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急性阑尾炎

急性阑尾炎为最常见的外科急腹症,居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现,但是急性阑尾炎的病情变化多端。
其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛,恶心呕吐,多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。而右下腹阑尾区(麦氏点)压痛,则是该病重要的一个体征。
急性阑尾炎一般分四种类型:急性单纯性阑尾炎,急性化脓性阑尾炎坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。好发于青壮年,早期诊治,恢复顺利,少数因临床表现多变而误诊、并发症较多且较严重。
急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一,大多数病人能获得良好的治疗效果。但是,有时诊断相当困难,主要是因为因阑尾的解剖位置变异较多,故临床表现亦多变易,有时被误诊。阑尾位于盲肠顶(末)端,约在回盲瓣下2.5cm处,形似细小盲管,近端与盲肠相通。成人阑尾长度差异很大,一般为5~10cm,外径0.5~0.7cm,内径0.3~0.4cm.阑尾系膜短呈三角形。急性阑尾炎一般分四种类型:急性单纯性阑尾炎,急性化脓性阑尾炎坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。

所有人群

无传染性

常见症状:转移性或右下腹腹痛、恶心与呕吐、发热畏寒、右下腹压痛反跳痛、腹肌紧张、便秘或腹泻
1.腹痛
典型的急性阑尾炎初期有中上腹或脐周疼痛,数小时后腹痛转移并固定于右下腹。早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛,故中上腹和脐周疼痛范围较弥散,常不能确切定位。当炎症波及浆膜层和壁腹膜时,疼痛即固定于右下腹,原中上腹或脐周痛即减轻或消失。因此,无典型的转移性右下腹疼痛史并不能除外急性阑尾炎
单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛,持续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽阑尾炎。持续剧痛波及中下腹或两侧下腹,常为阑尾坏疽穿孔的征象。有时阑尾坏疽穿孔,腹痛反而有所缓解,但这种疼痛缓解的现象是暂时的,且其他伴随的症状和体征并未改善,甚至有所加剧。

2.胃肠道症状
单纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出。在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐。盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可有排便次数增多。

3.发热
一般只有低热,无寒战,化脓性阑尾炎一般亦不超过38℃.高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎。伴有寒战和黄疸,则提示可能并发化脓性门静脉炎

4.压痛和反跳痛
腹部压痛是壁腹膜受炎症刺激的表现。阑尾压痛点通常位于麦氏点,即右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处。随阑尾解剖位置的变异,压痛点可相应改变,但关键是右下腹有一固定的压痛点。反跳痛也称blumberg征。在肥胖或盲肠后位阑尾炎的病人,压痛可能较轻,但有明显的反跳痛。

5.腹肌紧张
阑尾化脓即有此体征,坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显着。但老年或肥胖病人腹肌较弱,须同时检查对侧腹肌进行对比,才能判断有无腹肌紧张。

6.皮肤感觉过敏
在早期,尤其在阑尾腔有梗阻时,可出现右下腹皮肤感觉过敏现象,范围相当于第10~12胸髓节段神经支配区,位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区,也称sherren三角,它并不因阑尾位置不同而改变,如阑尾坏疽穿孔则在此三角区的皮肤感觉过敏现象即消失。

1.血常规
急性阑尾炎病人白细胞计数增多,约占病人的90%,是临床诊断中重要依据。一般在(10~15)×109/l.随着炎症加重,白细胞数随之增加,甚至可超过20×109/l.但年老体弱或免疫功能受抑制的病人,白细胞数不一定增多。与白细胞数增多的同时,中性粒细胞数也有增高。二者往往同时出现,但也有仅中性粒细胞明显增高,具有同样重要意义。
2.尿常规
急性阑尾炎病人的尿液检查并无特殊,但为排除类似阑尾炎症状的泌尿系统疾病,如输尿管结石,常规检查尿液仍属必要。偶有阑尾远端炎症并与输尿管或膀胱相粘连,尿中也可出现少量红、白细胞。
3.超声检查
阑尾充血、水肿、渗出,在超声显示中呈低回声管状结构,较僵硬,其横切面呈同心圆似的靶样显影,直径≥7mm,是急性阑尾炎的典型图像。但坏疽性阑尾炎或炎症已扩散为腹膜炎时,大量腹腔渗液和肠麻痹胀气影响超声的显示率。超声检查可显示盲肠后阑尾炎,因为痉挛的盲肠作为透声窗而使阑尾显示。超声检查也可在鉴别诊断中起重要作用,因为它可显示输尿管结石、卵巢囊肿、异位妊娠、肠系膜淋巴结肿大等,因此对女性急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断特别有用。
4.腹腔镜检查
该项检查是急性阑尾炎诊断手段中能得到最肯定结果的一种方法。因为通过下腹部插入腹腔镜可以直接观察阑尾有无炎症,也能分辨与阑尾炎有相似症状的邻近其他疾病,不但对确定诊断可起决定作用,并可同时进行治疗。

西医诊断依据:
急性阑尾炎诊断标准:

1.转移性右下腹痛或固定右下腹痛,持续性疼痛,阵发性加剧。

2.右下腹阑尾麦氏点或右侧下腹部有固定压痛。重者可有反跳痛或肌紧张。

3.可有发热(一般在38℃以下),恶心呕吐(一般不频繁),便秘或腹泻。

4.血白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。
一般具备前两项即可诊断。       西医鉴别诊断:       容易与急件阑尾炎相混淆的疾病很多,主要与之相鉴别的疾病有以下几种。

1.胃、十二指肠溃疡穿孔:起病急骤剧烈,除右下腹疼痛症状外同时有上腹压痛,腹肌较紧张,有溃疡病史,X线腹腔有游离气体。腹腔诊断性穿刺可抽出血性液体。

2.右侧输尿管结石:疼痛多呈阵发性绞痛,并向会阴部放射,右侧肾区明显叩击痛,尿中多出现红细胞,B超及腹平片呵发现有侧输尿管结石。

3.急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童,常有上呼吸道感染病史,发热多较腹痛出现早,右下腹触痛范围广,有时可触及肿大的淋巴结,腹壁紧张不明显。

4.妇科疾病:      ①宫外孕破裂:腹疼常以下腹开始,有停经史,妊娠试验阳性,腹疼伴有急性失血症状,如头晕,心慌,脉速等。宫颈摇举痛阳性,腹腔或阴道后穹窿穿刺可抽出血性积液。     ②卵巢滤泡或黄体破裂;多发生于两次月经期之间,突发性下腹痛,初剧后轻,其它表现似宫外孕。    ③卵巢囊肿蒂扭转;病前右下腹部肿块史,突发性下腹绞痛,腹部或阴道内诊可扪及囊性肿块,触痛明显。    ④急性输卵管炎或盆腔炎;有白带增多史,腹痛始于下腹部呈以侧对称性触痛,常伴有腰痛。盆腔炎时后穹窿穿刺可抽出脓液,B超探查有液性暗区。 5.其它如儿童右下叶肺炎,回盲部肿瘤,左侧胸膜炎,美克耳憩室炎,腹部血管栓塞,流行性出血热等。均需与急性阑尾炎相鉴别。

目前公认急性阑尾炎的治疗方法为手术切除阑尾和处理其并发症。但是阑尾炎症的病理变化比较复杂,非手术治疗在急性阑尾炎治疗中仍有其地位,不应忽视。
       1.非手术治疗 当急性阑尾炎处在早期单纯性炎症阶段时,一旦炎症吸收消退,阑尾能恢复正常,也不再反复,因此阑尾不必切除,可采用非手术治疗,促使阑尾炎症及早消失。当急性阑尾炎诊断明确,有手术指征,但因病人周身情况或客观条件不允许,也可先采取非手术治疗,延缓手术。若急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎,形成炎性肿块,也应采用非手术治疗,使炎性肿块吸收,再考虑择期阑尾切除。如炎性肿块转成脓肿,则应先行切开引流,以后再进行择期阑尾切除术。当急性阑尾炎诊断尚未肯定,需等待观察时,也可一边采用非手术治疗,一边观察其病情改变。此外,非手术治疗还可以作为阑尾手术前准备。总之,非手术治疗有其重要地位。非手术治疗包括:
     (1)一般治疗:主要为卧床休息、禁食,给予水、电解质和热量的静脉输入等。
     (2)抗生素应用:在非手术治疗中抗生素的应用颇为重要。关于其选择与用量,应根据具体情况而定。阑尾炎绝大多数属混合感染,以往采用青、链霉素联合应用,效果满意,以后发现耐药菌株增多且厌氧菌感染率增高,随即改用“金三联”即氨苄西林(氨苄青霉素)、庆大霉素与甲硝唑联合,其抗菌覆盖面大,价格也不贵,甚受推崇。近年来新型高效抗生素出现,更有头孢霉素不断更新。因此目前常采用头孢霉素或其他新型β-内酰胺类抗生素与甲硝唑联合。其优点为抗菌谱更广,抗耐药菌力更强,而毒性、副作用则更少。对轻型急性阑尾炎,抗生素应用近似预防性质,可选用一般抗生素短时间应用。只有对炎症严重的病人才适合正规治疗性应用。重型阑尾炎(坏疽或穿孔性)目前主张采用第三代头孢霉素加甲硝唑联用或用亚胺培南能收到良好效果。
    (3)止痛药应用:止痛有时非常必要。强烈的疼痛可以增加精神上的恐怖,降低体内免疫功能,从而减弱病人抗病的能力。一般止痛药有时不能止住较强的疼痛,吗啡类药的应用可以考虑但必须谨慎,可适用于已决定手术的病人,但禁用于一般情况,尤其是体弱者。
(4)对症处理:如镇静、止吐、必要时放置胃减压管等。
     2.手术治疗 原则上急性阑尾炎,除黏膜水肿型可以保守后痊愈外,都应采用阑尾切除手术治疗,去除病灶以达到:    ①迅速恢复;    ②防止并发症的发生;    ③对已出现并发症的阑尾炎也可以得到良好治疗效果;    ④去除以后有可能反复发作的病灶;    ⑤得到正确的病理结果。但是急性阑尾炎由于病情轻重、来院迟早、病人年龄及体质强弱等等原因,情况极为复杂,更因很多疾病与阑尾炎有时难以鉴别,因此处理上应因病而异,决不应因“阑尾炎”手术小而草率从事。因手术操作不当而出现的各种并发症为5%~30%,死亡率也在1%左右,如果再加上因错误诊断误行阑尾手术,加重原发疾病,则危险性更大,所以阑尾虽小,必须认真对待,不容丝毫疏忽。
阑尾切除术为腹部外科中经常进行的手术。一般说来,并不复杂,但有时也较困难。
   (1)手术适应证:   ①临床上诊断明确的急性阑尾炎、反复性阑尾炎和慢性阑尾炎;   ②非手术治疗失败的早期阑尾炎;   ③急性阑尾炎非手术治疗后形成的回盲部肿块;   ④阑尾周围脓肿切开引流愈合后;   ⑤其他阑尾不可逆性病变。对病人体质极差、有重度心肺等伴发症者,则不宜行手术治疗。
  (2)术前准备:即使无并发症的急性阑尾炎,也应有必要的术前准备,包括对病人生命器官功能的一般了解,常规化验和较短时间的补液、胃肠减压、止痛、抗生素应用和术前用药等,以保证麻醉顺利,手术安全。对有并发症的重型阑尾炎情况则有所不同,因为阑尾炎症状严重,甚至化脓坏疽,并且同时有局限性或弥漫性腹膜炎,以致合并有不同程度的脓毒血症表现,或出现早期多器官功能衰竭(mof)现象,术前准备应随病情加重而加强。输液量要大,有时还需一定量的胶体液以补充血容量;抗生素要选效力强、毒性小、抗菌谱广、对耐药菌株有效并联合应用;对症处理也要积极,包括对各生命器官的保护和调整,其目的在于使病情可以在短时间内趋于平稳,以便及早进行病灶切除,使病人能及早得到良好的治疗效果。
(3)切口选择:一般采用右下腹斜切口。标准麦氏(阑尾点)斜形切口是在右髂前上棘与脐部联结线的外1/3与中1/3交接点上,作与联结线垂直的4~5cm小切口。切口也可随估计阑尾部位略予移动,以直接暴露出阑尾。斜行切口优点是按肌纤维方向分开肌肉,对腹壁血管和神经无损伤,发生切口疝机会小。切口也可呈横形,与皮肤褶皱相吻合,其瘢痕不显。横切口开始时应用于儿童,目前也应用于成人。
切口长度应随腹壁厚度而加以调整,肥胖病人的切口往往要长。任何过小的切口,必然增加手术难度,甚至会产生不必要的意外,得不偿失,不值得采取。
严格保护切口,是预防术后切口感染的重要措施。显露阑尾是手术重要步骤,应在直视下找到盲肠,再沿结肠带找到阑尾根部,用环钳和(或)长无齿镊夹出阑尾,如阑尾显露不清,应果断延长切口。最好在直视下切除阑尾,当阑尾基底易暴露,而阑尾其余部位暴露不清或与周围组织紧密粘连固定,可采用阑尾逆行切除法。必须确定已将阑尾全部切除,没有残留。如阑尾基底部坏死,盲肠壁亦有坏死,可将阑尾全切,坏死的盲肠壁亦切除,然后将切口内翻缝合。
(4)寻找和切除阑尾方法:阑尾根部与盲肠顶端的解剖关系恒定,沿结肠带追踪到盲肠顶端即为阑尾根部,此方法亦适用于寻找异位阑尾。如未见到阑尾,应考虑阑尾位于腹膜外的可能,须剪开侧腹膜,将盲肠与升结肠向内侧翻转寻找阑尾。也可循回肠末端寻找盲肠和阑尾。
顺位法切除阑尾,操作方便,污染少。如炎症严重,阑尾尖端与深部组织粘连而无法提出,或逆行切除,如有困难,可行黏膜下阑尾切除术:先将阑尾根部切断,残端按常规结扎荷包埋入盲肠,再完整剥除阑尾黏膜,仅留下阑尾的浆肌套筒。如根部坏疽,盲肠壁水肿、脆弱,则不宜勉强行荷包埋入缝合,以免放腹腔引流。
(5)阑尾残端的处理:一般采用结扎断端,用苯酚(石炭酸)、酒精、盐水涂残端,荷包缝合,内翻埋入盲肠的方法。这样处理止血有保证,创面腹膜化防止粘连,断端烧灼可灭活腺体,使残端埋入盲肠后不致形成黏液囊肿。但对盲肠壁炎症显著,肠壁水肿脆弱或阑尾残端肿胀增粗时,可单纯结扎。
(6)腹腔探查:术中见阑尾炎症明显,不必探查腹腔其他部位。如术中发现阑尾正常或炎症轻,则应系统探查寻找病因。先检查盲肠有无病变,然后从回肠末端开始探查小肠,观察有无克罗恩病或梅克尔憩室炎,继之探查盆腔内器官、乙状结肠等。最后再探查胆囊、十二指肠和胃等腔内其他脏器。
(7)腹腔冲洗与引流:一般不宜冲洗腹腔,以避免炎症扩散。尽量吸尽脓液,除非脓液不能吸尽或坏死组织较多时。一般不需引流,连续缝合腹膜,切口冲洗后一期缝合。腹腔引流适用于:
①阑尾炎症较重,粘连广泛,阑尾切除后局部仍有少量渗血者;
②阑尾附近有较多脓性渗液者;
③阑尾位置较深,或盲肠后阑尾,阑尾坏疽,切除不很顺利者;
④阑尾根部结扎不很可靠,又不能埋入盲肠者;
⑤阑尾周围已成脓肿者。
      3.术后并发症及治疗:阑尾切除术虽然并不复杂,但仍有发生各种并发症的可能,其发生率与阑尾炎症程度、病人全身情况及手术操作有无失误有关。
     (1)切口感染:是阑尾切除术后最常见的并发症。未穿孔的阑尾切除术后,切口感染率<1%;穿孔的阑尾切除术后切口感染率7%~9%;穿孔并发弥漫性腹膜炎时,切口感染率高达30%,充分说明阑尾炎应及早发现并手术。当阑尾炎还在早期时,阑尾切除术后切口感染的机会不多,即使感染,程度也轻,易于处理。关于预防切口感染,除早期手术外,还有预防性应用抗生素,切口在手术中严加保护、切口缝合前局部应用甲硝唑或抗生素液冲洗、切口缝合不留空隙。切口如果严重污染时,可采用延期缝合等。预防性抗生素应在手术前半小时就开始应用,对一般非坏疽性阑尾炎,预防应用24~48h已足够。对严重炎症的阑尾炎手术后,抗生素作为治疗应用,应根据情况延长应用日期。切口是否延期缝合应慎重考虑,多数情况无此必要。对切口缝合后感染机会极大者,可先放置缝线而不结扎,敞开切口,引流包扎,24h后流液不多时,再将缝线结扎作为二期缝合。
     (2)腹腔脓肿:阑尾切除后并发腹腔脓肿发生率不高(<1%),见于阑尾炎症严重,并发穿孔,尤其是穿孔后引起弥漫性腹膜炎的病人,既属于腹膜炎的延续,又与阑尾手术时预防措施不力有关。腹腔脓肿常见于膈下、盆腔及肠间。病人持续高热,血白细胞计数升高。B型超声检查可以发现局部积液。有时膈下脓肿可出现呃逆,盆腔脓肿可出现排便次数增加,里急后重感觉和肛诊触到包块和压痛点。一旦证实应及时引流,脓液稀薄及穿刺条件许可时,可采用B型超声引导下穿刺置管引流,否则应手术引流。在行阑尾手术时应尽可能防止术后腹腔脓肿的发生,包括:
①对弥漫性腹膜炎病人,冲洗腹腔应该积极,物理性冲洗远较局部应用抗生素重要;
②腹腔内有可能引发脓液的坏死组织应清除,如脓苔粘连,脱入腹腔的粪石或坏死脱落组织,严重感染的网膜也最好去除;
③凡属能继续渗液和有可能继发坏死的局部应放置引流。
(3)残株炎与盲肠壁脓肿:发生率约为0.5%.残株炎为阑尾切除时残留根部过长(1~5cm),以后局部反复发作炎症,近似阑尾炎。残根留长的原因常是:
①阑尾根部为盲肠浆膜所盖,不易辨认;
⑦阑尾根部水肿,解剖不清;
③反复炎症使阑尾与盲肠紧密相连,根部不易分离;
④切口过小,暴露不够,阑尾根部的位置又过深。因此在阑尾手术时应注意,遇到上述情况应细致解剖,勿草率从事。残根埋入盲肠内时荷包缝合过宽,致使残株周围留有较大空隙,易致盲肠壁脓肿,也应防止。残株炎与盲肠壁脓肿发生于阑尾切除后,常反复出现阑尾炎症状,并被延误,有达30年后才被发现。B型超声检查和钡灌肠检查对诊断有一定价值。
(4)粪瘘:阑尾炎症严重,周围组织也水肿变脆,因此手术时易损伤附近肠管,也易致阑尾根部结扎不牢,术后炎症将已损肠壁溃破或根部结扎的线结脱落,发生术后粪瘘。有时阑尾周围脓肿与粪瘘相通,在切开引流后很快出现粪瘘。除术中误伤肠道而又疏忽极为危险外,术后粪瘘均较局限,只要向外引流通畅,下段肠道并无梗阻,易于自愈。治疗原则为积极支持治疗和创面清洁。如有可疑,应作窦道肉芽活组织病理检查以排除特殊原因,多数情况不必手术修补。
(5)其他:阑尾切除术后也有严重的并发症。如阑尾动脉结扎线结脱落,发生术后腹腔内大出血;术中误伤肠管未被发现,术后出现弥漫性腹膜炎,均应立即再手术处理。术后门静脉炎或脓毒血症有时合并多发肝脓肿为罕见极为严重的并发症,必须在发现后积极处理,方可避免不良后果。此外还有早期粘连性肠梗阻、切口出血、血肿或破裂等。至于少见的尚有术后局部炎性包块,发生于1个月后,为慢性炎症的增殖性改变。病人全身情况佳,困难在于与回盲部肿瘤或结核不易鉴别。近年来对阑尾切除术后是否易致结肠癌问题时有论及。有认为40岁以上病人阑尾切除术后其结肠癌发病率较正常人明显高,虽无定论但值得注意。结肠癌与急性阑尾炎并存或是急性阑尾炎的病因已引起临床注意,因此阑尾切除术后观察发现可能被遗漏的结肠癌,应予重视。

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你好,根据你描述的症状,医生的查体,和辅助检查结果来判断,目前诊断是:慢性阑尾炎急性发作。建议积极静脉输液抗炎治疗,一直输液,直到炎症完全缓解(表现为:疼痛的症状消失,按压右下腹没有压痛,血常规恢复正常,彩超检查阑尾炎症得到缓解)。阑尾炎症缓解过后,一定要注意忌口,尽量不要吃辛辣刺激、燥热上火的食物,如,火锅、辣椒、羊肉、狗肉等,不能饮酒,少吃冷的凉的食物,避免腹泻。待怀孕的事情解决了,身体恢复后,再行阑尾切除手术。祝早日康复
陈国庆 第三军医大学新桥医院
2018-07-28
我你,你好,请问是已经确诊了急性阑尾炎吗?痛了有好久了? 痛了有好久? 医保报销的事情,要具体问就诊医院的医保科。 急性阑尾炎,如果采取保守治疗,症状缓解之后,建议一定要继续输液消炎,一直到无腹痛症状,查体右下腹无压痛,抽血查血常规正常。 一定要继续输液,一直到症状体征及血生化检查结果全部恢复正常以后,再停止输液治疗。 如果这一次治疗不彻底。以后还会再次反复复发的。 治疗效果是第一位,现在是关键时刻,而且你治疗的也及时,一定要坚持治疗,不要心疼花钱。 我真的建议你一定要多输几天,一直输到上述情况都没有,再停止输液。 这也是为你好,防备以后反复发作,如果以后反复发作,最终还是要手术的。 坚持就是胜利,口服药效果要差得多还是再静脉输液几天。 建议你去医院,查体复查血常规。 如果血象还高,那还是要再输几天。 常规的体检项目肯定包含血常规,这是最基本的体检项目。 你现在还有疼痛的症状吗?自己压起来右下腹有压痛吗? 只需要用其中的两种药,依替米星和奥硝唑,其他的都不需要用。 你要跟他讲,前几天有阑尾炎,确诊了,静脉输液之后,疼痛缓解。现在要再复查。 OK,还是跟医生好好沟通一下,把情况讲清楚些,有利于病情的诊断和治疗。 谢谢 科室值班 普通的开腹阑尾要10000左右,腹腔镜微创阑尾切除要两万左右。 你可以带着检查报告到其他的医院就诊。 大家多相互理解吧 我中气不足,不适合吵架 你上海我重庆隔老远了。 你可以加我的关注。如果有什么问题可以再咨询。 医保的事儿我就真是不清楚了,而且每个地方都不一样。
陈国庆 第三军医大学新桥医院
2018-01-27
急性阑尾炎一般是右下腹的疼痛,有压痛及反跳痛,可以完善B超来确定,女性还应该排除妇科疾病 那就要着重排除一下妇科的疾病,疼痛是隐痛还是持续性的痛 有没有腹泻呢 月经有没有来? 一般是什么时间来?规律吗?
李德关 安徽医科大学第一附属医院
2015-07-30

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