女性人群

常见症状：月经量多或淋漓不断、白带量多、下腹疼痛、痛经、低热、周身倦乏 发病多缓慢，常无自觉症状，少数有盗汗、疲劳及潮热等。月经多不调，可因炎症而有经血过多、经期延长或不规则出血，到炎症后期则因内膜萎缩，经血将减少，最近导致闭经。部分患者可有下腹坠痛及白带增多等。由于输卵管阻塞，且子宫内膜结核可妨碍孕卵着床，故绝大多数患者均不能受孕。在原发不孕者中，生殖道结核常为主要原因之一。
①月经量多或淋漓不断，有严重破坏者闭经。
②白带量多。
③下腹疼痛，痛经。
④下午有微热，周身倦乏。有人统计，在不孕的妇女中，约有5~10%是由生殖器官结核引起的。

生殖器结核的诊断：
一、病史和临床表现详细询问病史，个人及直系亲属有无结核病史、月经改变，尤其婚后有原发不孕患者应警惕输卵管结核；有无久治不愈的慢性盆腔炎；同时注意询问有无盗汗、低热、食欲不振、下腹痛及其他自觉症状。由于多数患者缺乏典型的症状和体征，故易漏诊。
二、检查(一)子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。于经前或月经来潮12小时内作诊断性刮宫。特别要取子宫角部内膜送病检，如发现结核结节可确诊，但阴性也不能排除生殖器结核。遇有宫腔小而硬，无组织物刮出，也应疑为内膜结核并做进一步检查。为防止刮宫时引起结核病灶扩散，刮宫前3天及术后4天应给予抗结核药物以预防结核病灶扩散。
(二)X线检查胸部及盆腔的X线透视或摄片，可发现肺部原发灶或肺及盆腔的钙化点。子宫输卵管碘油造影见宫腔狭窄，边缘不整呈锯齿状；输卵管变细、僵直呈串珠状；盆腔内有钙化点等，皆为生殖器结核的典型改变。
(三)腹腔镜检查腹腔镜下可直视盆腔情况，取液体做结核菌培养或在病变处取活检。
(四)子宫输卵管碘油造影(hsg)是诊断盆腔结核的常用办法。阳性特征为：
①子宫腔狭窄变形，边缘呈锯齿状。
②输卵管因多处狭窄并阻塞呈现串珠样改变，或管腔细小而僵直。
③造影剂进入子宫壁间质或子宫旁淋巴管、血管时应考虑子宫内膜结核的可能。
④输卵管壶腹部与峡部间有梗阻，伴有造影剂进入输卵管间质中的灌注缺损。
⑤输卵管有多数粟粒状，散在性，透亮斑点阴影。值得注意的是，hsg虽然对盆腔结核诊断的意义较大，但有将结核菌或干酪样物质带到盆腔的危险。输卵管部有包块等情况时，不宜作hsg.在hsg检查前后，应给抗结核药物，以防病情加重。
(五)结核杆菌的培养与动物接种月经血、宫腔分泌物、刮出内膜组织、盆腔包块穿刺液或盆腔包裹性积液作培养2个月或接种于豚鼠腹壁上6~8周后解剖检查，如在解剖部位的周围淋巴结找到结核菌，可确诊。检验技术要求高、时间长，难以推广。
(六)其他检查tb—pcr检测、血清结核抗体检测、血常规中淋巴细胞增多、活动期血沉快等也可作诊断的参考。
三、诊断患有生殖器结核的妇女不少无明显临床症状，患者中约1/5有结核家族史；由于输卵管结核使管腔封闭或变硬、变形，黏膜纤毛功能丧失和(或)患有子宫内膜结核者，多有不孕病史。月经由初期月经量多、经期延长，到结核晚期月经稀发直至闭经。由于盆腔结核性炎症、粘连、结核性输卵管卵巢脓肿可引起下腹部坠痛。宫颈结核时脓性分泌物较多或混有血液，可有接触性出血。部分患者有午后发热、经期发热，经后自行消退的周期性发热。除此之外，还有其他脏器结核所引起的症状如：胸腹痛、尿频、血尿等。妇科检查因病变范围、程度、部位的不同而有差异。如有患者以不孕、月经稀发或闭经、下腹痛为主诉和(或)有结核病家族史；结合妇科检查有盆腔包块，应首先考虑生殖器结核。无性接触史的妇女有下腹痛及月经失调，肛诊附件增厚，有包块，也应想到本病发生的可能。鉴别诊断：
1.慢性盆腔炎多有急性盆腔炎病史，无闭经史。
2.子宫内膜异位症多有继发、进行性加重的痛经，无月经稀发、闭经史，作诊断性刮宫、hsg、腹腔镜检查有助于鉴别。
3.卵巢良、恶性肿瘤良性卵巢瘤表面光滑，界限清楚，活动度良好；恶性卵巢瘤伴腹水时常与生殖器结核的包裹性积液或结核性腹水混淆，超声检查、诊断性刮宫或腹腔镜检查有助于鉴别。
4.宫颈癌宫颈结核与早期宫颈癌不易区别，宫颈组织病理活检可确诊。

下列几种常见的妇科疾病与内生殖器结核的体征极为相似，在临床上常需加以鉴别一、慢性非特异性附件炎及慢性盆腔炎患者亦往往不孕，盆腔体征与内生殖器官结核很相似，但前者多有分娩、流产和急性盆腔炎病史；月经量一般较多，很少有闭经；当慢性附件炎久治不愈，可做子宫输卵管造影或诊刮，以排除生殖器结核二、子宫内膜异位症　 卵巢的子宫内膜异位症与生殖器结核的临床表现有较多相似之处。如不孕、低热、月经异常、下腹坠痛，盆腔形成压痛、固着的包块等。但子宫内膜异位症病人常有进行性痛经，在子宫直肠窝、子宫骶韧带或宫颈后壁常可触及1~2个或更多硬性小结节。如无上述两种临床表现，诊断有困难时可作腹腔镜检查即可明确诊断三、卵巢肿瘤　 结核性包裹性积液，有时可误诊为卵巢囊种或卵巢囊腺瘤。通过病史，临床症状，及结核性附件包块表面不光滑，不活动，周围有纤维性粘连增厚等体征较易鉴别晚期卵巢癌病人常有恶病质、发热、血沉加快，除有附件块物外可在盆腔底部出现转移病灶，与盆腔结核合并输卵管卵巢结核性包块不易鉴别，临床常有将卵巢癌误认为结核，长期采用抗痨治疗，以致延误病情，危及病人生命；也有误将盆腔结核诊断为晚期卵巢癌而放弃治疗。可在B超引导下，作细针穿刺，找抗酸菌及癌细胞。如深不可及，当按情况作腹腔镜检查或剖腹探查，及早明确诊断，求得适当治疗，以挽救病人生命。

生殖器结核诊断一经明确，不论病情轻重，均应给予积极治疗，尤其轻症病人，难以肯定其病灶是否已静止或治愈，为防止日后病人一旦免疫功能下降，病情有发展可能；即使无明显症状，亦应晓以利害，说服其接受治疗。目前生殖器结核治疗，包括一般治疗，抗结核药物治疗及手术治疗。
(一)支持疗法　加强营养，急性活动期有发热、盆腔肿块、血沉增高者，应多卧床休息。
(二)抗痨疗法　链霉素1g每日肌注1次，2~3周后改为每周注射2g,持续半年到一年或更长(如出现耳鸣、眩晕，则停药).同时口服异烟肼100mg、维生素B6100mg,每日3次，连续服1年到2年，或用对氨水杨酸钠每日12g,分3~4次口服，服4~6个月。如患者不能耐受上述药物，可服用利福平和乙胺丁醇。利福平每日400~600mg,饭前一小时顿服，以便于吸收，半年为一疗程。乙胺丁醇口服每日15~25mg/kg,60天后减为15mg/kg,4~6个月为一疗程。两种抗结核药物联合应用效果较好，如先用链霉素和异烟肼，治疗半年至一年，然后停链霉素，改为异烟肼和对氨基水杨酸钠合用4~6个月，然后单用异烟肼半年，总疗程为两年左右。病情重者，也可三种药联合应用；情况已稳定者，可口服异烟肼一年。
(三)手术疗法　药物疗效不佳或盆腔肿块持续存在者，可手术切除附件及子宫，为提高疗效，术后应继续抗痨治疗半年以上。
(四)中药　以扶正为原则，辩证诊治，配合抗痨治疗。一般治疗生殖器官结核与其他器官结核一样，是一慢性消耗性疾病，机体免疫功能的强弱对控制疾病的发展，促进病灶愈合，防止药物治疗后的复发等起很重要作用，故急性期病人至少需卧床休息3个月。病变受到抑制后可以从事轻度活动，但也要注意休息，增加营养及富于维生素的食物，夜间要有充足睡眠，精神须愉快。特别对不孕妇女更要进行安慰鼓励，解除思想顾虑，以利于全身健康状况的恢复。抗结核药物的治疗抗结核药物的出现，使结核病的治疗发生了大的变革和飞跃，其他治疗措施已大多废弃，以往需要手术的病例也为安全、简便、更有效的药物治疗所替代。但为了要达到理想疗效，必须贯彻合理化治疗的五项原则，即早期、联合、适量、足程和规则使用敏感药物。早期结核病变处于细菌繁殖阶段，病变愈早愈新鲜，血供愈佳，药物愈易渗入；治疗积极可防止延误而形成难治的慢性干酪化病灶。联合用药能杀死自然耐药菌或阻止繁殖、产生抗药性结核菌的机会大大下降，但由于药物治疗疗程长，病人往往不易坚持，出现过早停药或不规则服药等情况，导致治疗失败。为此临床医生更应注意规则及足程这两个原则，关注病人治疗情况，加强对病人的督导，避免中途停药或任意换药，治而不彻底，造成耐药、难治等恶果。由于生殖器结核病人相对地说数量较少，难以进行很好地临床对照试验，因此采用的治疗方案均来自肺结核的治疗经验。
(一)抗结核药物的作用机理：抗结核药物的治疗目的是快速彻底杀灭病灶内大量活跃繁殖的结核菌群(a菌群),以及消灭缓慢和间歇繁殖的b、c结核菌群，以减少复发。目前最常用的抗结核药物有5种。
1.异烟肼(i,isoniazid):对结核杆菌有抑制和杀灭作用，是多种治疗方案中最常用的药物。其特点是疗效较好，用量较小，易于口服。每日300mg口服或肌注；如1周给药2次，每日剂量为15mg/kg体重。缺点是可并发周围神经炎，其前驱症状为蚁走感及脚灼热感，发病与维生素B6缺乏(由于服用i,导致维生素B6排出量增加)有关，故在治疗过程中宜加服维生素B630mg/d.此外i有损害肝脏作用。在治疗过程中出现轻度肝功能异常(血清转氨酶升高)者可占10~20%,但即使继续治疗血清sgot水平仍可恢复正常。偶有进行性肝损害发生，>50岁者可达2~3%,饮酒增加其危害性，但<20岁病人则很少发生。因此对服用常规剂量i的病人，须交待肝炎有关症状，嘱其发现立即报告医生。每月就诊时应注意查询，作肝功能生化检测。如sgot活性升高超过正常值5倍则须立即停药，换其他抗结核药物替代。这样就可大大降低严重肝脏损害的发生率。发生药物过敏反应，如狼疮样综合征(抗核抗体常阳性),风湿症候群，粒细胞减少等少见，一旦发现，立即停药，代之以其他药物。
2.利福平(r.rifampicin):是利福霉素的半合成衍生物，结核杆菌对之高度敏感，是对a、b、c,3种菌群均有杀菌作用的唯一药物。口服剂量：10mg/(kg·d)直至600mg/d或1周2次。一般毒性较低，最常见为胃肠道反应及一般过敏反应，如发热、头痛、筋骨痛(总称流感综合征)、皮疹等，偶可发生血小板减少，因此，应嘱付病人注意有无皮肤瘀斑、紫癜或血尿出现。
3.链霉素(s):对细胞外结核菌(a菌群)的杀菌作用大于对细胞内(b、c菌群)菌群的作用。剂量1g/d,如每周2次，则日剂量为20~30mg/kg体重，需要肌注对临床应用带来不便。主要副反应是听觉器官及前庭平衡器官的慢性损害，引起耳聋、耳鸣、眩晕及平衡障碍。为此约有10%用药病人需停药。在治疗过程中，病人就诊时，应注意询问有关听力及前庭功能情况，年龄>50岁的用药者须定期检查高频听觉。此外，还偶可发生肾毒性并发症。
4.吡嗪酰胺(pyrazinamid,z):为高效结核杆菌杀菌剂，但仅对细胞内菌群有杀灭作用。口服剂量20~40mg/kg,直至日剂量2g;每周两次治疗的日剂量为50~70mg/kg,副反应很少发生，以高尿酸血症及肝毒性多见。
5.乙胺丁醇(ethambutol:
e):对细胞内外的结核杆菌有相仿的较强抑制作用，亦是目前临床常用的抗结核药，常用剂量15~25mg/(kg·d),或50mg/kg,1周2次。偶可发生视神经炎，但剂量<25mg/kg,极少发生，停药后可恢复。因此用药期间应注意询问病人的视觉情况，对大剂量用药者，须定期检查视力和绿色视觉。
(二)抗结核药物与结核杆菌一些特性的关系：结核病灶中的结核菌群有4种类型已如上述，抗结核药物对各类菌群和细菌周围环境酸碱度的不同而有不同的杀菌及抑菌作用，如i对细胞外及生长于吞噬细胞中的活跃菌群(a、b菌群)有杀菌作用，s仅在碱性微环境中对细胞外菌群(a菌群)能发挥最大效应，而z则在酸性环境下对细胞内b菌群有效。因此随着病程的进展，上述抗结核药物的作用有较大差异。结核病变早期，组织局部pH值呈微酸性(ph6.5~7),以a菌群为主，i起主要杀菌作用，s次之。随着病情进展，组织pH值下降，b、c菌群增多，z和r起杀菌作用，而i仅有抑菌作用。经治疗炎症反应受抑制，pH值回升，这时r为主要杀菌药物，s、i也有些作用，z作用减弱。如炎症复发，pH值下降，又恢复到b菌群为主的状态，联用i、z治疗优于i单用。一些治疗方案中药物的选用，和用药时间长短，都根据上述规律设计制定。
(三)常用的治疗方案：往年鉴于抗结核药物对蛰伏的结核杆菌只有抑制作用，治疗应该持续到宿主机体免疫力足以控制残留感染为止，又把利福平(r)、乙胺丁醇(e)等较强作用的抗结核药物排斥在标准疗程之外，列入二线药物，只在标准疗程效果不佳或已产生耐药性时才考虑应用。为达到上述要求，一般须坚持治疗(8个月),这样长时间的治疗用药，故称长程疗法，病人往往不易坚持，导致治疗失败。近10余年来通过动物实验及大量治疗肺结核的临床经验，治疗包含i、r、e或z,短至9个月，甚至6个月，所得效果可与长程疗法相媲美，治愈率高，复发少，为目前普遍采用。短程疗法的唯一缺点是肝脏毒性较大，万一治疗失败，r不能作为后备药物而加以利用。此外，为保证病人能按时服药，提倡晨间空腹一次给药，病人容易接受，并使血内集中有较高的药物浓度。药物浓度高峰的杀菌作用要比经常低血浓度的效果更好；在疗程的巩固阶段改用间歇给药，效果与连续给药类同。抗结核药物治疗方案目前常用符号代表，如2irsz/4i3r3e3,表示前2个月为强化阶段，联合应用异菸肼(i)、利福平(r)、链霉素(s)及吡嗪酰胺(z);后4个月为巩固阶段，异菸肼、利福平及乙胺丁醇(e)、每周3次给药。
1.长程疗法：
(1)以往的标准治疗方案：包括s(日剂量0.75~1g、肌注),i(日剂量300mg),对氨基水杨酸(pas)(日剂量9~12g,分2~3次服用),共2~3个月；然后i、pas、10~15个月，总疗程为12~18个月，这一方案现已基本废弃。
(2)irs(s日剂量0.75g肌注，如间歇给药，每周2~3次，每次1g;r日剂量600mg晨间空腹顿服；i常规剂量),2~3个月，然后i、r,总疗程12个月。
(3)ire(日剂量：i300mg、r600mg、e750mg),2~3个月，然后i、e,总疗程12个月。
2.短程疗法：
(1)i(日剂量300mg)、r(日剂量600mg)、加用s(日剂量1g、肌注)或z(日剂量1g),共2个月；继服i、r,4个月；如考虑有对i耐药可能时，一开始即改用e(日剂量0.75~1g),严格按要求进行治疗，是防止发生抗药菌株的重要措施。
(2)1 irsz/5s2i2z2(3)2 irsz/4r2i2z2普遍认为r、i联用比任何其他治疗方案都更有效，停药后复发率比经过同样时间的其他任何药物治疗都低，但持续联合应用这两种药18个月，就无任何优点，且肝毒性最大。如因副反应不能继续应用r时，则改为ise三药合用，2个月后停用s,其他两药继续服用16个月。
3.皮质甾体激素的应用：有些人提出应用皮质激素作为治疗的辅助用药，以改善病变所发生的炎性反应。假如化疗适当，对疾病发展无不利影响。其适应征为各种结核性浆膜炎，如生殖器结核并发结核性腹膜炎，盆腔结核且中毒症状较重病例。在有效抗结核药物联合治疗基础上加服强的松(日剂量30~40mg),1~2周后渐渐递减，疗程4~8周。高度虚弱和全身症状严重病人，较小剂量强的松(日剂量30mg)常能使症状及时改善和退热。
4.氟嗪酸的应用：氟嗪酸(ofloxaxin)属喹诺酮类抗菌药。这类药物是全新的、全人工合成的抗菌药物，抗菌谱广、抗菌作用强大，口服吸收较好，毒副反应较少，胃肠道不适<1%;个别病人可能有头痛、失眠等中枢神经系统反应。长期服用病人可以耐受，且无明显肝功损害。据yew(1990)报道，氟嗪酸与二线抗结核药联合应用，按日剂量800mg服用8~12个月，能很快溶菌，获满意疗效。目前已有人用于对r或e耐药的肺结核病人，氟嗪酸(300~600mg,每日分一二次空腹服)与其他2种未曾用过的抗结核药物(pac、卡那霉素、z等，按常规剂量和方法)联合应用，取得良好效果，值得借鉴。手术治疗生殖器结核以抗结核药物治疗为首选，一般不作手术治疗。只有在：
①药物治疗6个月，盆腔包块持续存在；
②多种药物耐药；
③症状(盆腔疼痛或子宫异常出血)持续或复发；
④药物治疗后病变复发；
⑤瘘管未能愈合；
⑥怀疑同时有生殖道肿瘤存在等，方考虑手术治疗。为避免手术时感染扩散，减少盆腔器官广泛粘连、充血而导致手术操作困难，也有利于腹壁切口的愈合，术前应作抗结核治疗一二个月。手术并发症目前虽已很少，但在术时仍应高度警惕。凡炎块粘连严重，分离时损伤邻近脏器，可能发生瘘管，故在分离粘连时应避免用力作钝性剥离。一经在器官间作出分离线后，即作镜性剥离，每次宜少剪，循序渐进。陈旧肠管彼此间粘连不必予以分离。愈着性粘连宁可残留小部分宫壁或输卵管附着于肠管或膀胱，比强行切除全部更为安全。如遇盆腔器官粘连严重、广泛，应查明圆韧带，首先游离子宫底，便于确定手术方向，进行剥离。如有盆腔结核所形成的瘘管，手术前应作泌尿系及全消化道X线检查，以了解瘘管的全部情况后，才可进行手术。术前数日开始服新霉素进行肠道准备。手术已将子宫及双侧附件完整切除，腹腔内病灶全部除净，无并存其它器官结核，则术后再作一二个月抗痨治疗即可，避免复发。复诊抗结核药物治疗后，需要有一个密切随访阶段，经过联合、适量、规律及全程治疗后，复发或播散至其他器官者极为罕见，疗程末尾近结束时，宜重复检查一次胸X线透视，尿结核菌培养及诊刮。在二三年内每6~12个月重复检查一次。