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妊娠子宫破裂

妊娠子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠期发生裂伤,为产科严重并发症,威胁母儿生命。产妇主要死于出血、感染休克子宫破裂绝大多数发生于妊娠28周之后,分娩期最多见,目前发生率控制在1‰以下,产妇病死率为5%,婴儿病死率高达50%~75%,甚至更高。

1.出血
子宫破裂通常表现为大出血。出血分为内出血、外出血或混合出血。内出血指出血积聚于阔韧带内或腹腔内,导致阔韧带血肿或腹腔积血。外出血指出血自阴道排出。子宫破裂的出血部位通常包括子宫及软产道破裂口和胎盘剥离面。子宫和软产道出血通常需要损伤所在部位的大血管,如果软产道损伤未伤及大血管,通常不表现为大出血或活动性出血。胎盘剥离面的出血与胎盘剥离的程度和子宫收缩强度有关。如果胎盘未完全剥离或剥离后未排出宫腔,影响子宫收缩,表现为大出血。上述出血指术前出血,术后亦可以出血,原因主要为阔韧带血肿清除后创面出血或弥散性血管内凝血(dic)出血,或保守治疗子宫出血。出血除引起失血性休克外,还由于产妇高凝状态,出血过多,休克时间过长,出现dic.
2.感染
子宫破裂后容易出现感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜后和软产道。造成感染的原因主要有,盆腹腔或阔韧带内与子宫腔和阴道相通,相通后有细菌进入;子宫破裂后大出血,严重贫血dic,抵抗力下降,容易感染;腹腔或盆腔内的积血或腹膜外的积血,容易感染;子宫破裂后的子宫切除或修补,均于有菌条件下进行;子宫破裂后诊断期间可能有较多的阴道操作;时间较久的子宫破裂更容易导致多部位的各种感染。另外值得提出的感染是呼吸道感染,引起感染的因素很多,休克时间过长、正常呼吸道的排痰和防御机制受损与之有关,同时不能除外误吸等因素。
3.导致产道及其他腹腔和盆腔器官组织损伤
子宫破裂的损伤包括手术干预前和手术干预后的损伤。手术干预前的损伤包括子宫体、子宫下段、子宫颈和阴道的各种损伤,同时也可能有原发的由于胎头压迫造成的膀胱损伤子宫破裂患者诊断过程和手术治疗过程中的损伤很多,有时甚至超过原发损伤。诊断过程中过多的不必要的阴道操作或检查导致产道损伤加重;开腹探查术,清理积血或清理胎儿、胎盘和胎膜,操作不当导致肠道或大网膜损伤;清理阔韧带血肿,引起盆底血管输尿管和膀胱损伤子宫破裂时间过长,对腹腔器官的损伤更重。
4.对胎儿的影响
子宫破裂后对胎儿的影响主要是不同时间和不同程度的出血造成的损伤,多数胎儿死亡。存活胎儿的围生儿发病率和病死率明显增高,远期并发症也明显增高。

1.例行:产前检查。
2.血常规检查:其变化在部分情况下也可以协助诊断子宫破裂,特别是阔韧带内子宫破裂和不典型的子宫破裂。定时复查血红蛋白和红细胞的动态变化;血常规降低10/l(1g/dl)的血红蛋白相当于约500ml的失血,注意休克早期,血液浓缩,估计失血量可能少于实际失血量;与阴道失血综合分析;注意血小板的进行性下降;如有可能动态监测凝血功能和d-二聚体的动态变化。
3.腹腔穿刺或后穹隆穿刺:通过腹壁穿刺进入腹腔,对被吸出物进行化验或病理检查,以协助诊断。可明确腹腔内有无出血,腹部叩诊移动性浊音阳性,结合病史,体征多可诊断,就不必进行此项检查。
4.阴道检查:下降的先露缩回,扩大的宫口缩小,可见有鲜血流出。
5.B型超声检查:胎儿齐腹腔,胎动、胎心消失;子宫缩小有裂口,腹部有游离液体。

1.胎盘早期剥离
有腹痛及内出血应与子宫破裂鉴别。胎盘早剥常见于妊娠晚期,有血压高或外伤史。腹部检查子宫体硬,宫缩间歇期子宫也不变软,但子宫轮廓清楚,胎体在宫腔内,阴道检查胎先露部清楚。这些体征均区别于子宫破裂,B超见有胎盘后血肿声像有助于明确诊断。
2.痉挛性子宫收缩环
不会像病理性子宫缩复环那样随着产程而位置逐渐上升。
3.妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转或破裂
妊娠期突发腹痛应与子宫破裂相鉴别。但本病孕前或孕早期有的已知有肿瘤病史,发生时间多在妊娠3~4个月或产后,突然发生持续性腹痛,腹痛发生与体位有关。检查子宫轮廓清楚,胎体在宫腔内,胎位清,胎心存在。子宫多无压痛,而附件一侧有压痛。若肿瘤破裂,以腹膜炎症状为主,内出血症状不明显。通过B超可协助诊断。
4.宫内感染
产时宫内感染以胎膜早破为多见,除子宫体有压痛外,阴道分泌物常为脓性,有臭味,伴发热,白细胞总数及中性粒细胞升高。但没有内出血征象,胎儿在宫腔内。

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很难,因为子宫破解就有大出血,胎儿就回急性缺血,本身28周胎儿发育不成熟。 还是能到足月,孩子才好,你可以躺着,少活动,多一天孩子留好一点。 观察腹痛也就是宫缩,数好胎动。还有就是小肚子疼不痛。 这个不好说。你要是没有肚子痛,就一直躺在床上,包括吃饭,去厕所快点 你只能剖腹产,引产更危险。
孙洪媛 威海市立医院
2018-02-26