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慢性腰背痛

腰背痛是指背、腰、腰骶和骶髂部的疼痛,有时伴有下肢感应痛或放射痛。因腰背痛绝大多数表现在下腰椎和腰骶、骶髂部。腰背痛是人类脊柱最常见的疾患,被说成是人类由四肢爬行到直立行走所付出的代价。该症内科、外科、妇科和神经科较常见,腰背部皮肤、皮下组织、肌肉、韧带、脊椎、肋骨、脊髓和脊髓膜之中的任何的一种组织的病变均可引起腰背痛。

无特殊人群

无传染性

腰背痛主要以腰背,腰骶和骶髂部的疼痛为主,有单纯性腰背痛和伴有下肢感应痛或放射痛的腰背痛之分,疼痛性质多为隐痛,钝痛,刺痛,局部压痛或伴放射痛,活动不利,俯仰不便,不能持重,步行困难,肢倦乏力等症状,甚至出现腰部前屈,后伸,侧弯等功能障碍,重者出现脊柱畸形,表现为“尻以代踵,脊以代头”,因腰背痛病因较为复杂,临床引起腰背痛的疾病较多,每种疾病又有其特殊的病史,体征和临床表现,故每种疾病引起腰背痛的临床表现在此不一一赘述。

诊断腰背痛产生于多种疾病,明确诊断尤为重要。临床中要重点理清诊断思路。从病史、体格检查以及辅助检查3个方面着手。以下重点介绍病史、体格检查2个方面的诊断思路。
1.病史 首先要了解患者的性别、年龄及职业,女性应考虑有无盆腔疾病,男性则注意前列腺炎,老年及绝经后妇女多有骨质疏松,中青年则多见于劳损,腰椎间盘突出症。
2.体格检查直腿抬高试验及加强试验患者仰卧,两腿伸直,检查者一手托踝上抬,一手同时轻按膝部保持腿伸直,引起下肢放射性疼痛为阳性,此时若再将足背伸,若疼痛加重则为加强试验阳性。仰卧挺腹试验患者枕部以及两足为力点将腹部及臀部用力挺起,引起腰腿痛者为阳性,若为阴性可让患者挺腹同时深吸气后屏气至脸红或同时用力咳嗽,引起患肢放射性疼痛为阳性,用于检查腰椎间盘突出的患者。屈颈试验患者平卧,四肢伸直放平,慢慢抬头屈颈,产生下肢放射性疼痛者为阳性。斜搬试验患者四肢伸直平卧,检查者扶患侧膝部,使屈髋屈膝并内收髋关节,另一手扶住肩部固定上身不动,如此可使骨盆纵轴产生旋转压力,若骶髂关节有病变则可产生疼痛。“4”字试验患者仰卧屈膝髋将足踝部放在对侧膝部,检查者一手将膝部外翻下压,另一手固定骨盆对侧,骶髂关节疼痛说明骶髂关节部有病变,若髋关节病变则出现髋关节疼痛且不能把膝部放平。此外,还有压颈试验,盖斯林试验,姚曼试验,骨盆挤压试验等。

诊断标准
诊断要点:腰背痛产生于多种疾病,明确诊断尤为重要,临床中要重点理清诊断思路,从病史,体格检查以及辅助检查3个方面着手,以下重点介绍病史,体格检查2个方面的诊断思路。
1.病史:首先要了解患者的性别,年龄及职业,女性应考虑有无盆腔疾病,男性则注意前列腺炎,老年及绝经后妇女多有骨质疏松,中青年则多见于劳损,腰椎间盘突出症,职业及工作环境与腰背部有密切关系,长期坐位或使用腰背弯曲工作者易产生劳损及退变,冷库及水上作业者易患风湿,长期接触毒物者易发生慢性中毒及骨代谢紊乱,慢性起病,逐渐加重者多见于劳损,退变肿瘤;扭伤及外伤则起病急,值得注意的是着凉及天气改变并不是诱发风湿病的特异性病因,许多腰背痛的起因和疼痛加重都可能与天气改变及着凉有一定关系,劳累后疼痛加重与慢性劳损有关,行走后疼痛加重多见于椎管狭窄症,脊柱滑脱及腰椎退变性骨关节炎,退变及慢性劳损引起的疼痛多为酸痛,在休息后或晨起开始活动时痛加重,少许活动后可缓解,但活动久后再次加重,腰椎管狭窄及椎间盘突出症多于行走加重,但骑自行车无事,背物或上坡时痛轻,而抱物或下坡时痛加重,结核及肿瘤疼痛则常于夜间加重,椎管内神经受压迫刺激后常因咳嗽而引起椎管内压增高导致沿神经走向的放射性痛,疼痛的部位非常重要,单纯腰背疼痛多由腰背部肌肉,韧带,小关节突关节,椎体病变所致,腰背痛伴有沿神经走向的放射痛则考虑椎管内神经受嵌压刺激引起,风湿病则可伴有其他关节的游走性疼痛,早期强直性脊柱炎则为骶部或髋关节的疼痛,应仔细询问患者有无其他部位的肿瘤病史,疼痛是否因肿瘤转移引起,骨质疏松是否有糖尿病或肾病史,是否有内分泌紊乱病史,疼痛是否伴有发热或其他部位的症状如心绞痛引起腰背痛多有心慌,胸闷,气闭等症状,泌尿系结石多伴有腹部疼痛且在床上辗转反侧,肾肿瘤则伴有血尿。
2.体格检查:检查应从患者就诊时的步态开始,蹒跚步态者两腿僵硬,步态不稳,似醉酒状,多见于脊髓病变如脊髓型颈椎病,脊髓肿瘤等,拘谨步态,腰僵直或被迫向一侧倾斜,以手扶腰,步态小心谨慎,多见于腰椎间盘突出症,急性腰扭伤或急性腰肌纤维组织炎,鸭步为走路时左右摆动,多见于髋关节疾病,应让患者脱去上衣,观察腰背部生理弯曲是否存在,有无侧弯,驼背,成角畸形,有无包块,窦道,疤痕,色素沉着,使患者脊柱做前屈,后伸,左右侧屈,左右旋转来观察腰背的功能,腰背部器质性病变患者其功能往往受限,而内脏疾病引起的反射性疼痛则活动正常,确定腰背部压痛部位是寻找病灶的最直接的方法,压痛可分浅表压痛和深压痛,棘上韧带,棘间韧带,骶棘肌的炎性病变用拇指在相应部位有压痛,若下腰椎棘突压痛伴有沿神经走向的放射性疼痛是多为腰椎间盘突出所致,脊柱骨骼及椎管内病变则往往有叩击痛,压迫神经者常引起放射痛,若反复多次检查其压痛点不变,则为固定压痛点,常意味着该部位存在着器质性病变,相反,内脏病变引起的反射性腰背部常无固定性压痛点,然后让患者平卧位,若腰前凸强直或髋关节屈曲挛缩则在腿伸直位腰不能平放,检查腹部是否对称,触诊有无肝脾肿大,有无肿块及髋窝脓肿,女性患者应注意有无小腹深压痛。
3.检查腰背痛常用的几个特殊试验
(1)直腿抬高试验及加强试验:患者仰卧,两腿伸直,检查者一手托踝上抬,一手同时轻按膝部保持腿伸直,引起下肢放射性疼痛为阳性,此时若再将足背伸,若疼痛加重则为加强试验阳性,以鉴别因腘绳肌紧张而引起的疼痛,值得注意的是该试验也能产生骶髂关节扭力,若骶髂关节病变也可产生骶部疼痛,而非下肢放射性痛,应注意鉴别。
(2)仰卧挺腹试验:患者枕部以及两足为力点将腹部及臀部用力挺起,引起腰腿痛者为阳性,若为阴性可令患者挺腹同时深吸气后屏气至脸红。或同时用力咳嗽,引起患肢放射性疼痛为阳性,史可任首创此法,用于检查腰椎间盘突出的患者。
(3)屈颈试验:患者平卧,四肢伸直放平,慢慢抬头屈颈,产生下肢放射性疼痛者为阳性。
(4)斜搬试验:患者四肢伸直平卧,检查者扶患侧膝部,使屈髋屈膝并内收髋关节,另一手扶住肩部固定上身不动,如此可使骨盆纵轴产生旋转压力,若骶髂关节有病变则可产生疼痛。
(5) “4”字试验患者仰卧:屈膝髋将足踝部放在对侧膝部,检查者一手将膝部外翻下压,另一手固定骨盆对侧,骶髂关节疼痛说明骶髂关节部有病变,若髋关节病变则出现髋关节疼痛且不能把膝部放平。
此外,还有压颈试验,盖斯林(gaenslen)试验,姚曼(yeomann)试验,骨盆挤压试验等,对腰背痛伴有下肢疼痛或麻木的患者还应检查下肢的深浅感觉,运动,反射,肌肉有无萎缩等,当腰背部本身检查未能查明病因时应根据情况请有关科室如泌尿外科,妇科,腹外科,内科等会诊,对骶骨肿瘤作肛检查是必要的,还应注意检查下肢病变如双下肢不等长,扁平足,足内外翻,马蹄足,仰趾畸形等影响腰背平衡及稳定引起腰背痛,足部的病变如胼胝,骨刺,滑膜炎,趾痛等可使下肢用力失调而引起腰肌劳损。
鉴别诊断
1.与骨痹鉴别:骨痹多为冬季感受风寒湿邪深入侵伤筋骨而发病,临床以肢体关节疼痛,肢体羸瘦,恶寒怕冷,活动受限,骨重不举,腰膝酸软为特征的一类痹病,多由肾阳不足,感受风寒湿邪为病,易与腰痹混淆,但骨痹其病位在骨,发于四肢诸关节为主,伴有腰酸软之症状与腰痹不同。
2.与肾痹鉴别:肾痹为骨痹不已,加之肾气亏虚复感外邪,内舍于肾所致,临床表现为关节疼痛,四肢拘挛,骨重不举,腰背酸痛,偻曲不伸,步履艰难,甚则也可出现“尻以代踵,脊以代头”,该病之病位在肾在骨,与腰痹症状,病位均有相同之处,但肾痹是由骨痹发展而来,并伴有骨痹的临床症状,起病多由四肢关节开始,与腰痹之初起即以腰部疼痛为主明显不同,其病史及初发症状为其鉴别要点。

1.治疗
(1)休息或活动:首先决定患者是否需要休息,需要绝对休息者是急性椎间盘脱出、挤压性骨折或急性pott 病;需要部分时间休息和锻炼者是骨质疏松症和骨软化症;尽可能少休息者是强直性脊柱炎。

(2)锻炼:在剧烈的腰痛急性期过后,不论何种病因,患者都需要休息,需要有一个恢复期和锻炼以恢复功能,要尽可能多从事运动。

(3)物理疗法:间动电超声混合疗法,超声疗法,穴位磁珠贴敷疗法。

(4)注意身体和精神的健康状态:很多肥胖者都会发生腰痛,在控制饮食使体重减轻后便见改善。要注意贫血和抑郁等因素的存在。

(5)特效治疗可对适应疾病使用:像感染性疾病的结核病、布鲁菌病、脓毒症或梅毒(作为腰痛的病因,现在已极为少见)或肿瘤病的hodgkin 病、骨髓瘤、原发性或继发性脊柱恶性病。

(6)简单止痛药或抗炎药:根据腰痛性质适时选择应用。

(7)对疼痛剧烈预后恶劣者:给予麻醉性止痛药。

(8)对于适当选择病例:给予影响精神方面的药物或精神疗法。让医生、护士、理疗专家和周围的人都给所有慢性腰痛患者以精神上的安慰。

(9)选择适当病例施行外科手术:例如,切除压迫神经组织的脱出椎间盘、
脊椎融合术、切除恶性或良性肿瘤(例如骨样骨瘤).
(10)有一些病例可适用射线疗法或细胞毒素疗法。

(11)对腰椎神经根非感染性炎症:可作硬膜外皮质激素注射。

1.调整日常生活与工作量,有规律地进行活动和锻炼,避免劳累。
2.保持情绪稳定,避免情绪激动和紧张。
3.保持大便通畅,避免用力大便,多食水果及高纤维素食物。
4.避免寒冷刺激,注意保暖。

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