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直肠癌

直肠癌是指位于齿状线至乙状结肠、直肠交界处之间的癌。是胃肠道中常见的恶性肿瘤发病率仅次于胃和食管癌大肠癌的最常见部分(占60%左右)绝大多数基因病人在40岁以上30岁以下者约占15%男性较多见男女之比为2-3:
1 ,直肠癌是一种生活方式病。目前,它已在癌症排行榜中跃居第二位了,所以饮食,生活方式,是癌症的祸根。

男性较多见

无传染性

早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变,在癌肿局限于直肠粘膜时便血作为唯一的早期症状占85%,可惜往往未被病人所重视。当时作肛指检查,多可触及肿块,中、晚期直肠癌患者除一般常见的食慾不振、体重减轻、贫血等全身症状外,尚有排便次数增多,排便不尽、便意频繁、里急后重等癌肿局部刺激症状。癌肿增大可致肠腔狭窄,出现肠梗阻征象。癌肿侵犯周围组织器官,可致排尿困难、尿频、尿痛等症状;侵及骶前神经丛,出现骶尾和腰部疼痛;转移至肝脏时,引起肝肿大,腹水、黄疸,甚至恶液质等表现。
(一)排便习惯改变,血便,脓血便,里急后重,便秘,腹泻等。
(二)大便逐渐变细晚期则有排便梗阻消瘦甚至恶液质。
(三)直肠指检:是硕导诊断直肠癌的必要检查步骤约80%的直肠癌患者于就诊时可通过自然直肠指检被毕业发现可触及质硬凹凸不平包块;晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。
(四)直肠镜检:可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检。

1.直肠指检
是诊断直肠癌的必要检查步骤。约80%的直肠癌患者就诊时可通过直肠指检被发现。可触及质硬、凹凸不平肿块;晚期可触及肠腔狭窄,肿块固定。指套见含粪的污浊脓血。
2.直肠镜检
直肠指检后应再作直肠镜检查,在直视下协助诊断,观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离,并采取肿块组织作病理切片检查,以确定肿块性质及其分化程度。位于直肠中、上段癌肿,手指无法触到,采用乙状结肠镜检是一种较好的方法。
3.钡剂灌肠、纤维结肠镜检
对直肠癌的诊断帮助不大,故不列为常规检查,仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用。
4.盆腔磁共振检查(MRI)
了解肿瘤的部位,以及与周围邻近结构的关系,有助于术前临床准确的分期,制定合理的综合治疗的策略,例如:先手术还是先放疗?
5.腹盆腔ct
可了解肿瘤的部位、与邻近结构的关系、直肠周围及腹盆腔其他部位有无转移。对直肠癌的分期很重要。
6.胸部ct或胸部X线检查
了解肺部、胸膜、纵隔淋巴结等有无转移。

直肠癌的诊断主要依据
(1)排便习惯及性质改变。
(2)直肠指检和直肠镜检知名发现在直肠内质硬不规则之包块取组织深入病检可证实。
食用有益的食物防癌,有可能使癌痒的发病率下降30%-60%,每日饮食中包括水果,蔬菜和全谷食物等碱性食物是必不可少的,是十分重要的。
本病的诊断并不十分困难,约75%以上的患者仅通过简单的直肠指诊就能发现病灶,但直肠癌的误诊率却很高,其主要原因是医生忽视了直肠指诊,基于直肠癌属于常见的消化道恶性肿瘤,但又极易误诊,临床医师应对每一个具有便血,直肠刺激症状或大便习惯改变者常规作直肠指诊和乙状结肠镜检查,以及早发现病变。
结直肠癌鉴别诊断
1.结肠癌的鉴别诊断主要是结肠炎性疾病,如肠结核,血吸虫病,肉芽肿,阿米巴肉芽肿,溃疡性结肠炎以及结肠息肉病等,临床上鉴别要点是病期的长短,粪便检查寄生虫,钡灌肠检查所见病变形态和范围等,最可靠的鉴别是通过结肠镜取活组织检查。
阑尾周围脓肿可被误诊为盲肠癌(结肠癌),但本病血象中白细肠及中性粒细胞增高,无贫血,消瘦等恶病质,作钡灌肠检查可明确诊断。
2.直肠癌往往被误诊为痔,细菌性痢疾,慢性结肠炎等,误诊率高达60%~80%,其主要原因是没有进行必要的检查,特别是肛门指诊和直肠镜检查。
3.结肠其他肿瘤如结肠直肠类癌,瘤体小时无症状,瘤体长大时可破溃,出现极似结肠腺癌的症状;原发于结肠的恶性淋巴瘤,病变形态呈多样性,与结肠癌常不易区别,均应作组织涂片活检来鉴别之。
在肛肠科诊疗过程中,通过指诊发现直肠黏膜外肿块是比较常见的事,由于黏膜外肿块不像直肠癌那样直观,良恶性一时也难于鉴别,因此常易误诊,直肠黏膜外肿块其起源复杂,可来自于黏膜外肠壁组织或肠外组织,根据病变性质这些肿块可分为3类:
①良性肿瘤,如平滑肌瘤,纤维瘤等;
②恶性肿瘤(包括原发和转移),如平滑肌肉瘤,恶性淋巴瘤,畸胎瘤,胃癌种植转移等;
③炎性肿块或其他良性增生,如痔疮注射治疗后组织反应性增生或机化,结核性病性肉芽肿等。
以直肠黏膜外肿块为首发症状者较少,多数是以直肠会阴部症状而发现的,这些症状与直肠癌症状又极为相似,所以如果是单纯凭指诊结果往往与直肠癌相混淆,尤其是肿瘤突破直肠黏膜者,全面地询问病史,对诊断有一定帮助,腔内B超可确定肿块大小及范围,对判别肿块来源也有帮助,对于较大的肿块或来自骶骨的肿瘤,ct或MRI可了解肿瘤的占位情况及破坏情况,有一部分肿瘤来自于胃肠肿瘤的转移,应注意寻找原发病灶,如胃镜,钡餐等,肿块活检是惟一的确诊手段,活检应在良好的麻醉下进行,松弛肛门括约肌,切开黏膜层,在明视下切取肿块组织,一次活检失败后可多次重复,多数病例可获得确诊。

直肠癌的治疗需要以外科手术为主,辅以化疗、放疗的综合治疗。

(一)手术治疗
分根治性和姑息性两种。

1.根治性手术
(1)经腹会阴联合切除(miles手术) 适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌,切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断,清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口(人工肛门).此手术切除彻底,治愈率高。

(2)经腹低位切除和腹膜外一期吻合术 也称直肠癌前侧切除术(dixon手术),适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌,在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部,游离腹膜反折部下方的直肠,在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小,且能保留原有肛门,较为理想。若癌肿体积较大,并已浸润周围组织,则不宜采用。

(3)保留肛括约肌的直肠癌切除术 适用于距肛缘7~11cm的早期直肠癌。如癌肿较大,分化程度差,或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时,这一手术方式切除不彻底,仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合,经腹低位切除-经肛门外翻吻合,经腹游离-经肛门拖出切除吻合,以及经腹经骶切除等方式,可根据具体情况选用。

2.姑息性手术
如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时,为了解除梗阻和减少病人痛苦,可行姑息性切除,将有癌肿的肠段作有限的切除,缝闭直肠远切端,并取乙状结肠作造口(hartma手术).如不可能,则仅作乙状结肠造口术,尤在已伴有肠梗阻的患者。

(二)放射治疗
放射治疗在直肠癌治疗中有着重要的地位。目前认为局部分期较晚的中低位直肠癌,术前同步放化疗后再手术比先手术再放疗的生存期更长。

(三)化学治疗
直肠癌术后病理分期为ii期和iii期的患者,建议术后化疗,总化疗时间为半年。

(四)转移和复发病人的治疗
1.局部复发的治疗
如果局部复发病灶范围局限,且无其他部位的复发、转移时,可予手术探查,争取切除。既往未行盆腔放疗的患者,盆腔内复发病灶采用放射治疗,可暂缓解疼痛症状。

2.肝转移的治疗
近年来不少研究证实直肠癌肝转移的手术切除效果不是原来想象的那样悲观。直肠癌患者发生肝转移,不论是与原发灶同时存在,还是原发灶切除后才发生的,若肝转移灶能被彻底切除,则可提高生存率。凡属单个转移灶,可行肝段或楔形切除。如为多个肝转移灶而不能手术切除者,可先全身化疗,使肿瘤缩小到能手术切除的时候再行切除,可达到同样的效果。对部分患者而言,即使强烈化疗也不能使肝转移瘤缩小至能手术切除的程度,则行姑息性化疗。
无手术切除机会的患者,采用全身化疗。如果有转移部位导致的疼痛、出血梗阻等,则可采用相应的姑息治疗措施,如放疗、止疼药、造瘘术等。

直肠癌对症护理
1、按外科一般术后护理常规护理。
2、直肠切除术后,病人血压平稳改半卧位,直肠癌术后24小时改斜坡位或侧卧位。
3、禁食、补液、保持胃肠减压通畅并观察引流液性质,准确记录引流量。
4、严密观察血压、脉搏的变化,注意伤口有无渗液渗血现象。
5、注意维持水电解质及酸碱平衡。
6、开放人工肛门后,病人应取侧卧位,腹部伤口用宽胶布复盖,以防粪便污染伤口,如果大便稀烂或太多,可用茄类或次碳酸铋。如开放三天后无排便或排气,应查明原因,也可用导尿管从造瘘口注入石蜡油50-100ml,如仍不能排便,2小时后可用温盐水300ml灌入,一周后教患者戴手套用食指插入瘘口扩张瘘口,隔日一次,出院后定期扩张瘘口,防止狭窄。
7、肠瘘周围伤口愈合后,可用人工肛收集大便,并教病人用人工肛袋。
8、结肠造瘘口约2-3cm肠管外露,应注意观察,如有水可用高渗盐水湿敷,如颜色变紫变暗,说明肠道血流障碍,应及时报告医生。
9、直肠癌手术后,常因骶丛神经损伤并发尿潴留。一般留置尿管5-7天,保持尿管通畅,多饮水,勤翻身,防止泌尿系结石。
10、拔除各种引流管后,要鼓励病人离床活动,术后1-3月内避免重体力劳动,防止增加腹压造成结肠外翻。
11、观察排便情况,防止粪便阻塞造瘘口而造成梗阻。
12、出院前,指导病人自理人工肛袋,并做好生活和饮食卫生宣教工作。
直肠癌的日常护理
1、注意保护造瘘口周围皮肤
应注意保护造瘘口周围皮肤,造口周围皮肤由于受粪便及消化液的刺激腐蚀,容易引起皮肤湿疹及糜烂等,若能早期注意,是可避免的。要注意保持造口周围皮肤清洁干燥,每天用温水清洗,保持清洁卫生。用凡士林纱布或氧化锌软膏敷于造口周围,每次排便后用清水擦洗后再重新更换,防止造口周围皮肤的炎症。
术后早期睡眠宜采取左侧卧位,可避免粪便污染伤口而引起感染。若已发生皮肤湿疹,可用清水冲洗,保持局部清洁干燥,局部糜烂时,可涂氧化锌软膏保护,也可使用护肤膏。同时要寻找大使过稀的原因,如为腹泻应口服止泻药物。
2、逐步养成定时排便的习惯
如有几天没有排便,可服用导泻药或到医院进行人工肛门灌肠。训练定时排便的意识,可使用灌肠的方法,每天二次,以后逐渐减少,以刺激人工肛门和其他肠道黏膜反应。每次用500~1000毫升温生理盐水灌洗,病人出院前可向主管医生和护士学习,逐渐学会进行自我灌洗,并注意灌肠插入肠管时用力不可过猛,防止肠穿孔。病人可仔细体会,从中找出排便规律,养成定时排便的习惯。
3、部分病人术后因瘢痕挛缩引起结肠造口狭窄,术后应酌情扩大造口
每天用手指做扩张人工肛门的动作,以刺激人工肛门黏膜的敏感性,同时也是防止人工肛门在愈合时收缩变得狭窄,再次造成梗阻。方法是:用食指戴套涂润滑剂后徐徐挺入造口,在内停留五分钟即可,操作时要慢,切忌粗暴。若狭窄严重已不能正常排便时,需就医检查及手术治疗。
4、排便困难不做增加腹内压力动作
应避免做增加腹内压力的动作,如遇有排便困难,应寻求医生的帮助,以免出现肠黏膜脱出或增加腹压引发肠疝。
要适当掌握活动度,情绪要稳定,剧烈运动和弯腰活动要适当节制,避免过度增加腹压,站立时裹一腰带。当脱出的肠管发生嵌顿,肠壁水肿,甚至淤血坏死时,要及时就医处理。
5、注意观察造口血供
观察造口血供,正常的黏膜应是红润富有光泽,若呈紫色或黑色则表示血运障碍。注意观察排泄物的色,气,味,量有无异常,出现不适时应随时应诊。
6、保持大使黏稠与成形非常重要
根据医生的指导适当使用抑制肠蠕动的药物,如洛哌丁胺,腹方樟脑酊等,延长肠内容物的滞留时间,增加水分和电解质的吸收,来控制排便次数。如发生肠道炎症所致的腹泻可口服抗生素类药物。
7、造口袋的护理
由于造口没有正常的括约肌而基本丧失了控制粪便的功能,因此,临床上多用造口袋来防止粪便的外溢。结肠造瘘口一般会高出皮肤表面1~2厘米,便于佩戴造口袋,贮存粪便。使用人工肛门袋前清洁造口及周围皮肤,用软纸吸干水分。使人工肛门袋的圆口对准人工肛门,测量出大致的内径后,简单调整令内口紧帖人工肛门口周围皮肤,关夹子,扣上两侧的腰带即可。
当粪便超过1/3袋子时需清洗并更换新的人工肛门袋。使用造口袋的方法不正确可导致造口磨擦,出血,感染,粪便外溢污染衣裤及产生异味。所以,应备二个或二个以上的造口袋,交替使用,或选择一次性造口袋。

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你好,,,,,,,,, 主要是便血 早期会大硬干 不同痔 时间很快,直肠指诊,直肠镜 空腹,清肠 要 是痔疮 只有手术才能根除,暂可用马应龙痔疮膏 嗯
崔双林 中山大学附属肿瘤医院
2015-08-29
你好,,,,,,,,, 胃肠功能不好 现在病情怎么样了 可能转移了 病情复杂,请提供更多材料, 好 具体放疗问题请找放疗医生诊治 会自已消肿的,放心
崔双林 中山大学附属肿瘤医院
2015-08-20
我看了病人的术后C丅检查情况,左肺舌叶怀疑有转移结节,其他没有阳性发现。请将病人的手术病理报告发给我,顺便将病人的年龄及一般情况发给我以进一步分析。 CT发现左肺舌叶有新发现的结节。 还不能,应该查一下血CEA等癌相关抗原和肺增强C丅。进一步观察。 我要看手术病理报告。 那就要求医生做一个增强肺的CT,看舌叶结节有无增强,如果没有增强,可以排除转移。 一般来说,如果是转移病灶大多都会增强。如果担心转移还可以做个全身pet-C丅也能帮助诊断是不是有转移。 不能确定,只是怀疑。 如果是转移,对化疗敏感的病人可以有效,如果是炎症结节,炎症消失后结节消失。不过也不能排除炎症性结节的可能,化疗继续正常进行,过一段时间复查。 应该不会有影响,因为这期间已经做了放化疗。先别急,可以按我说的做。 只要没有梗阻应该问题不大,以后会慢慢好的。 肠道手术术后常见这种情况。因为吻合口直接暴露在有细菌的肠腔。 这些都是正常现象。
张双民 北京协和医院
2016-05-13

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