无特发人群

有传染性虫媒传播，血液传播

1.一般症状 四种人体疟疾典型的临床发作大体相似，可分为前驱期，发冷(寒战)期，发热期，出汗期和间歇期。
(1)前驱期：患者有疲乏，头痛，不适，厌食，畏寒和低热，此期相当于肝细胞内的疟原虫(裂殖体)发育成熟裂殖子释入血流，但因周围血内的原虫密度太低，镜检多为阴性。
(2)发冷期或寒战期：持续数分钟至1h,常伴头痛，恶心和呕吐，此时体温多已超过38℃,镜检疟原虫时，大部分为裂殖体和环状体。
(3)发热期：一般持续3~4h,头痛加剧，体温高者可超过40℃,多次复发的病人，可只定时出现微寒和低热，或头晕，头痛，肌肉关节酸痛和三叉神经痛而无明显的高热，发热期所见的原虫以小滋养体为主。
(4)出汗期：可微汗至大汗淋漓，在此期内体温迅速恢复正常，上述各种症状逐渐消失。
(5)间歇期：系指前后两次发作的间隔时间，时间长短取决于虫种和免疫力，就典型者的间歇期而言，恶性疟病例很不规则，短仅数小时，长达24~48h,间日疟和卵形疟约为48h,三日疟为72h,镜检所见原虫除恶性疟外，以大滋养体为主。
(6)潜隐期和复发：间日疟和卵形疟还有潜隐期和复发；恶性疟和三日疟只有复燃，没有复发，初发与复发以及前后两次复发间隔的时间，分别称为第1和第2潜隐期，未经足量高效血内裂殖体杀灭药治疗后所见的类似情况，统称复燃，各种疟疾的临床表现如下：
①间日疟：间日疟多有前驱期，临床急性发作以体温超过38℃为准，发热始于中午前后和晚上9点以前，偶见于深夜，开始一，二次症状较轻，热度较低，随后日益加重，间日疟发作中常见单纯疱疹，多见于口唇周围，也可延及鼻和两耳，偶见于肛门周围和外阴部，间日疟预后良好，早年有良性疟之称。
②恶性疟：潜伏期6~27天，平均11天，多突然发病，无寒战，仅有畏寒感，高热者多见，常伴有头痛，全身酸痛，恶心，呕吐，贫血等，出汗期不明显，热型复杂，有的像间日疟，隔天发作1次，与48h为一恶性疟红内期裂体增殖周期相符；有的每天发热，热型呈间歇型，弛张型或不规则型；有的持续高热，发热期往往长达20~36h;前后两次发作的间歇期极短，致使体温曲线呈“m”型，恶性疟用高效裂殖体杀灭药足量治疗后，即可根治，若能及时治疗，多数病例预后良好。
③卵形症：临床症状与间日疟相似，多数在下午5点以后或晚上发作，症状较轻，无明显寒战，发作次数一般在6次以内，易自愈，远期复发少，常见无症状的带虫者，半数以上病例一开始就呈典型的间日热型，热度较低。
④三日疟：潜伏期18~35天，平均28天，通常无前驱期，发作前3~4天有疲倦，肌肉关节酸痛，寒冷感及头痛，往往不易觉察而被忽视，多在午后发病，亦可见于中午时分，发冷，发热和出汗三个时期较明显，因退热太快，有虚脱的可能，由于三日疟原虫的发育同步性较强，每72h为一发作周期亦较规则，三日疟无复发，足量氯喹和奎宁均能予以根治。
2.凶险型疟疾 主要见于恶性疟，其他三种疟疾极少见到凶险型。
(1)脑型：多见于无免疫力而又未及时治疗者，临床上分为嗜睡，昏睡和昏迷三级。
(2)超高热型：以起病较急，体温迅速上升至41℃以上并持续不退为特点。
(3)厥冷型：病人软弱无力，皮肤湿冷，苍白或轻度发绀，可有阵发性上腹剧痛，常伴有顽固性呕吐或水样便，很快虚脱以至昏迷，多因循环衰竭而死亡。
(4)胃肠型：有明显腹痛，腹泻和里急后重感，本型是凶险型中预后较好，病死率较低一型。

1.血象
红细胞和血红蛋白在多次发作后下降，恶性疟尤重；白细胞总数初发时可稍增，后正常或稍低，白细胞分类单核细胞常增多，并见吞噬有疟色素颗粒。
2.疟原虫检查
血液涂片(薄片或厚片)染色查疟原虫。并可鉴别疟原虫种类。骨髓涂片染色查疟原虫，阳性率较血片高。
3.血清学检查

诊断
人体四种疟疾在临床表现，病程经过，对药物反应等方面有许多共同性，又各有一定的特殊性，因此，在诊断上应明确患者的疟疾种类。
1.临床诊断要点
①多数病例在发热前有时间长短不一的寒战或畏寒。
②体温在短时间内迅速上升，持续数小时，然后很快下降，继而有不同程度的出汗，每隔2~4h测量体温1次，分析体温曲线，则可发现夜间的体温往往降至正常或在常温以下。
③发作有定时性，发热期与无热期交叠出现，且有一定的规律性。
④病人在发作间歇期除疲劳，无力和略感不适外，一般感觉良好。
⑤发病多见于中午前后和下午，夜间开始发作者较少。
⑥临床症状一次比一次严重，经多次发作后，又渐次减轻，有“自愈”的趋势。
⑦有溶血性贫血的临床表现，其程度与发作次数相符。
⑧脾大，其程度与病程相关，部分病例同时见肝大。
婴幼儿，恶性疟以及新感染病例发作的起初一，二次，临床症状常不典型，此外，一些有较高免疫力的病人，血中带有大量原虫，临床症状却不明显或完全没有，尤须参照体检和实验室检查方能确定诊断。
2.实验室诊断
(1)血中病原体检查：人体四种疟原虫只有恶性疟一种在周围血内仅见环状体和配子体，且在发作期检出机会较多，发作间歇期多数原虫进入内脏毛细血 管，如当时配子体尚未出现，则血检可能暂呈阴性，因此恶性疟在发作期间查血最为适宜；其余三种疟疾的血检不受时间限制，无论在发作期及间歇期均可见到原 虫，临床上酷似疟疾，血检原虫阴性者，应坚持一天查血2次，连续几天，细致地按规定检查厚血膜，其功率高于薄血膜很多倍，凡是疟疾，最终定能在周围血中查 到疟原虫，从患者耳垂或指尖刺取血液涂片，染色，镜检，迄今仍是最可靠的确诊疟疾方法，如发现红内期疟原虫即可确诊。
鉴于镜检法的准确性受到血中原虫密度，制片和染色技术，服药后原虫变形或密度下降以及镜检经验等因素的影响，近年来对传统的血检法有了一些改进，其 一为becton dickinson公司qbc法(quantitative buffy coat),用含有抗凝剂和吖啶橙的毛细管，取病人60µl血，加一个浮器，离心后，疟原虫浓集在红细胞上层和白细胞下层，由于管中央有浮器存在，把上述 两层细胞和疟原虫推向管壁，可以直接在荧光显微镜下检查发荧光的疟原虫，此法有浓缩作用，可提高敏感度，不需要染色，节省了时间，其二是 0.5%~1.0%皂素溶液代替普通水溶血，然后以吉氏液染色后镜检，优点是以皂素处理过的厚血膜底板清晰，无红细胞残骸和血小板干扰，有助于疟原虫检 出。
(2)免疫学检测：
①检测疟原虫抗原；可查出原虫血症者，故对临床诊断为现症病人以及从人群中查传染源，考核疗效均可使用，主要方法有琼脂糖扩散试验，对流免疫电泳，酶联免疫吸附试验，直接荧光或酶免疫染色法等。
②检测疟原虫抗体：可用于流行病学调查，追溯传染源；借助测定流行区人群抗体水平的高低，来推断疟疾的流行趋势；过筛供血者以预防疟疾输血感染，以 及考核抗疟措施的效果等，此外对多次发作又未查明原因者，检测疟疾抗体有助于诊断，检测抗体的方法较常用的有间接荧光抗体试验，间接血凝试验，酶联免疫吸 附试验等。
(3)核酸探针检测：目前国内外已有几种不同的核酸探针用于疟原虫的检测，由于其独特的高特异性，敏感性可高于镜检，认为核酸探针技术非常有希望替 代常规的显微镜检查，且可在短时间内批理处理大量样本，已被认为可以定量及估算疟原虫血症水平，是疟疾流行病学调查及评价抗疟措施效果很有潜力的诊断工 具，目前大量生产核酸探针和大规模现场使用尚存在一些技术问题须解决。
(4)pcr检测：目前公认，在各种疟疾检测方法中，pcr方法的敏感性和特异性是最高的，为进一步提高pcr技术的敏感性和特异性，以及便于在实 际工作中推广，在此基础上，又进行了巢式pcr(nested pcr),pcr-elisa等方法的研究，除能够直接检测抗凝血样中的疟原虫外，pcr检测滤纸干血滴上的疟原虫技术也已成熟，从而便于以pcr技术监 测边远地区的疟疾，由于它对实验技术和条件的要求较高，从而限制了其在现场的应用，就目前多数疟区的条件，现场采血后，尚要回到具有较好条件的实验室做进 一步的分析处理。
(5)dipstick方法：目前，世界卫生组织推荐应用dipstick方法，其原理是利用恶性疟原虫能够合成，分泌一种稳定的水溶性抗原-富组 蛋白Ⅱ(histidine rich proteinⅡ,hrpⅡ),以其制备的单克隆抗体滴于免疫层析条上，经过吸附，洗涤与显色，检测血中富组蛋白Ⅱ的存在，据国外比较dip-stick 及其他几种方法的报道，dipstick方法诊断疟疾的敏感性(84.2%~93.9%)和特异性(81.1%~99.5%)均较高；且具有操作简便，快 速稳定，易学的特点，适用于镜检或实验室技术质量难以保证，及待确定疟疾的流行范围，疟疾呈低度传播，需避免药物滥用以减少抗性发展的地区，必须指出的 是，应用dipstick方法也有一定的局限性，用此法难以检出尚处于潜伏期或血中仅含有成熟配子体的恶性疟原虫。
鉴别诊断
临床表现典型的疟疾，诊断不难，对于占1/3以上的所谓非典型病例，须与以发热，脾大和肝大为特点的其他疾病相鉴别，以免贻误治疗，扩散疟疾，或忽视了与疟疾并存的其他疾病。
1.急性血吸虫病 有血吸虫病流行区的疫水接触史和尾蚴皮炎史，常见腹泻和黏血便等消化系统症状和干咳等，与疟疾不同的是肝大者占的90%以上，以左叶较显著，白细胞数增加，嗜酸粒细胞增多，尾蚴膜反应，环卵沉淀试验或大便孵化阳性。
2.丝虫病 多数有既往发作史，白细胞和嗜酸粒细胞增多，无贫血和脾大，血微比蚴多为阳性。
3.黑热病 有黑热病流行区居住史，发热一般不规则，后期可发展为全血细胞减少，有鼻出血或齿龈出血等症，肝脾大，骨髓穿刺可查到利杜体。
4.阿米巴肝脓肿 肝脏明显肿大和疼痛，无脾大，热型不规则，白细胞显著增多，以中性粒细胞为主，超声波及X线检查可发现脓肿。
5.伤寒 发热呈稽留热，有玫瑰疹，腹胀等胃肠道症状和其他全身中毒症状等，血，骨髓，大便等细菌培养和伤寒血清凝集反应阳性。
6.败血症 体温不规则，白细胞及中性粒细胞显著增多，一般可发现感染原因，血或骨髓细菌培养阳性。
7.布氏杆菌病 发热呈周期性，一般症状不重，以后可见一系列神经症状，可进行皮内和血清学试验。
8.钩端螺旋体病 体温多呈持续热或弛张热，有上眼结膜充血，腓肠肌痛，淋巴结肿痛，皮肤黏膜出血，肝功能损害和肺部症状等，可进行血清免疫学试验和检查钩端螺旋体确诊，青霉素有效。
9.急性肾盂肾炎 发热不规则，有腰酸，尿频，尿急及尿痛等，尿检查见红，白细胞及蛋白，细菌培养阳性。
10.脑型疟疾 本病发生易与流行性乙型脑炎，中毒性痢疾，中暑相混淆，通常要仔细反复查找疟原虫，毒痢还应做粪常规，培养，一时弄不清可先用抗疟药治疗以等待结果。
11.其它如粟粒性结核，胆道感染引起的长热程发热也要注意鉴别。

1.基础治疗
(1)发作期及退热后24小时应卧床休息。

(2)要注意水分的补给，对食欲不佳者给予流质或半流质饮食，至恢复期给高蛋白饮食；吐泻不能进食者，则适当补液；有贫血者可辅以铁剂
(3)寒战时注意保暖；大汗应及时用干毛巾或温湿毛巾擦干，并随时更换汗湿的衣被，以免受凉；高热时采用物理降温，过高热患者因高热难忍可药物降温；凶险发热者应严密观察病情，及时发现生命体征的变化，详细记录出入量，做好基础护理
(4)按虫媒传染病做好隔离。患者所用的注射器要洗净消毒。

2.病原治疗
目的是既要杀灭红内期的疟原虫以控制发作，又要杀灭红外期的疟原虫以防止复发，并要杀灭配子体以防止传播。

(1)间日疟、三日疟和卵形疟治疗：包括现症病例和间日疟复发病例，须用血内裂殖体杀灭药如氯喹，杀灭红内期的原虫，迅速退热，并用组织期裂殖体杀灭药亦称根治药或抗复发药进行根治或称抗复发治疗，杀灭红外期的原虫。常用氯喹与伯氨喹联合治疗。

(2)恶性疟治疗：对氯喹尚未产生抗性地区，仍可用氯喹杀灭红细胞内期的原虫，同时须加用配子体杀灭药。成人口服氯喹加伯氨喹。

3.凶险发作的抢救原则
(1)迅速杀灭疟原虫无性体；

(2)改善微循环，防止毛细血管内皮细胞崩裂；

(3)维持水电平衡；

4.快速高效抗疟药可选用
青蒿素和青蒿琥酯等。

5.其他治疗
(1)循环功能障碍者，按感染性休克处理，给予皮质激素，莨菪类药，肝素等，低分右旋糖酐。

(2)高热惊厥者，给予物理、药物降温及镇静止惊。

(3)脑水肿应脱水；心衰肺水肿应强心利尿；呼衰应用呼吸兴奋药，或人工呼吸器；肾衰重者可做血液透析。

(4)黑尿热则首先停用奎宁及伯喹，继之给激素，碱化尿液，利尿等。

注意个人卫生，合理饮食，多食青菜、菇类等绿色蔬菜，忌油炸及辛辣刺激食物。

1.控制传染源 健全疫情报告，根治疟疾现症患者及带疟原虫者。
2.切断传播途径 主要是消灭按蚊，防止被按蚊叮咬，清除按蚊幼虫孳生场所及使用杀虫药物，个人防护可应用驱避剂或蚊帐等，避免被蚊虫叮咬。
3.提高人群抗病力 疟疾疫苗接种有可能降低本病的发病率和病死率，但由于疟原虫抗原的多样性，给疫苗研制带来较大困难，目前研制的主要是子孢子蛋白和基因疫苗，尚未能供现场应用。
疟疾疫苗，艾滋病疫苗与结核病疫苗已成为全球优先发展的三大疫苗，我国自主研制的“重组疟疾疫苗”已获得国家药品监督局及世界卫生组织的批准，进入临床试验。
化学药物预防是目前较常应用的措施，对高疟区的健康人群及外来人群可酌情选用，常用氯喹，口服0.3g/次，1次/周，在耐氯喹疟疾流行区，可用甲氟喹0.25g/次，1次/周，亦可选用乙胺嘧啶25mg/次，或多西环素0.2g/次，1次/周。
提富乐喹(tafenoquine)是一种8-氨喹类抗疟药，曾在加纳用安慰剂对g6 pd正常的人和非妊娠妇女做过预防恶性疟的随机，双盲研究，结果显示在用药的13周内，每周口服25mg组的预防效果为32%,50mg组为84%,100mg组为87%,200mg组为86%,不良反应少而轻，认为是一种较好的恶性疟预防用药。
目前正广泛用于临床病例治疗的青蒿琥酯不宜用作疟疾预防药物，以免疟原虫对它产生耐药性，从而缩短其临床应用周期。