春雨医生

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勃起障碍

长期以来把男性在性欲冲动和性刺激下阴茎不能勃起,或阴茎虽能勃起但不能保持足够硬度并置入阴道或虽置入阴道但旋即疲软致性交不能称为阳萎。近年来则普遍应用勃起障碍(ed)来表达。长期以来,认为心理性ed占绝对优势(90%以上).但近年来,随着现代医学和诊察技术的进展、涌现和应用,使调节阴茎勃起的生理机制。..

阴茎持续不能达到或者维持勃起以满足性生活。简言之则为:
①阴茎能否勃起与勃起的程度;
②能否保持勃起完成性交。早期表现为阴茎能自主勃起、但勃起不坚不久。器质性发病多较缓,呈进行性加重,伴有相应器质性疾病的症状,如糖尿病等。精神性初期表现为阴茎有自发的勃起,发病较急。夜此外,伴有精神症状,如焦急、忧虑、抑郁、精神不振等,有的可伴有早泄或性交不射精。如果患者身体状况不佳,过度疲劳,心境恶劣或是行事时环境较差等,会加重勃起障碍的表现,反之则有一定的改善。

勃起障碍的诊断在勃起障碍的诊断上考虑到病人以及配偶的需求不一,病情病因不一,经济条件不一,故一些学者建议二个层次或二阶段来进行。
第一层次可适用于所有勃起障碍患者,内容主要包括详细的病史询问,特别是性心理史调研,以及全身体检和一些常规的实验室检查和激素测定(主要为血睾酮测定).目的①了解全身及性心理情况和原因;
②初步评估ed的程度和可逆性;
③了解病员及其配偶的诊治需要。
第二层次则在第一层次基础上做进一步的相关检查如:睡眠实验室的npt、pbi与动态pbi,相关的神经、血管以及进一步的激素测定,包括了无创、低伤乃至创伤性等检查。
(一)病史询问与收集由于勃起障碍往往是多种病因所造成,因此,一份详细的病史包括患病史、用药史、性心理和性生活史至关重要,条件许可时,一份完整的来自性配偶的调研报告将更有帮助。目前应用较多的有勃起功能障碍指标(iief一5)评估,即询问患者(可包括配偶)近6个月内的勃起功能情况。并以打分法予以量化后作评估(表21—2).进而可初步判定患者勃起障碍的程度。其中严重ed者总分为5~7;中度8~11;轻度12~2l;正常者则为22~25.此外,在病史询问中,如果病症逐步缓慢加重,很可能是器质性的原因,而突起发生者则较有可能是心理源性的,因为仅仅一次的精神上的打击也常常会成为心理性勃起障碍的病因,但这些病人在性诱发或手淫时可能有正常勃起。有性欲下降症状者可能为性激素低下,也可能为心理障碍所致。而有盆腔、颅脑、脊髓外伤或手术、放疗史者很可能有血管、神经性勃起障碍。有间隙性跛行史者则可能有血管源性勃起障碍,而其他的慢性全身性疾病如:外周血管或冠状动脉病变、慢性肾衰、肝硬化、多发性硬化症、糖尿病则同样可成为勃起障碍的病因,并据此作进一步评估检查和治疗。在有关性方面的病史中有无晨间勃起、手淫、观看阅读色情小说影碟以及性交时能否勃起,同时勃起质量包括硬度和维持能力将是最具预测价值的信息。临床上将以此作进一步诊治。
(二)体检仔细体检、特别是对性征和外生殖器的检查和观察。如:有无阴茎短小、严重腹曲畸形或阴茎硬结存在等均可能是ed原因,而睾丸小而软,男性乳房肥大,第二性征发育不良,嗅觉不良等则提示性腺功能低下、高催乳素血症或一些基因综合征如:kawmann's或克氏综合征等可能存在,宜作进一步的内分泌和细胞核型检测。此外,仔细的神经系统检查,特别是生殖器和会阴部的感觉测试,对海绵体肌及肛门括约肌反射的测试等将对神经源性阳萎的诊断带来直接帮助。daris等近年曾指出:仔细的病史、体检、心理学评估和:rigiscan夜间勃起监控对ed的诊断敏感性可达95%,尽管特异性仅5%.但对临床医师和部分患者来讲,将可省下一些不必要的诊断测试。
(三)夜间阴茎勃起(npt)npt是阴茎勃起三类型之一,其发生原因至今欠明。一般认为与那些由色情诱发的神经血管勃起反应相似,并显示男性具有正常的、自发的勃起能力。正常男性在幼儿时期即有npt发生,至青壮年期每晚可发生4~6次,每次约30min,即使至60岁,每晚仍可有1~1.5h的勃起发生。临床上发现npt与睡眠中的快速眼球颤动(rem)相关,相关性约75%.主要用于鉴别心理性勃起障碍与器质性勃起障碍。但由于npt的装置有相当要求;既要轻巧,不影响正常的夜间勃起能力;又要灵敏方便、固定牢靠能正确及时持续记录下夜间勃起的次数、时间和质量。此外,还要克服睡眠实验室的首夜测试影响。因此,往往需要连续测试2~3个晚上,不仅增加有关费用,而且对病家带来不便。自:ka—racan由20世纪70年代初将npt应用于勃起障碍评估后,近30年内众多学者所作的研究和改进主要有以下几个方面:
1.测周径此乃npt研究早期应用,主要有毛细管水银拉力计和体积描记仪与阴茎周径测量尺。前者系一种具介导功能的薄型弹性环,可置于阴茎体部,内置充盈水银的弹性毛细管,当阴茎膨胀、周径增大时、毛细管被拉长、水银柱变细,导致电阻值增加,经体积描记仪图形记录并测算。后者则较经济、简便,系一带状软尺伴一方形搭扣,使用前将测量尺置于阴茎体部,围绕一周后将带尺的一端于搭扣中引出,并记下当时阴茎周径长度。
第二天,再观察记下其增长后的读数,两者之差即为其周径增长值,一般认为正常人增长值可大于2cm,但也有人持否认态度,认为个体间差异较大,不宜用绝对增长值来评估,而应作自身对照。即:以人工勃起方法先测得个人最大周径作为基础。然后再将测定所得予以对照,若指数能大于最大周径值的80%则为阳性,即心理性勃起障碍可能;反之则为器质性勃起障碍。然而,阴茎的勃起显然不仅限于周径和体积的增大,因为,仅在勃起的早期(充盈相、膨胀相),阴茎内血流的增加和周径的增粗才呈线性相关。临床上,单纯的阴茎膨胀并不等于插入阴道的能力。由此所测得的npt结果也往往与实际性交能力不符。因为,插入阴道必须有足够的硬度,目前认为其最低力度应为500~550g.2.测硬度主要有阴茎扣带压力测量仪(buckling presseire)和崩断拉力计(snapgauge).前者主要测量阴茎勃起时的弯屈轴向硬度。karacan认为当压力大于100 mm—hg时为正常。后者又称断裂式测量带,置有三条在不同压力(拉力)下可崩断的小塑料带,蓝色者崩断拉力为283.5g(80mmHg);红色者为425.3g(100mmHg);无色透明者为567g(120mmHg).使用时将此带置于冠状沟下2cm处的阴茎体部,次日根据小带崩断情况予以评估;断裂二条以下则可能为无勃起或勃起不全,断裂三条则为正常勃起。此测量带经济、方便,但为了避免首夜作用最好连续观察2~3晚。本检查的缺点是不能持续观察勃起次数与维持时间。至于邮票试验因其可靠性差,已很少应用。
3.硬度监测仪主要的有rigiscan和neva阴茎勃起生物电测定仪。前者于1985年由bradleyr首次报道,其原理与装置类似心脏监测仪,由一个holt置于大腿内侧和二个导电环分别置于冠状沟和阴茎根部,然后,可连续监测阴茎勃起的硬度、增长情况、持续时间和次数,次日通过微机作出检测结果。rigiscan使用方便,可流动应用,价格也相对较低廉。目前国内也有类似仪器。但近年,对于rigiscan测量的有效性提出质疑,如:allen认为rigiscan测量的是辐射性硬度,对于阴茎弯曲力度在450~900g间的轴性硬度分辨力差。因此,一些轻度勃起障碍往往不能被检出。后者由knoll首创,利用阴茎勃起的生物电变化进行监测,仪器结构类似rigiscan,包括holt、导电环及微机处理系统,监测的参数有勃起次数、持续时间、阴茎长度和周径变化以及血容量变化。除了可判别心理性ed与器质性勃起障碍外,厂方的介绍中还认为可对血管性ed的病因加以明确。缺点同样是测定的为幅射硬度而非轴向硬度。此外,.morales对一组npt呈阳性反应者作白昼午睡时的勃起记录,发现75%呈阳性反应。认为白昼测定方便、省力、经济,应成为勃起障碍评估中的一种方法。buvat则结合视听性刺激反应(vass)作夜间阴茎勃起与硬度监测(nptr),认为在筛选诊断上有重要作用。总之,npt作为心理性ed与器质性勃起障碍的鉴别具有重要作用,可靠性为80%~85%.(四)神经系统检查神经源性勃起障碍约占器质性ed的10%~15%,因此,有关的神经系统检查将十分重要。除了全身和局部的常规神经系统体检外,还应进行体神经系统和自主神经系统的相关测试。
1.体神经系统主要有以下几种。
(1)阴茎生物震感阈测试(biothesime—try):该装置为一个手持的电磁震荡仪,其频率、振幅强度和电压变化可有数字显示和调节。通过对阴茎两侧皮肤进行震荡刺激,然后评估阴茎传向骶髓的神经震感阈值。测试时还应分别测定双手指与脚趾的震感阈值。正常者三处的震感阈应相同。老年人、糖尿病、酒精中毒致阴茎感觉神经传人障碍者则震感阈值增加,krane认为此测试为阴茎感觉受损者的极好筛选试验。
(2)骶髓诱发反应(sacral evoked re—sponse):又称球海绵体肌反射潜伏时间(bulbocavernosus reflex latency,bcr)主要用以测定骶髓弧的传导速率。即阴茎感觉传入神经至骶髓中枢再由运动传出神经至球海绵体肌的传导速度。方法:将兴奋电极置于阴茎体部,记录电极置于球海绵体肌处,然后以每秒1次的0.1ms方波由阴茎电极处发出,观察球海绵体肌处的潜伏时间,正常平均反应时间约为35ms.50ms以上者或两侧球海绵体肌反射相差大于4ms时,则示有神经传导障碍。类似的方法还可用于测定生殖器一大脑延迟反应,即阴茎置兴奋电极,头颅及腰椎处置记录电极,同样兴奋阴茎局部后观察记录电极处的潜伏反应。正常平均反应时间为40.9ms;其中阴茎至骶髓为12.4ms,骶髓至大脑为28.5ms.(3)阴茎背神经传导速度(dorsal nerveconduction velocity):即通过在阴茎龟头冠状沟处与阴茎根部各置以0.5cm宽的围绕阴茎的带状刺激电极,在阴茎海绵体两侧分别置直径0.5cm圆形银纸记录电极。然后根据两刺激电极间距离(mm)和两记录电极诱发电位差值(ms),测算出阴茎背神经传导速度(m,s).gerstenberg报道正常男性值为23.8(21.4~29.1).我院曾应用自制带状电极围绕阴茎体部作兴奋刺激用,以圆形银纸电极置于球海绵体肌处作记录用。采用国产jd-3型肌电图仪(刺激频率1hz,脉宽0.2ms叠加64~128次)测得正常人阴茎背神经传导速度均值为20.05±1.95,与getstenber'g所报道者基本相仿。近年brock用组化法发现神经性勃起障碍患者阴茎海绵体组织内nos染色阳性的神经纤维数目明显降低,认为有可能成为神经性勃起障碍诊断的新方法。
2.自主神经系统自主神经系统的检查,至今尚缺乏有效而可行的直接的测试方法。目前认为一种应用于阴茎的交感皮肤反应(sympatholic skin response,ssr)以及阴茎平滑肌肌电图与海绵体肌电活动单电位分析(single potential analysis of cavernous e—iectrical activity,space)可能成为阴茎自主神经的测试方法。
(1)ssr测定方法:在一侧肢体的正中神经和胫神经处予以点休克刺激,而在对侧的手、足和阴茎处记录其诱发电位,一些学者发现在患有神经源性勃起障碍者则阴茎ssr不存在。而正常人与非神经性ed者中则均存在。将ssr与bcr作对照,对神经源性勃起障碍的检出率分别为70%与60%.(2)space:此法1989年由wagner首次报告,主要应用一针状电极在阴茎疲软和vass下直接记录海绵体内平滑gila电活性。发现正常的、静息期的阴茎海绵体肌电活性呈节律性的缓慢波形,其间伴有暴发(burst)波,而在vass或阴茎海绵体血管活性药物注射后则暴发波消失。在有自主神经病变者中,则在静息期呈现不协调的无节律的波形,而在vass或血管活性药物注射后则呈持续的肌电活性。此后,stief等一些学者提出了space的主要评估指标:有首次去极化时间、振幅、波形长度以及多相性变化等。近年阴茎海绵体平滑肌国际会议则致力于汇集、记录技术的标准化。但要确切的临床应用与解释,尚需要更多的研究来探索。
(五)激素测定尽管内分泌源性ed的发生率并不高,睾酮在阴茎勃起机制中的作用也并不十分明了,临床上一些前列腺癌患者在药物或双侧睾丸切除后血睾酮已低至去势水平时,在vass和性刺激下仍能维持勃起和性交。因此,对于ed患者是否常规进行内分泌检查有一定争议。持反对意见者认为检查又费时、又费钱,而提供的有效信息量不大。支持者则认为内分泌性勃起障碍尽管发病不高,但很重要,特别是睾酮对男性的一生具有重要作用,包括生长、发育、第二性征形成以及性欲和性行为,乃至前列腺的增生和癌症均有相当的作用和影响。因此,目前认为,对临床上疑有性欲低下、性腺功能低下,特别是双侧睾丸萎缩时宜作性激素测定。一些学者更提出宜先测血睾酮,若低于正常值再行其余的性激素测定,这样可使50%患者免除并非必要的一些性激素指标测定,从而减少费用支出。若患者有乳汁分泌或外溢而疑有高催乳素血征或垂体催乳素分泌性肿瘤时则在初步评估时应与睾酮同步作催乳素测定。由于睾酮受黄体生成素(lh)脉冲式分泌而呈周期性反应,通常有一昼夜模式,并在凌晨达峰。故一些作者建议抽取三份晨血。相间15~20min.正常人晨血的睾酮值为300~1000ng/dl.若出现异常则进一步作lh和促性腺激素(fsh)测定。二者的正常值为1~15mu/ml.若检测结果呈低水平则考虑为继发性性腺功能低下,宜进一步作垂体和下丘脑病变的相关检查如:头颅摄片和ct以及促肾上腺皮质激素(acth)和促甲状腺激素(tsh)等检测。有些男性临床上有乳房肥大或男性化低下表现,但血中睾酮和lh值均呈高值,此时,应作血清雌二醇和生殖器皮肤的雄激素受体测定。mcclure提出对男性第二性征快速丧失者,应考虑有睾丸和肾上腺功能衰竭和紊乱,宜作肾上腺皮质功能检查。此外,其他的内分泌病变如:甲亢、甲减、肾上腺肿瘤和皮质功能减退而致ed者,则应作相关检测。
(六)血管系统检查阴茎的血流动力学变化决定了阴茎的勃起和疲软。而阴茎血流动力学的测定包括:动脉及其血流灌注和静脉及其回流阻断两方面的检查。
1.阴茎动脉系统检查(1)无创检查①阴茎肱动脉压力指数(penile brachial pressure index,pbd)1975年由abolson提出,方法:将小型血压袖套置于阴茎根部,然后用8~10mhz多普勒超声探头监测阴茎动脉收缩压,同时测量肱动脉血压。通常正常人的阴茎收缩期血压不应低于肱动脉收缩压的30mmHg以上。另一评估方法是按以下公式计算pbi—pap,map,其中map为全身(肱动脉)平均动脉压即肱动脉舒张压加三分之一脉压差;pap即为阴茎动脉收缩压。结果:若pbi<0 6= pbi= 0= 6= 0= 75= pbl=>0.75则为正常。本检查的优点为无创伤,费用低,故被人们所接受。但缺点是:a.可靠性低,mueller将pbi与选择性阴部动脉造影作对照,其相关性仅39%.b.指数标准不明确,如:一些40岁以上正常男性的pbi也常在0.6~0.75之间。c.测量的方法上本身有问题,因为疲软期测量的pbi不能表达勃起状态时的海绵体动脉的功能,在疲软期探头检测的是径路中所有的血流量,特别是血流量较高的阴茎背动脉,虽然获得了一个正常的pbi,却很可能掩盖了有动脉病变的ed.aitchism报道中有20%的患者在一次检查中为正常,而在另一次检查时却不正常,由于pbi的不够正确,同时重复差,阻碍了其临床应用的价值。
②动态pbi:为了克服pbi的不足,特别是静息状态下的pbi往往不能代表勃起状态时的海绵体动脉功能。临床上根据盆腔截流综合征原理(pelvic steal sydrome,pss)即一位有一侧髂总动脉阻塞病变,对侧有部分髂内动脉阻塞病变者,在静息状态下仍可获得勃起,但一旦下肢或臀部活动时,则勃起的阴茎即刻萎软。由此,设计了动态的pbi测定方法即先测静息状态下的。pbi;然后令患者作踝关节屈伸或髋膝关节活动3min(或3min内出现局部肢体疼痛或过度疲劳难以坚持时为止),再测pbi,前后指数相差下降0.15以上者则为异常,此法,对病史中活动后不能维持勃起者有意义。
③阴茎脉搏测定(penile pulse volumerecoding,ppvr):测试时,将2.5或3cm袖套置于阴茎体部,另一端连接于一空气体积描记仪。袖套内充气至肱动脉的收缩压以上,然后每隔10mmHg下降一次,并记录下相应的动脉波型。正常的波型呈快速的上升坡、坡峰锐利而下坡较低可有双重凹口;而在血管性ed中则上升坡缓慢,波峰钝圆而较低、下坡也缓慢,无双重凹口。我院曾用电阻抗电生物容积测定技术,将自制的导电阴茎袖带置于阴茎体部并连接于国产的rg-2b血流图仪,并同步用二导程心电图仪进行监控,测得正常疲软相(电阻0.1q)的血流图波形。经临床应用具有一定的诊断作用。然后,以上检查同样由于记录的阴茎脉冲量包括了阴茎根部的所有血管在内;同样是在疲软相进行,不能代表勃起时动态。临床应用受限。此外,早期报道的阴茎温度测量,盆腔血管同位素99锝扫描等无创测试,由于可靠性低,目前已不予应用。但chung在近年应用99锝对137例ed者作npt与vass下的同位素阴茎造影图观察,发现二者有良好相关性。而grech则将锝标记的红细胞(99m tc—rbc)进行阴茎血流测定,结果无动脉病变者血流值均大于20ml,分钟,100mg组织,而有动脉病变者均小于此值。
(2)低创检查①药物学测试:1984年virag首次在阴茎海绵体内注射(intracavernous injection,icd血管活性药物以诱发勃起,发现其对阴茎血管情况具有直接而客观的评估作用,且价廉、低创。常用的药物有罂粟碱——直接平滑肌松弛剂;酚妥拉明——(肾上腺能阻滞剂;前列腺素e1(pge1)——潜在的血管扩张药。主要的试验判断和应用有以下几种:注射后能呈正常硬性勃起,并维持一定时间(30min以上)则可排除阴茎静脉漏存在,并基本排除动脉血供不足,pescation曾指出有近20%动脉血供不足者,在静脉闭锁机制、球海绵体肌收缩完整的情况下仍可有硬性勃起。药物诱发试验未能获得硬性勃起,或时间短暂,或更本不勃起,则提示可能有阴茎血管(动、静脉)和海绵体的病变,需作进一步的有关检查。辅助诊断用,即配合于其他血管检测方法中,以使该项检测结果更清晰,更明确。值得一提的是药物诱发勃起试验与所有的检测一样,也会出现假阴性结果。如:一些病人因惧怕进行阴茎注射,处于高度紧张而使交感兴奋,从而抑制海绵体平滑肌对ici药物的反应。为避免发生,事前应作好充分解释,注射室应设有较隐私和温馨的气氛和环境,若能辅以患者自身刺激和视一听性兴奋,可能改善勃起质量并除外心理因素。
②复式超声图(ici药物诱发下):复式超声图即彩色双联多普勒检测,包括:实时超声(7.5~10mhz)、彩色多普勒脉冲显像(4.5mhz)、电子计算机数据处理。是一种操作简便,具高分辨超声图和多普勒脉冲血流分析性能。既可测定阴茎血管的粗细,又能测量血管内血流动力学的改变,有人认为复式超声与阴部动脉造影相比,优点是无创且可重复进行,甚至可替代海绵体静脉造影来定位静脉漏。勃起障碍检查方法是先获取阴茎疲软相时的基值,患者取仰卧位将二维超声探头沿两侧阴茎海绵体长轴由阴茎基部至龟头横断扫查,可清楚显示阴茎血管结构(海绵体动脉在中段处常靠近纵隔)并测定其血流速率。在高分辨超声图像下可进而显示阴茎海绵体、尿道海绵体、白膜的成像。通常海绵体显示为较一致的回声区,若发现有密集回声灶、钙化灶,提示海绵窦内可能有内在病变、纤维化或阴茎硬结症存在。然后作ici药物诱发勃起,一般认为开始剂量不宜过大,以常规剂量的一半即可,这样既可使海绵体动脉扩张,又可减少长期异常勃起的风险。显然,在有静脉漏患者中,剂量必须增加(1~2倍).注药后3~5min,重复阴茎的二维超声检测,测量海绵体动脉、背动脉的直径和血流峰值,经验丰富者,还可观察到动脉间的交通支,一些作者认为复式超声可替代动脉造影,因为二者的相关性可达94%.而对临床医师来讲,获得血流速和血管扩张的数据,即获得该动脉健康与否的客观资料。对于复式超声

勃起障碍的治疗概要:勃起障碍的治疗分为非手术和手术二大类。在非手术治疗中又分为非特异性治疗和特异性治疗。前者包括负压缩窄装置(vcd)和icl血管活性药物,后者则包括心理治疗、有关性治疗药物和激素治疗。手术治疗中主要为血管手术和假体手术。目前假体手术主要应用于顽固性勃起障碍、阴茎硬结症、脊柱外伤后截瘫及阴茎异常勃起后ed.勃起障碍的详细治疗:
(一)非手术治疗勃起障碍1.非特异性治疗(1)负压缩窄装置(vcd):早在1917年lederer即有应用,我国在20世纪80年代中期开始临床应用,由一塑质的圆筒套于阴茎上并连接于负压发生源处(有口吸、手工操纵或电池、电源负压泵操纵等),然后阴茎在负压下被动增大;继后一个环行圈(缩窄环)置于阴茎根部,取除套筒,阴茎即维持于勃起状态。为避免损伤,此环不宜留置30min以上。由vcd所产生的勃起不同于生理的或ici诱发的勃起。其血o2值在阴茎海绵体内呈低含量,阴茎皮肤发冷并呈暗褐色,在缩窄环近端的阴茎呈疲软状,因而可因轴性作用影响性交,此外,由于环的存在还可影响射精,并致疼痛。但由于环远端的阴茎可达一定硬度,并使龟头充盈,故对龟头供血不全者有应用价值。近年来,一些学者对于临床应用的情况进行评估:发现vcd应用对大多数患者和配偶均感满意,满意度68%~83%,无论在阴茎勃起的硬度、长度、周径、性交频率、性交满意度等方面均有改善,特别是在精神方面,因为不仅自尊心增强,并使婚姻状况获得改善。但上述的阴茎痛、阴茎麻木感、使用后的瘀斑、不自然、射精困难等使之在临床应用时受到一定限制。故尽管其可适用于各种勃起障碍,且较安全,但临床上还是那些年长、性关系稳定者较愿接受。此外,对于有严重近心端静脉阻断不全或动脉血供不足者、因阴茎异常勃起而致纤维化变化者,或假体手术感染失败者单用vcd可能作用不大,但mar·man认为若辅以ici药物诱发可能提高勃起质量。
(2)ici血管活性药物应用:ici最早由de la torre在1978年应用于临床并由此获奖,而virag于1982年报道ici罂粟碱治疗后,经众多学者推广应用,目前无论在注射药物、方法、机制、疗效和不良反应方面均获进展,并被医、患所接受。罂粟碱(papaverine):由鸦片、罂粟中生物碱提炼。pH值3~4,在肝内代谢,血浆中半衰期1~2h.作用机制是①通过对神经节后磷酸双脂酶(pde)的抑制使阴茎海绵体中的camp和cgmp含量增高,阻滞a-肾上腺素能递质造成的平滑肌收缩而勃起。
②阻滞依赖电压的钙离子通道,使海绵体平滑肌和血管松弛。罂粟碱对神经源性和心理性勃起障碍有较佳疗效,在截瘫和四肢瘫的患者中,98%患者经ici罂粟碱应用后能有满意的勃起,并进行性交。罂粟碱的优点是价格较低,稳定性好,可室温下保存。缺点是阴茎异常勃起和纤维化发生率较高,分别为o~35%和1%~33%.前者易发于较年轻的、勃起基础较好的神经源性与心理性勃起障碍中,后者则可能与其pH值酸化以及剂量依赖和累积相关。此外,有时还可发生肝酶增高和眩晕、苍白、出冷汗等全身并发症。原因可能是血管迷走反射反应或因阴茎静脉阻断不全使全身血管扩张、低血压所致。tanaka曾在ici罂粟碱后测外周血含量,发现因静脉阻断不全而致勃起低下者中,其罂粟碱值明显增高。酚苄明(phenoxybenzamin):系非特异性a-肾上腺能阻滞剂,能共价结合于a-受体使乙酰胆碱、组胺和五羟色胺受阻滞。由于其非竞争性、半衰期长(12h)、且脂溶性,故具较长的血管活性作用。bridley(1983)曾应用于临床经ici后获有效勃起长达30h.本药副反应大,包括:低血压、反射性心动过速、鼻塞、换气过度、瞳孔缩小和后逆性射精等。并由于在动物实验中,发现腹腔内反复注射后可致肉瘤现已被终止应用。酚妥拉明(phentolamine):属咪唑啉类药物,系a-肾上腺能竞争性阻滞剂,可与儿茶酚胺或似肾上腺素药物竞争节后a受体,对a1和a2受体均具亲和力。能阻滞五羟色胺受体,并使组胺释放。半衰期较短,约30min,单独应用时,可提高海绵体血流,但不能达到有效的勃起硬度。副反应有全身性低血压、反射性心动过速、鼻塞和肠胃道不适。但与其他血管活性药物联用时可提高疗效、降低剂量、减少副反应。莫西赛利moxisylyte(thymoxamine):本药是一种al-肾上腺能受体竞争性阻滞剂。有一定的抗组胺作用。在试管中,对由去甲肾上腺素所致的海绵体平滑肌收缩能使之松弛,但弱于酚妥拉明。临床上,单独应用于ici时也不如罂粟碱。但由于作用时间短(约3~4h),很少副作用。特别是很少阴茎异常勃起,被认为是一种安全的ici药物。buvat曾作本药与罂粟碱的ici对照,在勃起的有效率和长期勃起与海绵体纤维化的发生率,二者分别为68%、1.3%、1.3%和79%、8.8%、32%.前列腺素e1(prostaglandin,pgel):早在1930年kurzrok等发现离体的人子宫收缩肌条暴露于人类精子中时呈松弛状。此后,明确此物质系一种脂肪酸,称为前列腺素。目前已能合成前列腺素e1——alpros—tadil又称外源性前列腺素e1,对阴茎海绵体有活性作用,可使平滑肌松弛、血管扩张、血小板凝集受抑。在1ci后,96%的外源性pge1在1h内即可在海绵体中被代谢,而外周血中的浓度无变化。在静脉阻断不全者中,外周血中的浓度可上升10倍,但90%在经过肺部时仍可被代谢。前列腺素e1的此一特性导致其全身性副反应以及局部纤维化罕见。临床上其疗效优于罂粟碱,勃起率可达70%~80%.但痛性勃起也增加。可达16.8%.为之,schramek提出将前列腺素e120ug与普鲁卡因20mg合用,可使之明显减少。总之,外源性pge1是有效勃起障碍诊治用药。也是目前在美国惟一由fda推荐的ici药物。缺点是价贵、疼痛、半衰期较短、需冷藏。血管活性肠多肽(vasoact,ive intestinalpolypeptide,vip):由猪12指肠中提炼,在人海绵体组织及周围神经末梢中存在,正常勃起时可增高10~15倍。目前认为其是节后nanc递质,主要使胞内camp累积。为此,ottsen曾对其寄以厚望,但临床应用的结果,仅使阴茎的周径和硬度增加,却不能获得足够的硬性勃起以置入阴道。钙基因相关肽(calcitomin gene—relatedpeptide,cgrp):cgrp为37肽,系一种具有松弛平滑肌血管并使之扩张的生物碱。stief应用免疫生化技术证实其存在于阴茎海绵体的神经、动脉壁及平滑肌组织内。cgrp经ici后可使阴茎血流增加,且与剂量呈正相关。临床上,一些学者发现在其他药物无效时(如:罂粟碱、pge1等单独应用时),可将cgrp 2.5~5mg与pge120ug联合应用而奏效。全身性的副反应主要为面部潮红和低血压。氧化氮供体(nitric oxide donor-s,nod):
①林西多明linsidomine(sinl):是一种非酶类氧化氮供体,用于对抗心绞痛,因为其可释放no,使cgmp积累而使平滑肌松弛。当注射于阴茎海绵体时不仅能产生勃起,且副反应很低。truss曾将sin1应用于10例正常志愿者与113例ed患者做ici对照观察,结果前者均有硬性勃起,并持续40~70min.后者则有78例(69%)能有足够的勃起进行性交。二组中均无明显副反应。但另一些学者将sin1与pge1作对照,发现sin1的疗效不如后者,复合超声检测中的血流峰值也明显低于pge1.尽管sin12mg的剂量优于1mg但仍不替代pge1.②硝普钠s0dium nitroprusside:也系no供体,有降低血压作用,能松弛血管平滑肌并扩张外周动脉和静脉。本药半衰期短仅2min,通过红细胞和血红蛋白的内在反应而清除。故低血压的作用也在注射后的1~2min内发生并快速停止。brock曾应用于临床但因严重低血压的出现而中止。近年有学者将本药400mg和pge120ug在105例患者进行ici对照研究。发现其可诱发勃起且无明显副反应,但依然认为选择应用外源性pge,更为明智。联合用药:自zorgniott(1985)首次报道罂粟碱30mg和酚妥拉明0.5mg作自身海绵体注射以来,不少学者相继应用。其中stief(1988)将罂粟碱、酚妥拉明分别单独和联合应用于器质性勃起障碍者中,并予对照,结果获完全性勃起者分别为40%、7%和87%,显然联合应用疗效明显高于单独者。而arm—strong(1993)则将二药联合应用于各种病因所致的ed,结果有效率分别为:血管源性68%、心理性93%、神经源性92%、糖尿病性68%、原发性63%,外伤性60%、酒精性80%、药物源性75%.总之,罂粟碱与酚妥拉明联合ici,可使75%以上的患者获满意勃起。而延长勃起和纤维化变则分别为1%~23%和1.4%~16%.bennett(1991)应用三联药物进行ici,其中罂粟碱2.5ml(75mg)、酚妥拉明0.5ml(2.5mg)、pgel 0.05ml(25t*g).结果89%患者在家中自身注射并有效,74%勃起障碍患者只需0.25ml混合液即可。而在另一组110例12~28个月较长时间的随访观察中,65%勃起障碍患者继续在治疗,89%对三联用药满意,5.6%勃起时间超过3h,且无纤维化和硬结存在。mc.mahon则对三药单独应用与联用作对照发现三联用药对严重动脉源性或轻度静脉源性ed者也有效,而在长时期勃起方面则较罂粟碱和酚妥拉明为低,与pge1相仿。此外,(;oldstein则对32例三药单独1ci无效者,作了三联用药而获勃起,但其中8例呈痛性勃起,无长期勃起和全身副反应出现。montoi·si则将罂粟碱12.1mg,ml、酚妥拉明1.01mg,ml、pgel 10.1mg,ml和阿托品0.15mg,ml四联应用于57例静脉源性勃起障碍,平均注射剂量为0.42±0.09ml(0.25~0.90ml).结果54例(95%)获硬性勃起,4例(7%)有一过性低血压。此外,尽管vip单独应用并不理想,但与罂粟碱联用却有效。gerstenberg则将vip 30mg和酚妥拉明0.5~2.0mg对52例勃起障碍患者共进行了1388次自身ici.结果,在性刺激下所有患者均获勃起,且无异常勃起、纤维化变及全身副反应。一些学者认为其勃起硬度与罂粟碱与酚妥拉明联用时相似。而trtlss则将cgrp和pge1合用于28例静脉漏手术失败者、28例静脉漏拒绝手术及12例无静脉漏但经罂粟碱和酚妥拉明治疗效果不佳者,经ici后对照观察。结果三组中能获足够勃起并性交者分别为19例(67.9%)、20(71.4%)和11(91.7%).不良反应:除了阴茎痛外,可有皮下淤血、包皮水肿、尿道外伤、头晕、低血压、阴茎纤维化硬结、弯曲、异常持续勃起甚至感染等。但其中异常勃起与纤维化最为棘手。为避免药物不良反应的发生临床已作大量研究。主要有以下几方面:
第一,调整药物。以pge1作为首选1ci用药。linet统计8090例pge1应用者,异常勃起发生率较罂粟碱和酚妥拉明联用者要低5倍左右,分别为1.5%、10%和7%.pastorini则发现在阴茎纤维化(包括:结节、斑块和弯曲等)方面,上述三药的发生率分别为1%、12%和9%,pge1较之后二者低10倍左右。
第二,调节剂量:在首次注射之前医务人员应向病员作好解释,仔细交谈,分析病史,并予初步评估,若考虑为血管源性ed则以常规剂量如:pge120ug、罂粟碱30mg作为初次剂量。余者则宜以小剂量开始,如:pge1可予2.5~5mg;罂粟碱可予7.5~15mg然后观察,根据勃起反应情况逐步增量。一般pge1不宜>60ug,罂粟碱则为90mg.因为一般情况下,非血管性勃起障碍的反应率为80%~100%;而血管性ed必须在增大剂量下才能获得,若反复测试和性刺激下效果仍不佳者则示有严重的血管性病变,应作相关检查(阴茎海绵体造影、测压等)和其他治疗。对于需在家中进行自身注射者,则在首次注射前予以适当培训和教育(包括:局部解剖、注射部位、消毒和操作顺序以及可能出现的反应与联络方法等),然后由医务人员示教进行,并根据反应结果调节剂量。近年,一些学者和厂商正在设计并推广一些方便病员直接操作应用的注射器、微泵注射和无针高压注射技术与注射笔(andropen)等便于自身注射的开展。一般,非血管性勃起障碍者应用时,以能完成性交,勃起时间控制在1h内为目的。应告知患者不宜为片面追术延长勃起时间和硬度而随意加大剂量,导致不良后果的发生。
(3)掌握指征:尽管ici应用范围广泛,但对于以下患者如:镰状细胞贫血、精神分裂症、严重心理障碍、严重阴茎静脉阻断不全或严重全身疾病者应列为禁忌。对于现正在应用抗凝或阿司匹林治疗者,则应在ici后于注射处延长按压时间(约10min左右),以免局部淤血或出血等不良反应发生。其他方面:ici在勃起障碍患者的诊治中的重要作用已被阐述。但临床上在ici的应用中并非一帆风顺。有相当一部分患者在治疗中途退出,理由:因恐惧注射、感觉不自然、配偶不满、阴茎痛等上述不良反应呈现而致。文献中长期观察的退出率可达13%~60%.在国内,由于文化卫生知识水平(对性有神秘感、对在阴茎部位注射无法接受、对相当一部分患者来讲要在家中自身注射更是难上加难)和经济、交通、药源、高期望值不能满足(不能接受每次性生活均需注射)以及那些令人烦心的不良反应(异常勃起和纤维化)等因素,不仅患者中途退出率高,使部分医务人员的信心也随之受挫。作者曾有相当长一段时间将ici仅用于诊断。近年,随着药物、剂量、注射方法的改进与经验累积,特别是众多文献中有关长期观察后的评估报道,证实了ici不仅使勃起障碍的许多诊断技术、水平和能力获得提高,而且确实是ed治疗中有效并能被病员所接受和选用的治疗方法。lundberg报道一组pge.自身注射平均长达4年,均次达118.4次的随访观察结果:57%继续使用,71%有良好勃起,60%性生活质量提高,10%勃起时间达4h以上。其中最高注射已450次者,仍无海绵体纤维化和硬结存在。而marshal1一组,观察4~88个月,ici 15~1296次,40%因自发勃起增加已不需或仅偶尔注射。经复式彩色多普勒检查,尽管海绵体动脉直径无变化,但血流峰值由注射前的19~21cm,s增至注射后的25~29cm,s,差异极显著。同时对10例未作自身ici配对对照者,也进行了15~77个月观察,则无一例血流指标有显著性变化。总之,以上的非特异性治疗可应用于各种勃起障碍,包括那些经特异治疗和手术治疗无效者。并在治疗的过程中可能使部分患者获得相关病因的分类,从而作进一步的诊治。
2.特异性治疗从病因学上来探讨,特异性治疗应更具针对性和合理性,以价值效应评估分析,理论上也应更为经济。
(1)性心理治疗(psychosexual thera—py):包括心理(精神)治疗和性治疗二个概念。
①心理治疗(psychotherapy):根据勃起障碍病因,心理性勃起障碍显然应作心理治疗,但即便是器质性勃起障碍,也常伴同一定的心理压力,因而也应作有关的心理调整。同时,正常性行为的发生涉及男女双方的参与和需求,因而在心理治疗和调整时也应强调有男女双方的共同参与和合作。尽管性活动是大自然众多生物繁衍后代的一种本能,只是人类有更多思维语言、智慧、情感和个体化特性。因而在性活动中不再是单纯的两性交配,而是感情上的升华和需求并可有诸多的表达方式。但人与人之间存在种种差异,即便同一个人、同一时段(年龄段)、同一地点(环境)、同一对象、同一信仰、一切同一的情况下仍会有不同的反应。因而,在治疗起始时应对男女双方进行有关解剖、生理、心理等方面的教育,揭去性神秘的面纱,增加透明度,消除不必要的误会、恐惧和顾虑,制定针对性的个体化治疗方案。近年由于对勃起生理的进一步了解,一些学者指出心理性勃起障碍可能是神经源性ed亚型,或神经递质不适当的释放和受抑相关。故对性心理治疗长期不佳者,辅以创伤小、疗效好的vcd或ici治疗常可奏效。hengeveld则提出既然在相当一部分器质性ed中需辅以心理治疗。那么对心理性ed的治疗也不应排除药物甚至手术治疗的应用。
②性治疗(sex therapy):也即性行为治疗,早在1970年由master和johnsn创造,目的利用性感集中法以分散患者的性交焦虑、抑郁和内疚。具体则为夫妇间被告之不予性交的前提下鼓励逐步进行情感、肉体乃至性器官等敏感区的刺激,并交流相互间的性感受。在恐惧消除、信心确立、生殖器性感集中能获控制的情况下,可在女方主动配合下将勃起阴茎置入阴道。然后静待,若有软化时则加强性刺激,如此反复,逐步增加活动幅度和兴奋度,直至完成双方满意的性交。master等的早期报告有70%的成功率,继而为35%~80%,其中未经选择的一组为30%~50%,而经选择者可达60%~80%,发现勃起障碍病史长、原发性、老年性、同性恋和精神方面明显障碍者将影响治疗结果。
(2)激素治疗(hotmonal theteapy):对于内分泌病变如:甲状腺、肾上腺、垂体、下丘脑功能等所致不全勃起障碍者,明智的作法应与内分泌专家协作共同诊治。本文中则仅限于性腺功能低下与高催乳素症所致勃起障碍。尽管二者均可导致血睾酮值含量的下降,但前者才是睾酮替代补充的惟一适应证。尤其对年轻的性腺功能低下者睾酮替代确是其主要选择,但对老年患者则宜谨慎,以免成为加速前列腺增生和前列腺癌形成的危险因子。有趣的是临床上一些老年人因性腺功能低下致性欲和勃起功能减退时,却因睾酮的使用而获恢复。对此,妥善的处理是用药的同时应加强肛指检查和前列腺特异抗原(psa)的监测,目前一般认为以每半年进行一次为宜。有可疑时进一步作局部活检。
①性腺功能低下与雄激素:目前常用的雄激素制剂有二大类,即17-a-烷基基团的烷化制剂和17-β-羟基基团化的脂化制剂。前者的雄激素制剂能予口服如:甲睾酮、氟羟甲睾酮和羟甲雄二烯酮,但经肝吸收,有潜在的肝毒性,且性能不稳,吸收差。后者可溶解于脂质载体中,可予肠道外给药如:丙酸睾酮,并能缓慢释放而被制成长效制剂,如:cypic-nate和庚酸睾酮(enanthate).sokol曾应用庚酸睾酮治疗性腺功能低下者,单次给药200mg后24h血浓达峰,第9天降至正常性腺功能水平,推荐剂量为每2~3周肌注200mg.十一酸睾酮:又称安雄,也为脂溶性化合物,但可口服。因为其脂溶性能使其口服后可与类脂质一起进入小肠淋巴系统而被吸收,并由此避免了肝脏的灭活和对肝脏的损害。起始量为120mg/d,2~3周后改为维持量40~80mg/d.gooren曾对33例性腺功能低下者予以安雄治疗,经10年随访血睾酮值保持正常,且无肝功能损害。近年,由二种经皮应用的雄激素制剂即:testodrem和androdrem已被美国fda批准应用。其中testodrem应用于阴囊皮肤,而androdrem则可用于任何部位的皮肤表面。在临床试验中已被证实可使90%以上的患者的血睾酮值

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还有什么其它明显不适症状吗? 什么原因造成的。手淫,性生活过度,还是其它疾病,手术,或者是精神打击。 逐渐减少手淫慢慢停止,恢复三个月以上,多数人能够恢复。 不能恢复再考虑用药。 针对本次问诊,医生更新了总结建议:可以加关注,有泌尿外科男科问题再咨询。 改变自己的生活习惯,勤换衣物勤洗澡,多饮水勤排尿,禁饮酒辛辣饮食,避免久坐久站熬夜,衣物适当宽松。 不客气。
曹庆伟 山东省立医院
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还是有明显不适症状吗? 先控制住炎症 先控制炎症,外用洗剂用高锰酸钾,皮损处涂百多邦,口服罗红霉素。都是每天二次。 炎症好转。需要的话再用改善勃起的药。 没有发红破损的就不抹药。
曹庆伟 山东省立医院
2014-10-25
你好检查结果提示前列腺炎有没有用过药物? 用了多久药?效果如何? 时间太短前列腺炎至少8周1疗程 综合治疗用药+改善生活习惯 药物建议服用可乐必妥+舍尼通+复方玄驹 按说明书服用即可先服用2周后可以给我反馈一下效果 不客气
顾刚利 山东大学齐鲁医院
2018-02-06

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