液成分逸出，而白色软性渗出则表示微循环重度紊乱，血管破坏严重，这阶段没有新生血管形成，故称为单纯 型病变，随着病情的发展，在这个阶段上并发多处局灶性或广泛的视网膜无灌注，则预示不久将出现新生血管，从发生新生血管开始，即进入增殖期，说明视网膜循 环对组织缺氧已不能代偿。
(3)特殊检查：糖尿病性视网膜病变在眼底未出现病变以前，已有某些亚临床改变，如异常荧光形态，视网膜电生理及视觉对比敏感度等变化，均对其早期诊断有参考价值，在病变进展过程中，眼底荧光血管造影的各种特殊表现对该病的诊断和分期有重要意义。

糖尿病性视网膜病变中医治疗方法
治疗上要结合糖尿病，必须饮食管理、控制血糖与本症辨证施治三位一体。
１.阴虚燥热治法：滋阴补肾，清热润燥。方药：白虎汤合玉女煎加减。生地１２ｇ,麦冬１０ｇ,石膏３０ｇ,知母１０ｇ,牛膝１０ｇ,玄参１２ｇ,粳米３０ｇ,甘草６ｇ.若单纯型者加女贞子、旱莲草、藕节；增殖型者加珍珠母、鳖甲；热象明显者加龙胆草、栀子、黄芩；口渴甚加天冬、天花粉、葛根、石斛；饥饿甚加党参、黄芪、白术、山药。
２.脾肾阳虚治法：温阳育阳，补益脾肾。方药：金匮肾气汤加减。熟地１５ｇ,山药１２ｇ,山萸肉１２ｇ,茯苓１０ｇ,泽泻１０ｇ,丹皮１０ｇ,附子９ｇ,肉桂９ｇ.若尿频加益智仁、桑螵蛸、杞子；若自汗加黄芪、浮小麦、党参。
３.肺肾阴虚治法：滋阴清热，益气生津。方药：二冬汤(<医学心悟>)加减。麦冬１０ｇ,天冬１０ｇ,党参１２ｇ,天花粉１２ｇ,知母１０ｇ,黄芩９ｇ,甘草６ｇ,生地１２ｇ,玄参１０ｇ,五味子１０ｇ,黄精３０ｇ.若尿频加覆盆子、金樱子。
４.肾虚络阻治法：滋阴活络。方药：六味地黄汤(<小儿药证直诀>)加减。熟地、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、白薇、鸡血藤、丹参、川芎。若出血多加蒲黄、三七粉。本病属全身性疾病引起的眼病，所以临证时要结合全身检查及眼底检查，在方中加入２~３味药。

①高血压加羚羊角、槐花、石决明、白菊花。

②高血脂加山楂、泽泻、首乌、黄精、玉竹。

③高血糖加生地、玄参、人参、知母、玉米须、玉竹、黄芪、党参、苍术、白术、山药、茯苓、泽泻、地骨皮、葛根、黄精、杞子。

④眼底动脉硬化，可选用槐花、蚕豆花、荠菜花、降血压、改善血管壁脆性。

⑤视网膜新鲜出血，因热可用凉血止血药如大蓟、小蓟、槐花、白茅根、侧柏等，因寒而导致出血，则伴虚寒体征，可用温性止血药如炮姜炭、陈艾炭等。

⑥出血日久，但未有新鲜出血，用活血化瘀药又恐出血，可选用止血化瘀药、如花蕊石、田三七、生蒲黄、茜草等。

⑦出血久不吸收，或玻璃体积血日久，可选用活血化瘀药，如丹参、红花、郁金、牛膝、丹皮、赤芍、川芎、茺蔚子等。

⑧出血陈旧，并伴机化，可同时佐以软坚散结药，如海藻、昆布等。

⑨网膜新生血管较多，网膜前出血，以及大片广泛出血等，可佐以止血药；对反复出血病例或新旧出血夹杂，也需佐以止血药或止血化瘀药。
⑩著出血反复发作，可选用收敛止血药，如仙鹤草、血余炭、藕节等。
糖尿病性视网膜病变西医治疗方法
(一)治疗
１.药物治疗
(１)长期控制糖尿病：糖尿病性视网膜病变的根本治疗是治疗糖尿病。原则上应当首先并经常将血糖控制到正常或接近正常水平。虽然糖尿病性视网膜病变能否随糖尿病的控制而好转或退行尚有争议，但有较高血糖水平的病人，即严重的或控制不好的糖尿病患者，其视网膜病变更为严重，这一点已很少被怀疑。不少学者认为，若糖尿病患者的血糖和全身病情得到良好控制，对延缓糖尿病性视网膜病变的发生、进展和减轻病情肯定是有益的。在美国和加拿大的“糖尿病控制和并发症实验”研究机构作了一个多中心随机实验，对１４４１例１型糖尿病患者进行追踪观察４~９年。该组病人年龄１３~３９岁，病程１~１５年，其中７２６例无视网膜病变，７１５例有轻(只有微动脉瘤)到中度非增殖性视网膜病变。在无视网膜病变组和有视网膜病变组中又分别随机分为常规治疗组和强化治疗组。常规治疗组每天１~２次胰岛素注射，每天自动监测尿糖或血糖，治疗目的是解除高血糖症状和严重程度。糖化血红蛋白(ＨｂＡＣ１)值不被用于指导治疗，除非超过了１３％的上限。强化治疗组每天通过注射或体外泵给药３次或３次以上，用药量根据自动血糖监测结果来调整(每天至少４次),以及规定食物摄取量和锻炼，目标是空腹血糖水平在３.９~６.７ｍｍｏｌ／Ｌ,餐后血糖＜１０ｍｍｏｌ／Ｌ,每月测１次，ＨｂＡＣ１在非糖尿病范围(＜６.０５％).在起始阶段或用药后每６个月用立体彩色眼底照相来定级。结果发现，糖尿病性视网膜病变持续进展者，在无视网膜病变组中，３７８例常规治疗者中有８７例(８７／３７８),３４８例强化治疗者中有２０例(２０／３４８).在有视网膜病变组两者分别为１１６／３５２和４８／３６３,每组中Ｐ＜０.０００１.并发现在头２年随访期间，常规治疗组和强化治疗组之间，这些情况的发生率几乎没有差别，但后来，其发生率在前者增加，在后者保持不变或下降，４年后其进展危险降低５倍以上。有益的治疗效果随时间而增加。
控制糖尿病对于防治其视网膜病变的积极意义在于长期持续的积累作用，短期控制血糖对眼底的疗效不易看出。若在较短时间内快速降低血糖，反而可加重视网膜病变，因血糖下降后，视网膜血流量减少，而视网膜血管自动调节能力改善较慢，视网膜缺血加重。还有一些进展很快的糖尿病性视网膜病变，即使控制血糖，也对病情的影响很小。
血糖水平控制程度没有固定标准，应根据病程、血糖基数水平等因素因人而定。传统方法的目的在于使血糖不超过１４ｍｍｏｌ／Ｌ(２５０ｍｇ／１００ｍｌ),但血糖水平低于８.３ｍｍｏｌ／Ｌ(１５０ｍｇ／１００ｍｌ)或更低将会更有益。当然，能将血糖始终控制在正常范围内无疑是最好的。ＨｂＡＣ１是评价血糖水平长期状况的一个合适指标，有人称若从开始就控制很好，ＨｂＡＣ１一般在７％左右(正常＜６％),从不超过８％,则很少出现糖尿病性视网膜病变。控制糖尿病的方法除合理应用胰岛素等药物治疗外，控制饮食，加强锻炼等也是十分重要的。
(２)降低血脂：对于血脂偏高和视网膜黄斑区及其周围有环形硬性渗出的糖尿病患者，应摄取低脂饮食，并应用降血脂药物：如肝素、氯贝丁酯。肝素通过激活脂蛋白酯酶而降低血脂，同时它也降低视网膜中脂质储存，氯贝丁酯有类似效果。曾有报道服用氯贝丁酯２５０ｍｇ／次，４次／ｄ,可减少视网膜渗出及提高视力的作用。
(３)控制血压：血压升高可加重糖尿病性视网膜病变，当高血压得到控制时，荧光渗漏显著减轻，故应对糖尿病合并高血压病的患者控制血压。口服血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利５０ｍｇ,２次／ｄ,对糖尿病性视网膜病变有减轻作用，这可能与它抗高血压作用有关。
(４)导升明(ｄｏｘｉｕｍ):据称导升明(２,５－二羟基苯磺酸钙)对导致糖尿病性视网膜病变的“三高”因素：即毛细血管高通透性，血液高黏滞性，血小板高活性有明显的抑制和逆转作用。早期长期服用可能对预防和治疗糖尿病性视网膜病变是有益的，但确切的临床效果尚需进一步验证。常用剂量５００~１５００ｍｇ／ｄ,分１~３次服用。
(５)阿司匹林：可抑制血栓素和前列腺素代谢产物生成，抑制血小板凝集，对微血栓形成有一定的预防作用。常用３００ｍｇ／次，１次／ｄ,口服，预防视网膜病变的发生。但有报道阿司匹林并不能减缓临床上视网膜病变的进展。
其他如醛糖还原酶抑制因子，钙离子通道阻滞剂，生长激素释放抑制因子，抗组胺药等对糖尿病性视网膜病变的预防和治疗可能有积极意义，尚需进一步研究。总之，虽然治疗很困难，但从糖尿病发病之初即开始控制血糖水平对防止糖尿病性视网膜病变是最重要的。
２.光凝治疗
激光治疗被认为是治疗糖尿病性视网膜病变的有效方法。临床实验证明光凝治疗在２个方面对该病的发病过程有有益的作用：一是导致新生血管退化并阻止它们再生；二是减少黄斑水肿。前者是针对增殖性病变而言，后者是针对非增殖性病变而言。对增殖性糖尿病性视网膜病变，一旦眼底出现新生血管，即使只有１ＰＤ范围大小，也应做全视网膜光凝(ｐａｎｒｅｔｉｎａｌ　ｐｈｏｔｏ　ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ.ＰＲＰ).ＰＲＰ并非将全部视网膜光凝，而是除去黄斑中心上下与颞侧各２ＰＤ,保留视盘黄斑束与颞侧上下血管弓之间的后极部，作一椭圆形播散性光凝区。光凝区内数百个烧灼点遍布眼底，烧灼点间距约半个到一个烧灼点宽度。对周边视网膜局限的新生血管也可以采用局部光凝。需注意对视盘或玻璃体内的新生血管不能直接光凝，因为它们离视网膜色素上皮层太远。光凝也应避开视网膜大血管或黄斑小血管。ＰＲＰ的治疗机制还不完全清楚，一种理论认为，内层视网膜因局部缺血而产生一种刺激新生血管生长的因子，它能通过玻璃体扩散到视网膜其他区域刺激新生血管生长。还可进入前房，在前房角形成新生血管及纤维组织，发生难治性青光眼。ＰＲＰ能通过破坏一些局部缺血的视网膜而减少这种因子的产生。另一种理论认为ＰＲＰ能通过破坏一些高代谢的感光细胞，有利于氧从脉络膜毛细血管正常地弥散，持续进入视网膜内层，改善缺血视网膜的供氧状况。对非增殖性糖尿病视网膜病变可用局部光凝治疗黄斑水肿，最好的光凝部位是离黄斑中心至少１ｍｍ的大的有渗漏的微动脉瘤。对弥漫性黄斑水肿可采用格子样光凝。临床实验证明，局部光凝使渗漏的微动脉瘤消失，从而减少黄斑水肿。但还不清楚格子样光凝如何减少弥漫性水肿，可能与ＰＲＰ的机制类似，将需氧量最高的外层视网膜灼伤为瘢痕，使内层得到较多的氧，并消除由缺氧而产生的新生血管生长因子。
任何能被黑色素组织吸收的激光均可用于视网膜光凝。从１９６０年开始，氙弧光(白光)光凝即被用于直接破坏视网膜表面的新生血管。２０世纪７０年代以后已逐渐被氩激光(蓝绿光)所取代。氙弧光为平行光，光凝在直接或间接眼底镜观察下进行，视网膜一次射击灼伤面积约５００~１５００μｍ,为时０.２~１.０ｓ.氩激光产生连续光波，光凝在裂隙灯显微镜下操作，一次射击灼伤面积为５０~１０００μｍ,持续时间约０.１~０.２ｓ.光凝治疗前须有完整清晰的眼底照相和眼底荧光血管造影资料，详细了解病情和病变位置。光凝后应作定期随诊和复查，了解疗效，若有新的病变出现，可考虑追加光凝治疗。
３.冷凝治疗
冷凝主要用于不适合做光凝治疗的病人或光凝治疗的补充疗法，如病人有屈光间质混浊或视网膜周边部病变光凝无法治疗。方法是在锯齿缘与血管弓之间作结膜或巩膜表面环状冷凝。
４.玻璃体切割术
对于糖尿病性视网膜病变，玻璃体切割术的基本适应证是玻璃体出血及严重的增殖性病变。一般认为，广泛玻璃体出血３个月以上不能自发吸收者需行玻璃体切割术。但临床实践证明，延期手术是很不利的，对新近严重玻璃体出血早期实施玻璃体切割术，其恢复好的视力的可能性比延期手术要大得多。原因可能是防止出血机化、粘连、牵引导致视网膜尤其是黄斑区的扭曲或脱离。如果在玻璃体出血之前已发现新生血管及纤维增殖比较广泛，更应早期行玻璃体切割术。手术时机最好在出血后半个月到１个月。对于无玻璃体出血但已有严重的增殖性病变或涉及黄斑区的视网膜脱离，也可行玻璃体切割术，目的是解除牵扯，眼内电凝或光凝破坏新生血管，眼内注填充物将脱离的视网膜复位。
５.垂体摘除
基于生长激素与糖尿病性视网膜病变有关的理论，多年来曾采用了多种垂体抑制方法，包括从外部辐射到经额垂体摘除。临床观察发现，完全或接近完全的腺垂体功能抑制(包括垂体摘除)能较快地改善不伴有严重纤维增殖改变但有严重的ＮＰＤＲ和活动的新生血管生长的糖尿病性视网膜病变眼的病情。垂体摘除加上光凝治疗效果更好。但若视网膜功能已严重受损，如ＥＲＧ及眼底荧光血管造影显示视网膜功能低下，大面积毛细血管闭塞，则垂体摘除无治疗意义。另外，垂体摘除会带来诸多后遗症，并需终身补充激素，故应特别慎重。目前，由于光凝治疗效果日益被肯定，垂体摘除已渐成为历史。垂体摘除对糖尿病性视网膜病变治疗的意义可能仅在于促使我们对该病发病机制的进一步认识。

(二)预后
血糖：糖尿病视网膜病变的危险因素很多，但大多数缺乏确切的依据。一致公认的因素是血糖水平的增高，大多数研究认为保持理想血糖水平与低视网膜病变的发生率相关。美国的糖尿病控制与并发症试验研究(ＤＣＣＴ)证实通过对１型糖尿病病人进行强化治疗，可使糖尿病视网膜病变发生的危险减少７６％.英国糖尿病前瞻性研究项目(ＵＫＰＤＳ)从１９７７~１９９１年，对超过５０００名新诊断的２型糖尿病进行了１０年追踪治疗，证实通过严格控制２型糖尿病病人的血糖水平，可使失明的危险下降２５％.
早期诊治预后良好。一旦合并症发生如出血性青光眼、玻璃体出血、黄斑病变及视网膜脱离等，预后不佳。

(1)蛋白质的供应要充足：
糖尿病饮食中的蛋白质供应要充足，摄入量要与正常人相当或稍高。有合并症时，应按医生的指导决定蛋白质的摄入量。
(2)合理控制总热量：
肥胖患者应先减轻体重，减少热能的摄入。消瘦患者应提高热能的摄入，增加体重，使之接近标准体重。孕妇、乳母、儿童要增加热能的摄入，维持其特殊的生理需要和正常的生长发育。
(3)食物中要富含食物纤维：
食物纤维可使葡萄糖的吸收减慢，改善葡萄糖耐量试验，降低空腹血糖和餐后血糖浓度，并可降低血脂浓度，还可以预防心血管疾病、慢性胆囊炎、胆石症等并发症。食物纤维最好食用来自天然的食品。
(4)碳水化合物不宜控制过严：
原则上应根据病人的具体情况限制碳水化合物的摄入量，但不能过低。饮食中碳水化合物太少，不易被病人耐受，同时，机体因缺少糖而利用脂肪代谢供给热能，更容易发生酮症酸中毒。
(5)减少脂肪摄入：
脂肪的摄入应根据病人的具体情况而定。高脂肪饮食可妨碍糖的利用，其代谢本身会产生酮体，容易诱发和加重酸中毒。肥胖病人应严格限制脂肪的摄入，每日不宜超过40克。消瘦病人由于碳水化合物限量，热能来源不足，可相应提高脂肪摄入量。
(6)适当补充维生素、矿物质和微量元素：
在感染、并发其它疾病或控制不良的情况下，更要多补充些。特别是要注意维生素B1的供应。一般谷类食品中含维生素B1较高，由于糖尿病饮食限制主食的摄入量，往往造成维生素B1来源的不足，容易出现因缺乏维生素B1而引起的神经系统疾患。维生素B12可以改变缓解神经系统症状，维生素C可以预防微血管病变，这些维生素都应当适当补充。饮食中钠盐不宜过多，高钠易诱发高血压和动脉硬化。锌的供给不足可以使胰岛素分泌减少。饮食中锌最好的来源是肉类、海产品和家禽。

预防糖尿病性视网膜病变最有效的方法是控制糖尿病，维持血糖在正常水平。患者在诊断糖尿病后的5年内，每年应常规进行眼科检查，这样可早期发现视网膜病变并早期给予治疗，使视力得以保存。
1.控制糖尿病的发展，控制血糖在正常范围内。
2.对糖尿病患者应定期进行眼底检查 一般出现临床意义黄斑水肿时要进行激光治疗，进行激光治疗前一般应做眼底荧光血管造影，据情况选择治疗方案，治疗时需注意避开中心凹周围500µm的区域，以免损害中心视力，另外注意在治疗时激光斑间应由空隙，不可相连。