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流行性感冒

流行性感冒(以下简称流感)是流感病毒引起的一种急性呼吸 道传染病,甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行,其中甲型流感 病毒可引起全球大流行。全国流感监测结果显示,每年10月我国各地陆续进入流感冬春季流行季节。

流感起病急,虽然大多为自限性,但部分患者因出现肺炎等并 发症或基础疾病加重发展成重症病例,少数病例病情进展快,可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、 急性坏死性脑病或多器官功能不 全等并发症而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、肥胖 者、孕产妇和有慢性基础疾病者等高危人群,也可发生在一般人群。

人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型/系的流感病毒感染。

有传染性流感病毒主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,经口腔、鼻腔、 眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通 过上述途径感染。在特定场所,如人群密集且密闭或通风不良的房间内,也可能通过气溶胶的形式传播,需警惕。

临床表现:
急起畏寒,高热,头痛,头晕,全身酸痛,乏力等中毒症状,可伴有咽痛,流涕,流泪,咳嗽等呼吸道症状,少数病例有食欲减退,伴有腹痛,腹胀,呕吐和腹泻等消化道症主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病,体温可达39~ 40℃,可有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等 全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不适,颜面潮红,眼结膜充血等。部分患者症状轻微或无症状。

儿童的发热程度通常高于成人,患乙型流感时恶心、呕吐、腹 泻等消化道症状也较成人多见。新生儿,可仅表现为嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。

无并发症者病程呈自限性,多于发病3~5天后发热逐渐消退,全身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需较长时间。

实验室检查
1、血常规:外周血白细胞总数一般不高或降低,重症病例淋巴细胞计数明显降低。

2、血生化:可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、 乳酸脱氢酶、肌酐等升高。少数病例肌酸激酶升高;部分病例出现低钾血症等电解质紊乱。休克病例血乳酸可升高。

3、动脉血气分析:重症患者可有氧分压、血氧饱和度、氧合指数下降,酸碱失衡。

4、脑脊液:中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或升高;急性坏死性脑病典型表现为细胞数大致正常,蛋白增高。

5、病原学相关检查:
1)病毒抗原检测:病毒抗原检测可采用胶体金法和免疫荧光 法。抗原检测速度快,但敏感性低于核酸检测。病毒抗原检测阳性支持诊断,但阴性不能排除流感。
2)病毒核酸检测:病毒核酸检测的敏感性和特异性很高,且 能区分病毒类型和亚型。 目前主要包括实时荧光定量 PCR 和快 速多重 PCR。 荧光定量PCR 法可检测呼吸道标本(鼻咽拭子、咽 拭子、气管抽取物、痰)中的流感病毒核酸,且可区分流感病毒亚型。对重症患者,检测下呼吸道(痰或气管抽取物)标本更加准确。
3)病毒培养分离:从呼吸道标本培养可培养分离出流感病毒。
4)血清学检测:IgG 抗体水平恢复期比急性期呈4倍或以上升高有回顾性诊断意义。 IgM 抗体检测敏感性和特异性较低。

影像学表现
原发性病毒性肺炎者影像学表现为肺内斑片状、磨玻璃影、多 叶段渗出性病灶;进展迅速者可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变,个别病例可见胸腔积液。
急性坏死性脑病 CT 或 MRI 可见对称性、多灶性脑损伤,包 括双侧丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖上部(第四脑室、中脑水管腹侧)和小脑髓质等。

诊断
主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查进行诊断。在 流感流行季节,即使临床表现不典型,特别是有重症流感高危因素 或住院患者,仍需考虑流感可能,应行病原学检测。在流感散发季 节,对疑似病毒性肺炎的住院患者,除检测常见呼吸道病原体外,还需行流感病毒检测。
1、临床诊断病例
有流行病学史(发病前7天内在无有效个人防护的情况下与 疑似或确诊流感患者有密切接触,或属于流感样病例聚集发病者 之一,或有明确传染他人的证据)和上述流感临床表现,且排除其他引起流感样症状的疾病。

2、确定诊断病例
有上述流感临床表现,具有以下一种或以上病原学检测结果阳性:
1)流感病毒核酸检测阳性。
2)流感抗原检测阳性。
3)流感病毒培养分离阳性。
4)急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG 抗体水平呈4倍或以上升高。

鉴别诊断
1、普通感冒
流感的全身症状比普通感冒重;追踪流行病学史有助于鉴别;普通感冒的流感病原学检测阴性,或可找到相应的病原学证据。

2、其他上呼吸道感染
包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。流感病原学检查阴性。

3、其他下呼吸道感染
流感有咳嗽症状或合并气管一支气管炎时需与急性气管一支 气管炎相鉴别;合并肺炎时需要与其他病原体(其他病毒、支原体、 衣原体、细菌、真菌、结核分枝杆菌等)导致的肺炎相鉴别。根据临床特征可作出初步判断,病原学检查可资确诊。

4、新冠肺炎
新冠肺炎轻型、普通型可表现为发热、干咳、咽痛等症状,与流 感不易区别;重型、危重型表现为重症肺炎、ARDS 和多器官功能 障碍,与重症、危重症流感临床表现类似,应当结合流行病学史和病原学鉴别。

(一)基本原则
1、临床诊断病例和确定诊断病例应当尽早隔离治疗。

2、住院治疗标准(满足下列标准任意1条):
1)基础疾病明显加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。
2)符合重症或危重流感诊断标准。

3、非住院患者居家隔离,保持房间通风,佩戴口罩。充分休 息,多饮水,饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化,尤其是儿童和老年患者。

4、流感病毒感染高危人群容易引发重症流感,尽早抗病毒治疗可减轻症状,减少并发症,缩短病程,降低病死率。

5、避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。

6、合理选用退热药物,儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林及其他水杨酸制剂。

7、辨证使用中医药

(二)对症治疗
高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。

(三)抗病毒治疗
1、抗流感病毒治疗时机:重症或有重症流感高危因素的流感 样病例,应当尽早给予经验性抗流感病毒治疗。发病48小时内进 行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间;发病时间超过48小时的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。
非重症且无重症流感高危因素的患者,应当充分评价风险和收益,考虑是否给予抗病毒治疗。

2、抗流感病毒药物:我国目前上市的药物有神经氨酸酶抑制剂、血凝素抑制剂和 M2 离子通道阻滞剂三种。

1)神经氨酸酶抑制剂对甲型、乙型流感均有效,包括以下几种:
① 奥司他韦(胶囊/颗粒)
② 扎那米韦(吸入喷雾剂)
③ 帕拉米韦

2)血凝素抑制剂
阿比多尔:可用于成人甲、乙型流感的治疗。我国临床应用数据有限,需密切观察疗效和不良反应。

3)M2 离子通道阻滞剂
金刚烷胺和金刚乙胺:对目前流行的流感病毒株耐药,不建议使用。

(四)重症病例的治疗
治疗原则:积极治疗原发病,防治并发症,并进行有效的器官保护和功能支持。

1、对于重症流感患者,抗病毒治疗疗程尚不明确,有条件的医 院可根据核酸检测结果适当延长抗病毒治疗时间。不推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂治疗。

2、低氧血症或呼吸衰竭是重症和危重症患者的主要表现,需 要密切监护,及时给予相应的治疗,包括常规氧疗、鼻导管高流量 氧疗、无创通气或有创机械通气等。对难治性低氧血症患者,可考 虑使用体外膜肺氧合(Extra Corporeal Membrane Oxygenation,ECMO)。 出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。

3、重症流感患者可合并细菌或真菌感染,需密切关注病情变 化,积极留取标本送检病原学,及时、合理应用抗细菌或抗真菌药物。

4、合并神经系统并发症时应当给予降颅压、镇静止惊等对症 处理;急性坏死性脑病无特效治疗,可给予糖皮质激素和丙种球蛋白等治疗。

(五)中医治疗

1、轻症辨证治疗方案
1)风热犯卫
症状:发病初期,发热或未发热,咽红不适,轻咳少痰,口干。
舌脉:舌质边尖红,苔薄或薄腻,脉浮数。
治法:疏风解表,清热解毒。
基本方药:银翘散加减。
银花15g 连翘15g 桑叶10g 菊花10g 桔梗10g 牛蒡子15g 芦根30g 薄荷(后下)6g 荆芥10g 生甘草3g
煎服法:水煎服,1日2次。
加减:苔厚腻加藿香10g、佩兰10g;
咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷叶10g;
腹泻加黄连6g、葛根15g;
咽痛重加锦灯笼9g、玄参15g。
常用中成药:疏风解表、清热解毒类,如金花清感颗粒、连花 清瘟胶囊(颗粒)、清开灵颗粒(胶囊、软胶囊、片)、疏风解毒胶囊、
银翘解毒丸(颗粒、胶囊、软胶囊、片)等。
儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。

2)风寒束表
症状:发病初期,恶寒,发热或未发热,无汗,身痛头痛,鼻流清涕。
舌脉:舌质淡红,苔薄而润,脉浮紧。
治法:辛温解表。
基本方药:麻黄汤加味。
炙麻黄6g 炒杏仁10g 桂枝10g 葛根15g 羌活10g 苏叶10g 炙甘草6g
煎服法:水煎服,1日2次。
加减:咳嗽咳痰加前胡10g、紫苑10g、浙贝母10g。
常用中成药:九味羌活丸(颗粒)、正柴胡饮颗粒、感冒清热颗粒(胶囊)等。

3)表寒里热
症状:恶寒,高热,头痛,身体酸痛,咽痛,鼻塞,流涕,口渴。
舌脉:舌质红,苔薄或黄,脉数。
治法:解表清里。
基本方药:大青龙汤加减。
炙麻黄6g 桂枝10g 羌活10g 生石膏(先煎)30g 黄芩15g 知母10g 金银花15g 炙甘草6g
煎服法:水煎服,1 日 2 次 。
加减:舌苔腻加藿香10g、苍术10g;
咽喉红肿加连翘15g、牛蒡子10g。
常用中成药:连花清瘟胶囊、金花清感颗粒等。

4)热毒袭肺
症状:高热,咳喘,痰粘、痰黄、咯痰不爽,口渴喜饮,咽痛,目赤。
舌脉:舌质红,苔黄或腻,脉滑数。
治法:清热解毒,宣肺化痰。
基本方药:麻杏石甘汤加减。
炙麻黄9g 杏仁10g 生石膏(先煎)45g 知母10g 浙贝母10g 桔梗10g 黄芩15g 瓜萎30g 生甘草10g
煎服法:水煎服,1日2次。
加减:便秘加生大黄(后下)6g、厚 朴 6g。
常用中成药:清热解毒、宣肺止咳类,如连花清瘟胶囊(颗粒)、金花清感颗粒、疏风解毒胶囊、银黄口服液(颗粒、胶囊、片)等。
儿童可选小儿肺热咳喘颗粒(口服液)等。

2、重症辨证治疗方案。
1)毒热壅盛
症状:高热不退,烦躁不安,咳嗽,喘促短气,少痰或无痰,便秘腹胀。
舌脉:舌质红绛,苔黄或腻,脉弦滑数。
治法:解毒清热,通腑泻肺。
基本方药:宣白承气汤加味。
炙麻黄9g 生石膏(先煎)45g 杏仁10g 瓜 萎 3 0g 知母15g 鱼腥草30g 葶苈子15g 黄芩15g 浙贝母10g 生大黄(后下)6g 赤芍15g 丹皮12g
煎服法:水煎服,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次。也可鼻饲或结肠给药。
加减:高热神昏加安宫牛黄丸1丸;喘促重伴有汗出乏力者加西洋参15g、五味子12g。

2)毒热内陷,内闭外脱
症状:神识昏蒙,唇甲紫暗,呼吸浅促,或咯吐血痰,或咯吐粉红色血水,胸腹灼热,四肢厥冷,汗出,尿少。
舌脉:舌红绛或暗淡,脉微细。
治法:益气固脱,泻热开窍。
基本方药:参附汤加减
生晒参30g 黑顺片(先煎)10g 山萸肉30g 生大黄(后下)10g 生地30g 丹皮12g 炒山栀10g
煎服法:水煎汤送服安宫牛黄丸1丸,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次。也可鼻饲或结肠给药。

3、恢复期辨证治疗方案
气阴两虚,正气未复
症状:神倦乏力,气短,咳嗽,痰少,纳差。
舌脉:舌质淡,少津,苔薄,脉弦细。
治法:益气养阴。
基本方药:沙参麦门冬汤加减。
沙参15g 麦冬15g 五味子10g 浙贝母10g 杏仁10g 青蒿10g 炙枇杷叶10g 焦三仙各10g
煎服法:水煎服,1日2次。
加减:舌苔厚腻加芦根30g、藿香10g、佩兰10g。


注:
1. 涉及到超药典剂量,应按照国家有关规定规范使用。
2.妊娠期妇女发病,治疗参考成人方案,避免使用妊娠禁忌药。
3.儿童用药可参考成人治疗方案,并根据临床实际调整用药。
4.如病情发生变化,根据实际情况辨证论治。

一般单纯性流感可不住院,可按照以下几方面进行家庭护理:
1、将病人安置在单人房间,以防止飞沫传播。
2、要求房间通风良好,并定时用食醋熏蒸消毒空气,照料病人时应戴口罩,对病人呼吸道分泌物、污物(如咳出的痰等)应进行消毒。
3、对有高热者应指导家属运用物理降温的方法和正确使用退热药物。
4、给予富有营养、易消化的清淡饮食,应鼓励病人多饮水以减轻中毒症状和缩短病程。
5、如有高热不退、咳嗽、脓痰、呼吸困难等应及时送医院。 社区健教方面,要根据流感的病原学和流行病学特点,大力向社区群众作好宣传,使群众尽快掌握防治流感的方法。

1、疫苗接种
接种流感疫苗是预防流感最有效的手段,可降低接种者罹患 流感和发生严重并发症的风险。推荐60岁及以上老年人、6月龄 至5岁儿童、孕妇、6月龄以下儿童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等重点人群,每年优先接种流感疫苗。

2、药物预防
药物预防不能代替疫苗接种。建议对有重症流感高危因素的 密切接触者(且未接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫力)进行暴 露后药物预防,建议不要迟于暴露后48小时用药。可使用奥司他韦或扎那米韦等(剂量同治疗量,每日一次,使用7天)。

3、一般预防措施
保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要 手段,主要措施包括:勤洗手、保持环境清洁和通风、在流感流行季 节尽量减少到人群密集场所活动、避免接触呼吸道感染患者;保持 良好的呼吸道卫生习惯,咳嗽或打喷嚏时,用上臂或纸巾、毛巾等 遮住口鼻,咳嗽或打喷嚏后洗手,尽量避免触摸眼睛、鼻或口;出现 流感样症状应当注意休息及自我隔离,前往公共场所或就医过程中需戴口罩。

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