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精索静脉曲张

精索静脉曲张是由于精索静脉回流受阻,瓣膜失效、血液反流而引起血液淤滞蔓状丛伸长扩张、迂曲,继而引起一系列临床症状的疾病,既往的观点认为,精索静脉曲张绝大多数发生在左侧,而右侧或双侧少见。经精索静脉造影证实,精索静脉曲张发生在左侧约80%~98%,双侧者可高达20%~58%.临床上本病有原发和继发之分,继发者,多由后腹膜病变,如肾肿瘤肾积水等阻碍精索内静脉血液回流所致。筋病名首见于<儒门事亲·本肝经宜通勿塞状十九>:筋,其状阴茎肿胀。..或痛而里急筋缩。以阴囊筋脉曲张如蚯蚓状,伴有坠胀为主要表现的病类疾病。本病在男性青春期前即可发生,青春期后,随着年龄的增长,发病率逐渐增多。多见于18岁~30岁青年男子,发病率各家报道极不一致,约占男性人群的8%~23%.而在不育症患者中则高达21%~42%,超过其他各种病因。

青壮年男性人群、大多数左侧发病

无传染性

常见症状:精子活力低、精索增粗肿胀、阴囊肿大、男性不育 本病95%发生于左侧,检查时,让病人站立,可见患侧阴囊明显下垂,皮肤表面有时有弯曲的静脉,阴囊内静脉盘曲成团状,如一袋蛔虫,扪诊时在睾丸以上精索内触及曲张又能压缩的软包块,偶可触及血栓形成的小结节,在睾丸的下后方亦可摸到同样性质的包块,在病人平卧后,包块很快消失,若平卧后不能消失,应考虑为继发性,需进行相应的检查,在病人平卧后,包块很快消失,若平卧后不能消失,应考虑为继发性,需进行相应的检查。症状性精索静脉曲张可有肾脏肿瘤肾积水等原发病史;原发性精索静脉曲张可有男性不育史,病人站立时阴囊胀大,有沉重及坠胀感,可向下腹部,腹股沟或腰部放射,行走及劳动时加重,平卧休息后减轻,静脉曲张程度与症状可不一致,有时有神经衰弱症状或性功能紊乱的症状,引起症状性精索静脉曲张的原发病症状如腹痛,贫血,血尿,盆腔肿块等。根据静脉曲张的程度可将其分为轻,中,重三度,轻度时局部看不到曲张的静脉,触诊亦不明显,valsalva试验时静脉曲张程度加重,平卧时曲张静脉随即消失,中度时在站立位看不到曲张血管,但可触及阴囊内曲张之静脉,平卧时曲张静脉逐渐消失,重度时阴囊部可触及蚯蚓状或团块状曲张之静脉,平卧后曲张的静脉消失缓慢,近年国内外日益重视对亚临床型精索静脉曲张的研究,该类患者在体检时不能发现精索静脉曲张,valsalva试验亦为阴性,但经超声,核素扫描或彩色多普勒检查可发现极轻微的精索静脉曲张,这类患者往往在不育检查中发现,关于亚临床型精索静脉曲张的诊断标准尚未统一,一般认为静脉血管直径超过2mm为亚临床型精索静脉曲张,超过5mm为临床型精索静脉曲张。如果平卧后阴囊内曲张静脉团块不能减轻或消退者,患者呈双侧精索静脉曲张,应考虑继发性精索静脉曲张可能,应进一步检查予以明确诊断。

采用染色的方法和严格按照who标准进行精子形态学分析,有助于对不育患者生育力受损程度的评价,也有利于规范操作和统一分析标准。所以对精液常规检查示精子密度低下,活率,活力低,畸形率高的患者,均建议进行彩色多普勒血流显像仪(cdfi)检查,cdfi可直观,准确的观察精索静脉曲张的扩张程度,血流状态,是目前无创、准确的诊断途径。还可选择红外线阴囊测温法,或精索静脉造影。
cdfi的临床诊断标准为:
1.临床型vc
平静呼吸下精索静脉丛中至少检测到3支以上的精索静脉,其中1支血管内径>2.0mm或增加腹压时静脉内径明显增大,或作valsalva实验后静脉血液明显反流;
2.亚临床型vc
精索静脉内经≥1.8mm,平静呼吸不出现血液反流,valsalva试验出现反流,反流时相≥800ms.

中医诊断:       本病辨证应局部与整体相结合,察局部以分轻重,视整体以察虚实。

(一)分清病情轻重局部症状轻,不伴有全身症状者为轻,局部症状较重,全身症状明显者为重。一般初期较轻,久病则重。

(二)辨明标本主次本病虽以瘀血阻滞为患,但其病机又有气虚血瘀、气滞血瘀、湿热阻滞之不同,临床应四诊合参,辨明主次,治病求本方可收到良好疗效。       一)湿热瘀阻证
1.临床表现:阴囊坠胀,灼热疼痛或红肿,蚯蚓状团块较大,伴身重倦怠,皖腹痞闷,口中粘腻,恶心。舌红,苔黄腻,脉弦滑。

2.证候分析:本型患者多有酗酒史。湿热下注,客于足厥阴经脉,气血郁滞,故见阴囊坠胀,疼痛;湿热交蒸,蕴结于外肾,则阴囊灼热、红肿;湿热之邪久稽不去,挟瘀血阻滞脉络,故蚯蚓状团块较大。湿热中阻,脾胃健运无权,故见身重倦怠、脘腹痞闷、口中粘腻、恶心等。舌红,苔黄腻,脉滑主湿热,脉弦主痛。
二)寒滞肝脉证
1.临床表现:阴囊坠胀发凉,睾丸疼痛,牵及少腹、会阴,甚至阳缩,局部青筋暴露,状若蚯蚓,久行、久立加重,平卧休息减轻,腰膝酸痛,精清精冷,形寒肢冷。舌淡,苔白,脉沉细。

2.证候分析:足厥阴之脉绕循阴器、抵少腹,肝主宗筋,阴器乃宗筋所会。寒邪凝结肝脉,气血凝滞,故见阴囊坠胀、发凉,睾丸、会阴、少腹部疼痛,甚至阳缩;寒性收引,气滞血瘀,络脉瘀阻,故见局部青筋显露,状若蚯蚓;入行、久立耗伤气血,血运迟缓,故病情加重,平卧休息后则减轻;寒邪内盛,阳微失于温养,见腰膝酸痛、形寒肢冷、精清精冷。舌淡,苔白,脉沉细为寒盛之征。
三)瘀血阻络证
1.临床表现:阴囊青筋暴露,盘曲成团,状若蚯蚓,睾丸胀痛较甚,劳累则加重,休息后减轻,伴面色晦暗,精液异常、少精。舌质暗或有瘀斑点,脉弦涩。

2.证候分析:<医林改错>云:“青筋暴露,非筋也;现于皮肤者,血管也,内有瘀血”.瘀血阻络,气血不畅,不通则痛,故见阴囊青筋暴露,盘曲成团,状若蚯蚓,睾丸胀痛较甚;劳则伤气,气虚则血运无力,瘀滞更甚,故劳累则加重,休息时减轻;瘀血积聚脉络,血运障碍,睾丸失于濡养,见精液异常、少精;瘀血内阻,气血不能上荣则见面色晦暗;舌质暗或有瘀斑,脉弦涩亦为瘀血之明证。
四)肝肾亏虚证
1.临床表现:阴囊、睾丸坠胀不适,时有隐痛,阴囊青筋显露,状若蚯蚓,伴头晕目眩,腰膝酸软,失眠多梦,阳瘘,不育,舌淡苔白,脉沉细无力。

2.证候分析:肝肾同源,精能化血。肾精不足,肝血亦虚,精血亏虚,则外肾失于濡养;肝为刚脏,体阴而用阳。肝体不足,肝用失持,疏泄失职,经气不利,故见阴囊、睾丸坠胀不适,时有隐痛;久病入络,气血郁滞,脉络瘀阻,见阴囊青筋显露,状若蚯蚓。肝木失养,阳亢于上,故头晕目眩;肾精亏虚,腰府失养,则腰膝酸软;相火内扰,心神不宁,则失眠多梦;肝主宗筋,肾主生殖,肝肾亏虚,一则宗筋不用,二则生精之源不足,则见阳痿、不育。舌淡苔白,脉沉细无力,为精血亏虚之征。       西医诊断标准:       精索静脉曲张诊断标准:

1.青壮年,左侧腹股沟或阴囊处坠胀痛,静脉曲张纡曲成团,平卧时缩小或消失。

2.体检时,精索、阴囊皮下、大腿内侧静脉扩张充血,有时病侧睾丸变小,压之敏感或疼痛,多可明确诊断。

3.必要时可做血管造影等有关检查。       西医鉴别诊断:       本病应与以下疾病相鉴别。

(一)阴囊血肿:阴囊血肿之肿胀伴有皮色紫暗或有瘀斑,压痛明显,日久有阴囊皮肤增厚,多有外伤或手术史。与体位变化无关,穿刺可有血液。

(二)鞘膜积液:阴囊肿胀有波动感,与阴囊皮不粘连,睾丸不易摸到,透光试验阳性,穿刺可抽出液体。

(三)精索囊肿:一般局部症状不明显,仅限于阴囊内有园形或半月形囊肿,界限清楚,透光试验阳性。      中医类证鉴别:      1.狐疝:为腹腔内容物滑入阴囊所致,阴囊内有肿物,触之柔软呈圆形或梨形,咳嗽时有冲击感,卧位后以手揉按肿块可还纳入腹,而筋疝乃阴囊筋脉曲张成团,揉按不消。

2.子痰:睾丸酸胀隐痛,触诊时肿块在附睾,精索呈结节状或条索状增粗,且质地较硬,日久可破溃成脓。

3.水疝:阴囊一侧或双侧肿大如囊状,不红不痛,触诊时阴囊内有一弹性或囊性肿块,不能触及睾丸,透光试验阳性。

西医治疗:       1、栓塞疗法
通过股静脉或颈静脉插管至精索内静脉,注射硬化剂,如50%葡萄糖或复方五倍子注射液,每次5ml~10ml,使之硬化,或用可脱离的气囊或金属丝线圈等栓塞。

2、手术疗法
严重的精索静脉曲张并发不育者,眼药及外治无效时,可考虑手术治疗。由于精索静脉曲张左肾静脉血液向左精索静脉逆流是一个重要的病理机制,因此,单纯手术将阴囊内曲张的精索蔓状静脉丛切除效果并不理想。目前多主张作精索内静脉高位结扎术,或精索曲张静脉与大隐静脉或腹壁下静脉吻合术。        中医治疗:       本病无症状者,则不需治疗,对精索静脉曲张所致精液改变而影响生育者,以局部治疗或手术治疗为主。由于肝肾亏虚,气滞血瘀,络脉阻滞是本病的总病机。因此,中医治疗原则应以滋补肝肾、行气活血、化瘀通络为主。结合病因及临床表现辨证施治。偏于肝郁者,佐以疏肝;兼命间火衰者,宜温补肾阳;有湿热瘀阻见症者,宜清利湿热。

一、辨证论治:

(一)湿热瘀阻证
治则清热利湿,化瘀通络。方药防己泽兰汤加减。方用防己、萆薢利湿;茵陈清热利湿;泽兰、牛膝、赤芍、丹皮、丹参活血化瘀,以通血脉;荔枝核、川楝子、柴胡疏肝理气;青陈皮理气健脾燥湿。若湿邪较重见厌食加苍术、麦芽;阴囊肿物明显,加乳香、夏枯草。

(二)寒滞肝脉证
治则温经散寒,益气通络。方药当归四逆汤合良附丸加减。方用当归、芍药补血和血;桂枝辛温,合细辛、小茴香温散下焦寒邪;炙甘草、大枣甘温益气,既助归、芍和血、又助桂、辛通阳;柴胡、橘核、良姜疏肝理气止痛;以附片易香附,合通草以温通经脉,使经脉通,阳气振,客寒自除。气虚明显者如炙黄芪、党参;痛甚加丹参、乌药。

(三)瘀血阻络证
治则活血化瘀,通络止痛。方药少腹逐瘀汤加减。方用当归、川芎、赤芍活血化瘀;失笑散通利血脉、祛瘀止痛;元胡行气止痛;小茴香、干姜温通血脉。若团块状肿物较大加皂角刺、荔枝核;痛甚加三七、川楝子。

(四)肝肾亏虚证
治则补益肝肾,佐以通络。方药左归丸加味。方中熟地、山药、菟丝子、鹿角胶、龟版胶补肾填精;山萸肉、枸杞子补肝养筋,加乌药、小茴香行气止痛;当归、丹参、鸡血藤养血化瘀通络。

二、单验方治疗
1.七厘散1g,用全枸橘6g,煎汤送下,1日2次。适于血瘀阻络之精索静脉曲张。

2.黄芪30g、鸡血藤30g,小茴香10g,丹参30g,红花10g,羌活10g,水煎,熏洗局部,每次30分钟,每日2次,每剂药可用2天~3天。     三、中成药治疗:      丹参片,每次3~4片,每日3次。     推拿按摩:     每晚睡前平卧,以右手食指和拇指缓慢按摩阴囊,以促进精索静脉血液回流。每次20分钟~30分钟,每晚1次。

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