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多胎妊娠

多胎妊娠(multiple gestation)系指一次妊娠宫腔内同时有两个或者两个以上的胎儿,但是不包括输卵管多胎妊娠或子宫输卵管复合妊娠。人类的多胎妊娠中以双胎最多见,三胎少见,四胎及四胎以上罕见。多胎妊娠虽然是生理现象,但是多胎妊娠并发症与死亡率均高于单胎妊娠,双胎新生儿严重残疾的危险升高2倍,三胎则升高3倍,故多胎妊娠属于高危妊娠的范畴,临床应加倍重视。
自药物诱导排卵及试管内受精(ivf)开展以来,三胎及三胎以上妊娠目前受到广泛关注。本节主要介绍三胎及三胎以上妊娠的诊疗及处理情况。

女性

无传染性

1.临床表现及病史:有使用促排卵药物史,多胎家族史,在妊娠早期早孕反应发生早,重,在中期易发生下肢水肿和妊高征,由于腹部增大,压迫膈肌,心脏位置移位等,造成呼吸困难。
2.腹部检查:子宫增大超过胎龄,触及多个胎体及胎极,有多个胎心音。
多胎妊娠的妇女发生贫血妊娠高血压综合征(妊高征),子痫,低置胎盘的几率要高于单胎妊娠的妇女,与之有关的临床表现都可以发生。

1.B超检查
在妊娠早期可以见到两个胎囊;妊娠中晚期依据胎儿颅骨及脊柱等声像图,B超诊断符合率达100%.膜性的诊断主要依靠妊娠14周前的超声检查:早孕期妊娠囊分开很远,如果在各自的妊娠囊中各有1个羊膜腔,则是双绒毛膜双羊膜双胎;如果在胎膜相接部位有“λ”或“双峰”征为双绒毛膜。一个妊娠囊中观察到两个羊膜腔,或在一个绒毛膜腔中同时显示两个卵黄囊,则为单绒毛膜双羊膜双胎。如在一个绒毛膜腔中仅显示一个卵黄囊,则为单绒毛膜单羊膜双胎。中孕期胎儿性别不同的双胎通常是双绒毛膜(双卵双胎).妊娠早期进行绒毛膜性诊断对以后围产保健非常重要。
2.多普勒超声检查
在妊娠12周后听到两个频率不同的胎心音。
3.产科检查
如有以下情况应考虑双胎:子宫大于孕周;在妊娠中及晚期腹部触及多个肢体及两个或多个胎头;子宫较大,胎头较小,不成比例;在不同部位听到两个不同频率的胎心,或计数1分钟同时听胎心率,两音相差10次或以上。

诊断标准
近年来B超检查的发展,使双胎的确诊率大大提高并可早期诊断。
1.病史 家族中有多胎史,用过促排卵药物等,应注意有无双胎的可能。
2.体征
(1)母亲体重过度增加,不能以肥胖和水肿来解释。
(2)宫底高度大于实际妊娠月份(>4cm).
(3)腹部触诊可以触及多个小的胎体。
(4)同时记录到两个不同的胎心,两个胎心率之间相差10min(10bpm).
(5)娩出一个胎儿后宫底仍可以触及一个或者多个胎儿。
鉴别诊断
(一)、单胎妊娠的巨大胎儿:胎儿可比闭经日期大,但仅能触到1个胎儿,听到1个胎儿心跳。
(二)、羊水过多:任何单胎或多胎妊娠都可以伴有羊水过多,单纯的羊水过多常发生在28孕周以后,子宫在短期内急剧增大。孕妇憋气,腹胀痛,不能平卧。检查时,腹壁紧张,胎位不清,胎心遥远。可以利用超声波图像检查加以鉴别。
(三)、妊娠合并子宫肌瘤:子宫纤维肌瘤合并妊娠时,一般子宫较单胎妊娠大,但形状有规则且硬度不均匀。B型超声波检查可以明确诊断。
(四)、妊娠合并卵巢肿瘤:卵巢肿瘤通常是单发的,孤立的,软硬度不一,活动度不一,一般难诊断,通过B型超声波可与多胎妊娠相鉴别。
(五)、葡萄胎:多胎妊娠早期时,子宫增大明显,母血清人绒毛膜促性腺激素(hcg)水平增高,易与葡萄胎混淆。多胎妊娠在第12孕周以后,母血清hcg明显减少,而葡萄胎反而升高。妊娠第18周以后,孕妇多可以自觉胎动,多普勒可听到胎心,但葡萄胎患者无胎动感,不能用多普勒听到胎心(除极少数葡萄胎合并正常胎儿外).超声图像能很快地将两者分开。
(六)、膀胱潴留:直肠充盈均可以使单胎妊娠的子宫底升高,可以让孕妇大、小便后再检查,很容易与多胎妊娠区别。

(一)治疗
近年来,随着医疗技术水平的不断提高及对多胎妊娠认识的进一步深化,多胎妊娠的处理日趋完善,母儿的发病率和围生儿死亡率有所下降。处理原则:
①避免或减少促排卵药物应用,降低多胎妊娠发生率;
②尽早确诊多胎妊娠,必要时行减胎术;
③确定双胎类型,如对单绒毛膜双羊膜双胎严密监测,一旦发生双胎输血综合征及早处理;
④做好监护工作,减少并发症发生;
⑤了解胎儿生长发育情况;
⑥避免或者推迟早产的发生;
⑦根据孕妇一般情况、胎儿大小及胎方位,选择最佳的分娩方式;
⑧密切监护、积极处理早产儿、低体重儿。

1.孕期处理
(1)治疗妊娠剧吐:多胎妊娠早孕反应发生早而且严重,可能与患者血液中hcg水平明显升高有关,部分患者因妊娠剧吐出现血容量不足、脱水、血液浓缩、电解质紊乱、酮症酸中毒,甚至造成肝功能受损、消化道出血,因此在孕早期,应该解除孕妇思想顾虑,给予心理辅导,鼓励少吃多餐,进食高蛋白高维生素饮食,一旦发生异常,及时纠正。

(2)防治流产:多胎妊娠的流产率比单胎妊娠高2~3倍,孕6~7周时经超声波诊断为双胎妊娠病例中约20%在孕14周前流产,这可能与宫腔容积相对狭窄、胎盘血液循环障碍、胎盘发育异常、胚胎畸形有关。对孕早期妇女嘱其保持大便通畅,增加休息时间,减少性生活。

(3)防治妊高征:多胎妊娠由于子宫腔过大,子宫胎盘受阻造成胎盘缺血缺氧,当合并羊水过多时,加重胎盘缺血,容易发生妊高征。与单胎妊娠相比,发生率明显升高,发病时间提前,病情加重,胎盘早剥、肺水肿、心衰也多见。sibai等研究发现与单胎妊娠相比,多胎妊娠hellp综合征发生率显著升高,而且早产、低体重儿、胎盘早剥及剖宫产率增加,围生儿预后不良。
由于多胎妊娠并发妊高征发病早而且危害大,因此预防措施尤为重要:
①明确多胎妊娠诊断后,早期应测定其基础血压,并测定平均动脉压;
②增加叶酸摄入量。有研究发现对高危孕妇每天补充叶酸4mg可以降低血浆同型半胱氨酸浓度,防止血管内皮细胞损伤,预防妊高征发生;
③补充钙剂可以降低妊高征的发生率。钙可以稳定细胞膜,而且血钙浓度升高可以降低血管平滑肌对血管紧张素 Ⅱ的敏感性;
④每天口服熟大黄。多胎妊娠妊高征治疗原则与单胎妊娠相同。

(4)防治贫血:由于多个胎儿的生长发育需要摄取更多的铁、叶酸等营养物质,易引起缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血,而且多胎妊娠孕妇的血容量平均增加50%~60%,血液稀释更易发生贫血,使胎儿生长受限,孕妇易并发贫血性心脏病。
多胎妊娠孕妇应尽早补充铁剂、叶酸及多种维生素,增加蛋白质摄入,贫血严重者应予输血治疗。

(5)防治早产:早产是多胎妊娠最主要的并发症,由于子宫过大,且孕24周以后子宫增长过快,容易引起子宫频繁收缩而发生早产。kiely报道不同孕周单胎妊娠及多胎妊娠早产率,见表4.杜鹃等报道95.7%的三胎妊娠胎儿在36周前分娩,平均分娩孕周数为(34.0±1.6)周。
预测早产的方法:
①B超检测宫颈长度。hassan等报道孕32周前宫颈长度≤1.5cm时发生早产的危险为50%.goldenberg等则认为动态观察宫颈长度及胎儿纤维结合素浓度可以更准确的预测早产;
②检测孕妇血清afp、碱性磷酸酶及粒细胞集落刺激因子作为一组生化指标,或者将其与宫颈黏液胎儿纤维结合素及宫颈长度结合起来,对于预测早产具有更高的价值。
早产的防治:
①卧床休息是预防早产十分重要的方法,休息可以增加子宫的血流灌注量并减少对子宫的压力。多胎妊娠孕妇在孕24周后减少活动,孕29周前可以在家中休息,孕30~35周住院预防早产,减少并发症,孕35 周以后出院待产。给予沙丁胺醇2.4~4.8mg口服,3次/d,使子宫胎盘血流灌注通畅。
②出现早产症状时应住院绝对卧床休息,适当应用镇静药,静脉滴注硫酸镁,1~2g/h,直至宫缩缓解。
③近年来研究发现,利托君(羟苄羟麻黄碱)治疗早产效果更佳。利托君(羟苄羟麻黄碱)是β2受体激动药,能有效地抑制子宫收缩。用法:利托君(羟苄羟麻黄碱) 100mg+5%葡萄糖液500ml静滴,根据症状调节滴速直至宫缩缓解,然后维持静脉点滴12h,后改口服片剂维持。该药物可以使母体及胎儿心率加快,另外利托君(羟苄羟麻黄碱)与肾上腺皮质激素合用时可以引起母亲肺水肿,因此,使用过程中需要密切监测患者症状及胎心率。
④当早产不可避免时,给予地塞米松10mg,1次/d连用3天,促胎肺成熟,减少新生儿rds的发生。vayssiere等研究发现,常规剂量对于多胎妊娠不足,但是在临床试验确定多胎妊娠激素用量之前,目前仍按照单胎妊娠激素治疗的用量。

(6)妊娠期肝内胆汁淤积症(icp):icp是妊娠晚期出现的并发症,表现为皮肤瘙痒、特发性黄疸、血清胆酸升高,有时合并肝功能异常。多胎妊娠孕妇icp患者病情重,出现症状早,37周前容易发生死胎、早产。因为并发icp时围生儿死亡率高,故多认为轻型患者孕37周时引产,有黄疸者在达到孕35周即可促胎肺成熟引产。

(7)前置胎盘:多胎妊娠合并前置胎盘者约占1.5%,高于单胎妊娠,其原因可能与经产妇子宫内膜病变及受精卵发育迟缓有关。另外,多胎胎盘面积较大,胎盘在先露部位以下,易发生胎先露异常,危及母婴安全。
多胎妊娠合并前置胎盘者应注意卧床休息,有出血者住院治疗,估计胎儿可以成活,应行剖宫产术终止妊娠。

(8)胎儿生长受限:是多胎妊娠胎儿常见的并发症,与单胎妊娠相比,多胎妊娠胎儿从中期妊娠开始生长有逐渐减缓的趋势。胎儿生长受限在双胎妊娠中占 40%,三胎中占95%,四胎及四胎以上几乎100%均为胎儿生长受限,单卵双胎中更为明显,双胎输血综合征患儿体重差异显著。
治疗:给予氧气吸入及液体疗法,嘱孕妇左侧卧位,改善胎盘循环,注意补充营养。

(9)羊水过多:多胎妊娠合并羊水过多的发生率约12%,随着胎儿数增加而增加。而单胎妊娠不足1%.羊水过多常见于单卵双胎,由于双胎盘间存在血管交通支,一胎儿可能成为献血儿,胎儿表现为贫血、生长受限、羊水生成减少,有时因羊水过少似“贴附儿”,而受血儿体内血量和液体负荷过重,代偿性尿量生成增加,胎儿体液增多,可以出现羊水过多。孕妇因子宫张力过大宫底明显升高,腹部压迫症状重而出现呼吸困难。羊水过多时可以经腹反复抽出羊水来减轻压迫症状,延长孕周。

(10)多胎之一胎死宫内及双胎之一死亡:见双胎之一宫内死亡的处理。

(11)胎儿监护:多胎妊娠孕妇较难区分是哪一个胎儿胎动减少或者消失,所以很难利用胎动计数自我监护。利用胎心监护仪可以准确地分别反映两个胎儿的胎心基线、变异加速等,而多胎妊娠目前尚缺乏同步监护的仪器。多普勒测定脐动脉血流阻力可以间接反映胎盘血管阻力大小,能较早提示胎儿宫内缺氧,如果孕30周后s/d 值>3,表示胎盘阻力异常,有胎儿生长受限及胎儿窘迫可能。

(12)由于多胎妊娠母儿并发症较多:目前认为对于三胎及三胎以上的妊娠应在早期诊断后行选择性减胎术。evens等总结402例选择性减胎术的资料,显示实施减胎术的流产率分别为:孕9~12周占5.4%,孕 13~18周占8.7%,孕19~24周占6.8%,≥25周为9.1%,差异无显著性,但是孕早期行经阴道的减胎术效果最佳。选择所减灭胎囊的原则:
① 有利于操作的胎囊;
②胎体最小的胎囊;
③靠近宫颈的胎囊。目前认为,选择性减胎术是多胎妊娠的一种安全有效的补救措施,虽然减胎术后有6%~22%发生流产,但是不会致胎儿畸形,不影响胎儿发育,而且术后可以减少多胎妊娠的并发症,值得推广。

2.分娩期处理
(1)分娩时机的选择:多胎妊娠母儿并发症多,因此应该慎重选择分娩时机,既要考虑到母体有无并发症,又要防止过早终止妊娠造成医源性早产。已经确诊为多胎妊娠,首先要核实孕周,其次规范产前检查了解胎儿及孕妇健康情况,B超检查识别双胎类型,除外胎儿畸形,如对称性连体畸形,妊娠晚期即使行毁胎术,阴道分娩也有困难,故宜早期发现,早期处理。

①孕周:双胎妊娠孕37周后,随着孕周增加胎盘功能下降,因此可以认为孕37周即为预产期。由于三胎以上妊娠孕34周后胎儿生长受限显著增多,故三胎、四胎妊娠孕34周应及时终止妊娠。万波等调查分析319例多胎妊娠及42426例单胎妊娠围生儿状况,认为至34周后在促胎肺成熟的基础上放宽剖宫产指征,有利于改善多胎妊娠的围生儿状况及预后。

②胎儿状况:双胎胎儿胎动在孕27周达高峰,一旦胎动减少即应警惕。另外,无激惹试验、生物物理评分及超声多普勒血流速测定均可以预测胎儿情况。

③母亲并发症严重,不允许继续妊娠者。

④近预产期胎盘功能不良者。

(2)分娩方式的选择:分娩方式,在三胎中,产程未开始已计划做选择性剖宫产者约为10%,任其临产者为64.3%,其中9.4%曾经引产,但无论自然临产或引产者均有较大比例最终以剖宫产结束分娩。但近来亦有学者认为自然临产较计划性腹部终止妊娠者好。须强调,接产者应操作熟练,善于臀位助产、产钳及新生儿复苏技术者。但从晚近资料中可见,剖宫产率升高比较明显,高达80%~90%.
①剖宫产指征:a.三胎及三胎以上妊娠应行剖宫产术;b.双胎妊娠第一胎儿非头位应行剖宫产术,或者第一胎为头位而第二胎为臀位者为降低第二胎儿死亡率也应行剖宫产术;c.联体双胎妊娠;d.单羊膜囊双胎脐带缠绕;e.双胎之一娩出后,第二胎儿经处理不能经阴道分娩但可以存活者;f.胎儿体重:在发达国家极低体重儿存活率高,对于胎儿体重

①注意妊娠早期基础血压的变化,以后定期产前检查,测量血压。
②饮食方面,除食用新鲜而富有营养的食品外,还应限制盐、糖及动物脂肪的摄入量。
③生活要有规律,保证每日睡眠在8小时以上。
④生活环境舒适,衣服宽大,质地要柔软。
⑤如妊娠中期平均动脉压超过11.3~12.0千帕(85~90毫米汞柱),可适当服用阿司匹林及钙片等。经上述保健措施后,一般均能使孕期延长到37周以后。这时胎儿各方面都已发育成熟,基本上具有了存活的能力。

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2018-08-21