无特殊人群

无传染性

消瘦型营养不良临床表现
多见于1岁以内婴儿，体重不增是营养不良的早期表现，之后，体重逐渐下降，患儿主要表现为消瘦，皮下脂肪逐渐减少以至消失，皮肤干燥、苍白、面部皮 肤皱缩松弛、头发干枯，四肢可有挛缩。皮下脂肪层消耗的顺序首先是腹部，其次为躯干、臀部、四肢、最后为面颊。皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指 标之一。营养不良初期，身高不受影响，但随着病情加重，骨骼生长减慢，身高低于正常。轻度营养不良时精神状态正常，重度可有精神萎靡，反应差，体温偏低， 脉细无力，无食欲，腹泻、便秘交替。合并血浆白蛋白明显下降时，可有凹陷性浮肿、皮肤发亮，严重时可破溃、感染形成慢性溃疡。重度营养不良可有重要脏器功能损害。
水肿型营养不良临床表现
蛋白质严重缺乏所致水肿型营养不良，又称恶性营养不良病(kwashiorkor),可见于1~3岁幼儿。由于水肿，不能以体重来评估其营养状况。水肿可由足背的轻微凹陷到全身性，常伴肝大，毛发稀疏，易脱落。
消瘦-水肿型营养不良临床表现
介于上述二型之间。

营养不良是由于热量或蛋白质不足而致的慢性营养缺乏症，多见于婴幼儿期。随着人民生活不断提高，营养不良发病率已显著下降。目前所见营养不良多为婴儿期喂养方法不当或疾病因素所造成，而且程度多较轻。
血糖和胆固醇水平下降，白蛋白、总蛋白量减低，转铁蛋白较白蛋白减低更敏感，甲状腺素结合前白蛋白，血浆铜蓝蛋白均减低，碱性磷酸酶下降。

诊断
1.病史
应掌握小儿的膳食摄入情况，饮食习惯，进行膳食调查以评价蛋白质和热能的摄入情况，有无影响消化，吸收，慢性消耗性疾病存在，并了解家庭的一般状况，家属的生长模式，家长的身高，体重和对孩子的关心程度。
2.临床症状
常有两种典型症状，消瘦型(marasmus),由于热能严重不足引起，小儿矮小，消瘦，皮下脂肪消失，皮肤推动弹性，头发干燥易脱落，体弱乏力，萎靡不振，另一种为浮肿型由严重蛋白质缺乏引起，周身水肿，眼睑和身体低垂部水肿，皮肤干燥萎缩，角化脱屑，或有色素沉着，头发脆弱易断和脱落，指甲脆弱有横沟，无食欲，肝大，常有腹泻和水样便，也有混合型，介于两者之间，并都可伴有其他营养素缺乏的表现。
3.体格测量
体格测量是评估营养不良最可靠的指标，目前国际上对评价营养不良的测量指标有较大变更，它包括三部分。
(1)体重低下：儿童的年龄别体重与同年龄同性别参照人群标准相比，低于中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差，为中度体重低下，如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度体重低下，此指标反映儿童过去和(或)现在有慢性和(或)急性营养不良，单凭此指标不能区分属急性还是慢性营养不良。
(2)生长迟缓：儿童的年龄性别身高与同年龄同性别参照人群标准相比，低于中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差，为中度生长迟缓，如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度生长迟缓，此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。
(3)消瘦：儿童的身高和体重与同年龄，同性别参照人群标准相比，低于中位减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差，为中度消瘦，如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度消瘦，此指标反映儿童近期急性营养不良。
鉴别
与消瘦，肿瘤恶变质相鉴别。

1.病因治疗
治疗原发病如慢性消化系统疾病和消耗性疾病如结核和心、肝、肾疾病。向家长宣传科学喂养知识，鼓励母乳喂养，适当添加辅食，及时断奶。改变不良饮食习惯如挑食、偏食等。

2.急救期的治疗

(1)抗感染营养不良和感染的关系密不可分，最常见的是患胃肠道、呼吸和/或皮肤感染，败血症也很多见。均需要用适当的抗生素治疗。

(2)纠正水及电解质平衡失调在营养不良的急救治疗中，脱水和电解质平衡失调的处理是特别重要，尤其在腹泻伴营养不良的小儿中，需注意以下几点：
①注意液体的进入量以防发生心力衰竭。
②调整和维持体内电解质平衡：营养不良儿常严重缺钾，在尿量排出正常时，可给钾6~8mmol/(kg·d),至少维持5天。同时也有钙、镁、锌和磷的缺乏，如不及时处理，当给予高热能，高张性的肠道外营养液时还会进一步恶化。

(3)营养支持在液体和电解质不平衡纠正后，营养不良的治疗取决于肠道吸收功能的损害程度，如果肠道吸收功能不良，可以根据需要采用中心静脉营养或外周静脉营养，前者保留时间长，输入的营养液浓度较高，而后者不能超过5天。肠道外营养液的成分和量应以维持儿童的液体需要为基础，一般100ml/(kg·d).蛋白质一般2g/(kg·d).脂肪是热能的主要来源，可提供总热能的60%.在应用肠道外静脉营养时，应监测血清葡萄糖，每6小时一次，以防高血糖症发生。每周应随访肝功能。

3.恢复期治疗

(1)提供足量的热能和蛋白质在计算热能和蛋白质需要时，应按相应年龄的平均体重(或p50)计算，而不是小儿的实际体重。每公斤体重需要的热能和蛋白质再乘以理想体重即为每天的摄入量。

(2)食物的选择选择适合患儿消化能力和符合营养需要的食物，尽可能选择高蛋白高热能的食物，如乳制品和动物蛋白质如蛋、鱼、肉、禽和豆制品及新鲜蔬菜、水果。

(3)促进消化和改善代谢的功能药物治疗：给予各种消化酶如胃蛋白酶、胰酶以助消化。适当应用蛋白同化类固醇剂如苯丙酸诺龙，可促进机体蛋白质合成，增进食欲，但在用药期间应供应足够的热能和蛋白质。

4.并发症治疗

(1)低血糖尤其在消瘦型多见，一般在入院采完血后即可静注505葡萄糖10ml,予以治疗，以后在补液中可采用5%~10%的葡萄糖液。

(2)低体温严重消瘦型伴低体温死亡率高，主要由于热能不足引起。应注意环境温度(30~33℃),并用热水袋或其他方法保温(注意烫伤),同时监测体温，如需要可15分钟一次。

(3)贫血严重贫血如hb<40g/l可输血，消瘦型一般为10~20ml/kg,浮肿型除因贫血出现虚脱或心衰外一般不输血。轻、中度贫血可用铁剂治疗，2~3mg/(kg·d),持续3个月。

5.饮食疗法

(1)强调母乳喂养因为母乳中营养比较全面，但要注意让乳母摄取充足的维生素A和维生素D,还可从婴儿出生后1~2周开始，每日给服维生素D500~1000国际单位，连续服用至2~3岁。

(2)及时给婴幼儿添加富含维生素D和钙的辅助食品如蛋黄、肝泥、鱼肝油制剂、虾皮、菜末、果汁、米汤等。1岁以上的幼儿，应全面提高饮食质量，每天固定摄食牛奶、鸡蛋、豆腐、绿叶蔬菜、食糖以及主食。

(3)易消化食物宜多吃米粥、牛奶、鸡肉、鸭肉、鸡肝、山楂、鳗鱼、鹌鹑、银鱼之类食物。饮食要软、烂、细，以利消化吸收。

(4)忌食
①为了预防营养不良的发生，幼儿要少吃豆类、花生、玉米等坚硬难以消化的食物。
②忌食煎、炸、熏、烤和肥腻、过甜的食物。
③还要少用芝麻、芝麻油、葱、姜和各种香气浓郁的调味料。

注意保持患儿充足的睡眠，合理饮食，饮食宜清淡，忌辛辣刺激性食物。如果母乳喂养，乳母请注意加强营养，多吃瘦肉、鸡汤、鱼汤以及牛奶等高蛋白的食物，同时多吃点蔬菜、水果类等富含维生素和纤维素的食物。

要避免孩子营养不良，最好办法是积极做好预防，婴儿在6-7个月内最好实行母乳喂养，按时增添辅食，做到饮食多样化，给予高热量，高蛋白，含维生素丰富的食物。