中老年人尤其是 40岁以上的中老年人

无传染性

常见症状：髋关节痛、间歇性跛行、骨质疏松。
一、症状

总体说来股骨头坏死的主要症状表现在以下五点：

①疼痛

疼痛可为间歇性或持续性，行走活动后加重，有时为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区，大腿内侧，臀后侧和膝内侧放射，并有该区麻木感。

②关节僵硬与活动受限

患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步。早期症状为外展、外旋活动受限明显。

③跛行

为进行性短缩性跛行，由于髋痛及股骨头塌陷，或晚期出现髋关节半脱位所致。早期往往出现间歇性跛行，儿童患者则更为明显。

④体征

局部深压痛，内收肌止点压痛，4字试验阳性，伽咖s征阳性，a11is征阳性tkdele叻uq试验阳性。外展、外旋或内旋活动受限，患肢可缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。有时轴冲痛阳性。

⑤X线表现

骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷。

二、体征

早期仅有局部压痛(股内收肌起点、腹股沟中点、缝匠肌起点、髋关节外侧粗隆、臀中肌为常见压痛点),“4”字试验及thomas征均阳性。晚期髋关节各方向活动受限，肢体短缩，屈曲内收挛缩畸形，肌肉萎缩，患髋可出现半脱位体征，trendelenburg征阳性。

三、股骨头坏死的分期

骨坏死的发生，演变和结局，有其规律性病理过程，即坏死发生一死骨被吸收一新骨形成。X线表现不管坏死范围大小，单发或多发，都是这一过程的缩影。股骨头坏死的X线分期方法很多，但我们一般采用arlet,ficat和hageffard的5期分法：
Ⅰ期(前放射线期)此期约有50%的患者可出现轻微髋痛，负重时加重。
查体：髋关节活动受限，以内旋活动受限最早出现，强力内旋时髋关节疼痛加重。
X线显示：可为阴性，也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊。

Ⅱ期(坏死形成，头变扁前期)临床症状明显，且较i期加重。
x光片显示：股骨 头广泛骨质疏松，散在性硬化或囊性变，骨小梁紊乱、中断，部分坏死区，关节间隙正常。

Ⅲ期(移行期)临床症状继续加重。
x光片显示：股骨头轻度变扁，塌陷在2mm以内，关节间隙轻度变窄。

Ⅳ期(塌陷期)临床症状较重。下肢功能明显受限，疼痛多缓解或消失，患肢肌肉萎缩。
x光片显示：股骨头外轮廓和骨小梁紊乱、中断，有半月征，塌陷大于2mm,有死骨形成，头变扁，关节间隙变窄。

Ⅴ期(骨关节炎期)临床症状类似骨性关节炎表现，疼痛明显，关节活动范围严重受限。
x光片显示：股骨头塌陷，边缘增生，关节间隙融合或消失，髋关节半脱位。正确的诊断和分期，对决定治疗方法和治疗效果有密切的关系。早期发现或怀疑有骨坏死，可继续做磁共振(MRI)或CT扫描。但以上两种检查费用较高，故一般建议患者拍骨盆正位X线片即可，或加拍双侧髓部X线片，屈髋至90°外展位髋关节片。

四、股骨头坏死分类

股骨头坏死的分型根据坏死部位的范围大小和形状分为六类，具体如下：

①股骨头全部坏死

较少见，是指股骨头从关节边缘起全部坏死。头下型股骨颈骨折常常可以引起全头坏死。

②股骨头锥(楔)形坏死。

最多见。正常股骨头分为中心持重区和内、外无压区。头中心锥形坏死即为持重区骨坏死。

③股骨头顶半月状坏死。

发生率很高，骨坏死发生于股骨头的前上方，死骨呈半月状，髋关节蛙式外展位X线照片显示最为清楚。

④股骨头灶性骨坏死。

是最轻的。这一类型一般不发生股骨头塌陷。

⑤股骨头核心性坏死。

⑥非血管性骨坏死。

早期X线片可没有阳性发现，随进展，于负重区出现骨小梁紊乱，中断，以后股骨头软骨下骨囊性变、夹杂硬化。随病变进展，修复障碍，病变区出现线性透亮区，围以硬化骨，呈现新月征。晚期出现塌陷，变形，半脱位，关节间隙变窄。X线可以确定病变的范围，排除骨的其他病变，具有简单、方便、经济和应用范围广泛等优点，仍作为股骨头坏死的基本检查方法。
同样在股骨头坏死的早期，ct片可表现为正常。CT扫描对判断股骨头内骨质结构改变优于MRI,对明确股骨头坏死诊断后塌陷的预测有重要意义，因此CT检查也是常用的方法。早期：股骨头负重面骨小梁紊乱，部分吸收，杂以增粗、融合，囊性吸收、部分硬化。ct可显示新月征为三层结构：中心为死骨，且被一透亮的骨吸收带所环绕，最外围则是新生骨硬化骨，晚期：股骨头出现塌陷变形，中心有较大低密度区，关节软骨下出现壳状骨折片，髋臼盂唇化突出，可有关节变形。
MRI可早期发现骨坏死灶，能在X线片和ct片发现异常前做出诊断。股骨头坏死MRI的多样信号改变反映不同层面病变组织的代谢水平。t2加权像呈高信号的病理特征是骨和骨髓的坏死引起的修复反应，以骨髓水肿、局部充血，渗出等急性炎症病理改变为主要特征。t1加权像多为低信号。t2加权像显示为混合信号，高信号提示炎症充血，水肿，低信号的病变组织多为纤维化，硬化骨。t1加权为新月形边界清楚的不均匀信号。如果t2加权像显示中等稍高信号，周围不均匀稍低信号环绕，则呈典型的双线征，位置基本与ct的条状骨硬化一致。
放射性核素骨扫描(ect)也是能做到早期诊断的检测手段。
骨组织活检：可表现为骨小梁的骨细胞空陷窝多于50％，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。

可通过询问病史、临床查体、X线摄片、磁共振成像(MRI)、核素扫描、计算机体层成像(ct)等方法对股骨头坏死进行诊断。
1、下列条件中，除（1）外，（2）至（7）另外符合任意一条即可确诊本病。
（1）临床特点：多以髋部、臀部或腹股沟区的疼痛为主，偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限。常有髋部外伤史、皮质类固醇类药物应用史、酗酒史及潜水员等职业史。
（2）MRI影像：MR检查对股骨头坏死具有较高的敏感性。表现为T1WI局限性软骨下线样 低信号或T2WI“双线征”。
（3）X线影像：正位和蛙式位是诊断股骨头坏死的X线基本体位，通常表现为硬化、囊变及“新月征”。
（4）CT扫描征象：通常出现骨硬化带包绕坏死骨、修复骨，或表现为软骨下骨断裂口。
（5）放射性核素检查：股骨头急性期骨扫描 (99Tcm-MDP、99Tcm-DPD等)可见冷区；坏死修复期表 现为热区中有冷区，即“面包圈样”改变。单光子发射计算机断层显像（SPECT）或许可能提高放射性核素检查对股骨头坏死诊断的灵敏度正电子发射断层扫描（PET）可能比MRI和SPECT更早发现股骨头坏死征象，并可以预测股骨头坏死的进展。
（6）骨组织活检：骨小梁的骨细胞空陷窝多于50％，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。
（7）数字减影血管造影：表现为股骨头血供受损、中断或淤滞。不建议在诊断时常规应用。
2、诊断股骨头坏死时需要明确病情分期，目前普遍采用国际骨循环学会提出的ARCO分期系统：
0期：所有检查均正常或不能诊断。
1期：X线、CT检查正常，但骨扫描或磁共振成像（MRI）发现有异常。
2期：X线检查出现骨硬化线、骨小梁缺失、局部囊性变等异常，但无新月征。
3期：X线出现新月征、股骨头坏死塌陷变平。
4期：股骨头坏死塌陷变平合并有髋关节炎、关节间隙变窄。
鉴别诊断
1、骨关节炎
不论原发还是继发性，骨关节炎发展到后期出现关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋白对应区出现类似改变；股骨头坏死发展到终末期时，也会出现关节间隙变窄，密度增高。但股骨头坏死通常先出现软骨面塌陷、股骨头变形，随后逐步出现骨关节炎的表现，而骨关节炎中股骨头关节面在发展过程中不会出现软骨面塌陷。
2、强直性脊柱炎累及髋关节
常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，X线表现为股骨头保持圆形而关节间隙变窄、消失甚至融合，容易鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇类药物可并发股骨头坏死，股骨头可出现塌陷但往往不严重。
3、骨梗死
发生在干骺端或长骨骨干的骨坏死，不同时期MRI影像表现不同，可通过MRI与股骨头坏死鉴别。
4、软骨下不全骨折
多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。通过X线和核磁共振多可鉴别。

目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏死体积的onfh.制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业等。

股骨头坏死的非手术治疗

要注意非手术治疗onfh的疗效尚难预料。

一、保护性负重
学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论。使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。

二、药物治疗
适用于早期(0、i、ii期)onfh,可采用非类固醇消炎止痛剂，针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗，阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷，扩血管药物也有一定疗效。

三、物理治疗
包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛、促进骨修复有益。

股骨头坏死的手术治疗

多数onfh患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、植骨术、截骨术等，适用于 arcoi、ii期和iii期早期，坏死体积在15%以上的onfh患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。

一、股骨头髓芯减压术(core decompression)
建议采用直径约3mm左右细针，在透视引导下多处钻孔。可配合进行自体骨髓细胞移植、骨形态蛋白(bmp)植入等。此疗法不应在晚期(iii、iv期)使用。

二、带血管自体骨移植
应用较多的有带血管腓骨移植、带血管髂骨移植等，适用于ii、iii期onfh,如应用恰当，疗效较好。但此类手术可能导致供区并发症，并且手术创伤大、手术时间长、疗效差别大。

三、不带血管骨移植
应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。此类手术适用于ii期和iii期早期的onfh,如果应用恰当，中期疗效较好。

四、截骨术
将坏死区移出股骨头负重区，将未坏死区移出负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。该方法适用于坏死体积中等的ii期或iii期早、中期的onfh。此术式会为以后进行人工关节置换术带来较大技术难度。

五、人工关节置换术
股骨头一旦塌陷较重(iii期晚、iv期、v期),出现关节功能或疼痛较重，应选择人工关节置换术。对50岁以下患者，可选用表面置换，此类手术能为日后翻修术保留更多的骨质，但各有其适应症、技术要求和并发症，应慎重选择。

人 工关节置换术对晚期onfh有肯定疗效，一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关节置换有别于其他疾病的关 节置换术，要注意一些相关问题：
1、患者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，故感染率升高；
2、长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋 臼；
3、曾行保留股骨头手术，会带来各种技术困难。另外还有：死骨清除骨水泥填充股骨头重建术
另外，学术界对无症状的onfh治疗存在争议，有研究认为对坏死体积大(>30%)、坏死位于负重区的onfh应积极治疗，不应等待症状出现。
不同分期股骨头坏死的治疗选择

对于0期非创伤性onfh,如果一侧确诊，对侧高度怀疑0期，宜严密观察，建议每6个月进行MRI随访。i、ii期onfh如果属于无症状、非负重区、病灶面积15%者，应积极进行保留关节手术或药物等治疗。iiia、iiib期onfh可采用各种植骨术、截骨术、有限表面置换术治疗，症状轻者也可保守治疗。iiic、iv期onfh患者中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，其他患者可选择表面置换、全髋关节置换术。
疗效评价

对 onfh的疗效评价可分为临床评价和影像学评价，临床和影像学改变在同一患者并不完全同步，故应分别评价。临床评价采用髋关节功能评分(如harris评 分、sf-36评分等),应根据相同分期、相似坏死面积、相同的治疗方法逐例评价。影像学评价可应用X线片，采用同心圆板观察股骨头外形、关节间隙及髋臼 变化。ii期以内的病变评估应有MRI检查资料。

1、病情恢复期间注意休息，床下活动需在家属看护和帮助下进行。
2、在康复锻炼未完成期间不要坐过矮的凳子、避免盘腿而坐。
3、保持室内良好的空气，保持适宜的温度和适度，经常通风换气。
4、戒烟，避免吸入二手烟。
5、根据天气增加衣物，预防感冒。

1、 一定要加强髋部的自我保护意识。
2、 走路时要注意脚下，小心摔跤，特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒。
3、 在体育运动之前，要充分做好髋部的准备活动、感觉身体发热、四肢灵活为度。
4、 在扛、背重物时，要避免髋部扭伤，尽量不要干过重的活。
5、 髋部受伤后应及时治疗、切不可在病伤未愈情况下，过多行走，以免反复损伤髋关节。
6、 在治疗某些疾病上，特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物。
7、 尽量不要养成长期大量饮酒的毛病。
8、对股骨颈骨折采用坚强内固定，同时应用带血管蒂骨瓣头植骨，促进股骨颈愈合，增加头部血运，防止骨坏死，术后应定期随访，适当口服促进血运的中药和钙剂，预防股骨头缺血性的发生。
9、因为相关疾病必须应用激素时，要掌握短期适量的原则，并配合扩血管药、维生素D、钙剂等，切勿不听医嘱自作主张，滥用激素类药物。
10、应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒，脱离致病因素的接触环境，清除酒精的化学毒性，防止组织吸收。