世界卫生组织《2017年全球结核病报告》指出，罹患结核病的人数不断下降，但全球的结核病负担仍然很重，目前我国结核病年发患者数约为90万，占全球年发病患者病例数的8.6％，仅次于印度和印度尼西亚，居世界第三。我国每年新发生的耐药结核病患者数仅次于印度，高耐药率是我国结核病难以控制的原因之一。我国耐多药结核问题日益严重，在2016年我国新发肺结核患者中比例为7.1％，而复治肺结核患者中比例高达24％。结核性胸腔积液发病率无相关报道。

结核性胸膜炎是我国渗出性胸腔积液最常见的病因，症状主要可分为全身症状和呼吸系统症状。

结核性胸腔积液有哪些典型症状？

典型症状表现为发热，倦怠、乏力、夜间盗汗等。

全身症状

全身症状主要为发热，多数为长期低热，每于午后或傍晚开始，次晨降至正常，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗，或无明显自觉不适。有的患者表现为体温不稳定，于轻微劳动后体温略见升高，虽经休息半小时以上仍难平复；妇女于月经期前体温增高，月经后亦不能迅速恢复正常。当病灶急剧进展扩散时则出现高热，呈稽留热或弛张热热型，可以有畏寒，但很少寒战。

呼吸系统症状

结核性胸腔积液症状和积液量有关，积液量少于0.3~0.5L时症状不明显，大量积液时心悸及呼吸困难明显，甚至可致呼吸衰竭。呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。随着胸腔积液量的增加，胸痛可缓解，但可出现胸闷气促。

结核性胸腔积液的检查主要包括实验室检查、影像学检查及特殊检查。其中实验室检查主要为胸前积液的相关检查，影像学检查涉及X线、CT、MRI等。

实验室检查

胸腔积液抗酸染色和培养：胸腔积液抗酸染色阳性，可直接检出或培养结果为结核分枝杆菌阳性，作为确诊证据。
分子诊断：核酸扩增试验可检出结核分枝杆菌，且可在数小时内完成，检测性能不受患者免疫功能的影响。

影像学检查

X线胸片：可以判断有无胸腔积液，其诊断的敏感度与积液量、是否存在包裹或粘连有关。一般情况下，后前位X线胸片能检测到200ml以上的胸腔积液，而患侧卧位片可以检测到50ml以上的肋膈角积液。
胸部CT：可准确评估有无胸腔积液，可以鉴别少量胸腔积液与胸膜增厚。胸部CT还显示肺内、胸膜、膈肌、肺门和纵隔等部位的病变，有助于病因诊断。
胸腔超声：可准确评估有无胸腔积液，可以鉴别少量胸腔积液与胸膜增厚。胸腔超声检查探测胸腔积液的敏感度更高，超声检查可以识别仅3~5ml的液体，同时可以测量胸腔积液深度，便于诊断性胸腔穿刺。

特殊检查

胸膜活检：非引导胸膜活检诊断的敏感度为60％~80％，与活检组织碎片的数量和操作医生的经验有关。当组织病理诊断为肉芽肿性炎伴或不伴干酪样坏死，还应结合抗酸染色、结核分枝杆菌PCR或培养，以提升诊断的准确性。

结核性胸腔积液主要依赖于症状和体征，影像学结果，胸腔穿刺胸水检验等明确诊断。

（1）症状和体征

症状：不同病因和积液量所致的临床症状具有差异。典型的胸腔积液最初表现为非特异性的呼吸道症状，如呼吸困难、胸痛、咳嗽。胸痛多随呼吸加重，若出现突然发作的剧烈胸痛、与胸腔积液量不成比例的呼吸困难则要排查有无肺栓塞。可伴有结核特征性全身症状，如长期午后低热、盗汗、乏力、体重减轻等。
体征：少量胸腔积液时，无明显体征，少部分患者可触及胸膜摩擦感、闻及胸膜摩擦音。中－大量积液时，患侧胸廓饱满，可伴有气管、纵隔、心脏移向健侧，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，听诊呼吸音减低或消失。

（2）影像学检查：可通过X线、肺部CT、胸部超声明确是否有胸腔积液的存在。

（3）胸腔穿刺：行胸水检验及培养明确病因。

结核性胸腔积液的治疗方法主要有抗结核治疗（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等）和抽液治疗。

结核性胸腔积液急性期如何治疗？

胸腔积液量迅速增加，导致患者呼吸困难、胸闷、气促等症状急剧加重，甚至可能引发呼吸衰竭。这种情况下，需要迅速采取措施进行治疗，以缓解患者的症状并控制病情。

胸腔穿刺抽液：这是最直接且有效的缓解方法。通过胸腔穿刺或胸腔闭式引流术，将胸腔内的积液迅速排出，以减轻肺组织和心脏的压迫，改善患者的呼吸功能。

结核性胸腔积液有哪些一般治疗措施？

休息：病人宜注意休息，避免较大体力活动。
体位：对于呼吸困难的患者，可以采取半卧位吸氧，有助于改善呼吸状况。

结核性胸腔积液有哪些药物治疗？

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

结核性胸腔积液的治疗关键在于抗结核治疗。常用的抗结核药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。这些药物需要遵循“早期、联合、规律、适量、全程”的治疗原则，以确保治疗效果并减少耐药性的产生。

抗结核药物

异烟肼（isoniazid，INH，H）异烟肼是单一抗结核药物中杀菌力特别是早期杀菌力最强者。INH对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。偶可发生药物性肝炎，肝功能异常者慎用，需注意观察。如果发生周围神经炎可服用维生素B。
利福平（rifampicin，RFP，R）最低抑菌浓度为0.06~0.25μg/ml，对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用，特别是对C菌群有独特的杀菌作用。INH与RFP联用可显著缩短疗程。妊娠3个月以内者忌用，超过3个月者要慎用。
吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）吡嗪酰胺具有独特的杀菌作用，主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群。在6个月标准短程化疗中，PZA与INH和RFP联合用药是三个不可缺的重要药物。常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲缺乏、关节痛和恶心。
乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）乙胺丁醇口服易吸收，不良反应为视神经炎，应在治疗前测定视力与视野，治疗中密切观察，提醒病人发现视力异常应及时就医。鉴于儿童无症状判断能力，故不用。
链霉素（streptomycin，SM，S）链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。肌内注射。不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等，严格掌握使用剂量，儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良等要慎用或不用。

糖皮质激素治疗

疗效不肯定。如全身毒性症状严重大量胸腔积液者，在抗结核治疗的同时，可尝试加用泼尼松口服。待体温正常、全身毒性症状减轻、胸腔积液量明显减少时，即应逐渐减量以至停用。但糖皮质激素不可突然停药。

结核性胸腔积液有哪些手术治疗？

手术治疗包括抽液治疗、胸腔闭式引流术等。

抽液治疗：由于结核性胸膜炎胸腔积液蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。可解除肺及心、血管受压，改善呼吸功能，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，体温下降，有助于使被压迫的肺复张。大量胸腔积液者每周抽液2~3次，直至胸腔积液完全消失。首次抽液不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。一般情况下，抽胸腔积液后，没必要胸腔内注入抗结核药物，但可注入链激酶等防止胸膜粘连。
胸腔闭式引流术：对于大量胸腔积液或反复抽液效果不佳的患者，可能需要采用胸腔闭式引流术进行治疗。该方法通过安装引流管将胸水持续排出，有助于缩短病程并促进肺功能的恢复。

卡介苗接种：普遍认为卡介苗接种对预防成年人肺结核的效果很差，但对预防常发生在儿童的结核性脑膜炎和粟粒型结核有较好作用。新生儿进行卡介苗接种后，仍须注意采取与肺结核病人隔离措施。
预防性化学治疗：主要应用于受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群，包括HIV感染者、涂阳肺结核病人的密切接触者、未经治疗的肺部硬结纤维病灶（无活动性）、硅沉着病、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者、儿童青少年结核菌素试验硬结直径≥15mm者等。