临床症状
膈下脓肿的诊断一般比较困难，因为本病是继发感染，常被原发病灶之症状所掩盖。原发灶经过治疗病情好转，数日后又出现持续发烧，乏力，上腹部疼痛，应该想到有无膈下感染。
1、全身症状
发热，初为弛张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、贫血、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。
2、局部症状
脓肿部位可有持续钝痛，疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下，深呼吸时加重。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴系统引起胸膜、肺反应，出现胸腔积液，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。近年由于大量应用抗生素，局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。有10%~25%的脓腔内含有气体。
3、体检
患侧肋间隙、腰背部、上腹部常见水肿、肋间隙饱满，有深压痛和叩击痛。叩诊肝浊音界扩大，听诊病侧下肺呼吸音减弱。
4、辅助检查
X线透视可见患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊、积液。X线显示胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张等；膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压下降移位；脓肿含气者可有液平面。诊断性穿刺为脓性积液，但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。

一、膈下感染的鉴别诊断：膈下感染的诊断一般比较困难，因为本病是继发感染，常被原发病灶之症状所掩盖，故应与原发病灶相鉴别，如急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔，以及肝胆等的急性炎症等。
二、诊断：
1、病史大多数膈下脓肿有肝癌、胃肠肿瘤、急性弥漫性腹膜炎、腹部外伤、腹部大手术病史，但肝脓肿穿破，脓液积聚于膈下也不罕见。
2、高热在腹部手术后体温持续下降或下降数天、1周甚至2周以后又逐渐上升至39℃以上，持续不退，呈弛张型热。脉搏增快、乏力，无食欲，少数上腹部有钝痛。
3、体检患侧肋间隙、腰背部、上腹部常见水肿、肋间隙饱满，有深压痛和叩击痛。叩诊肝浊音界扩大，听诊病侧下肺呼吸音减弱。
4、辅助检查X线透视可见患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊、积液。X线显示胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张等；膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压下降移位；脓肿含气者可有液平面。诊断性穿刺为脓性积液，但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。

过去，膈下脓肿基本上采用手术引流。近年多采用经皮穿刺插管引流术，并取得较好的治疗效果。治疗前，均应进行充分的术前准备，包括补液、输血、营养支持和抗生素的应用等。

1、经皮穿刺插管引流术 优点是，手术创伤小、可在局部麻醉下施行、一般不会污染游离腹腔和引流效果较好等。
适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓肿。穿刺插管须由外科医师和超声医师或故射科医师配合进行。如穿刺失败或发生并发症，便于及时手术治疗。
操作方法：根据超声检查或CT所显示的脓肿位置，确定穿刺的部位、方向和深度。 这个部位应是脓肿距腹壁最近处，其间无内脏。选定部位后，常规消毒，铺巾。局部麻醉下切开皮肤少许。由超声导引，将20号四氟乙烯套管针向脓肿刺入，拔出针芯，抽出脓液约5-l0ml送细菌培养和药物敏感试验。从套管插人细的血管造影导针直达脓腔后，即将套管拔出，再用血臂扩张器经此导针扩张针道，然后放入一较粗的多孔导管，拔出导针，吸尽脓液，固定导管。导管可接床边重力引流瓶，也可用无菌盐水或抗生素溶液定期冲洗。临床症状消失，B超检查显示脓腔明显缩小甚至消失，脓液减少至每日l0ml以内后，即可拔管。吸尽脓液后，也可不留置导管。因有的病人经一次抽脓后，临床症状即可消失，残留的少量脓液可慢慢被吸收，脓腔也随之消失。经过这种方法治疗，约有80%的膈下脓肿可以治愈。

2、切开引流术 应根据脓肿所在的位置来选择适当的切口。术前应常规进行B超检查，或通过CT来确定脓肿的位置。膈下脓肿的切开引流可以通过多种切口和途径进行，目前常用的有两种。 经前腹壁肋缘下切口 适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。此途径较安全而最常用。缺点是膈下脓肿多数偏后方，此法引流不畅。加用负压袋吸引可弥补其不足。在局麻或硬膜外麻醉下沿前肋缘下切口，切开腹壁各层至腹膜，穿刺确定脓肿的部位，在吸出脓的部位进入脓腔，可用手指或钝器插入，吸净脓液后，用低压灌冼，放置多孔引流管或双套管并用负压吸引。脓肿周围一般都有粘连，只要不分破粘连。脓肿不会流入腹腔或扩散。 经后腰部切口 适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。在第12肋下缘作切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎横行切开肋骨床，然后进入腹膜后间隙。检查肝下、肝后，左侧切口检查脾下及牌后有无脓肿。用针穿刺抽吸，吸到脓后再切开脓腔，放多孔引流管或双套管，要注意避免误入胸腔。
膈下脓肿常用之手术引流途径有：经前肋缘下部，后腰部、及侧胸部三种。

1、经前肋缘下部引流是最常用之途径。优点是此途径较安全，缺点是膈下脓肿多数偏高偏后，从前壁引流不易通畅，目前加用负压吸引可弥补其不足。对位置较前的脓肿，此手术进路最为理想。方法是局麻下作前肋缘下切口、切开皮肤和肌层显露腹膜后，用长9号针穿刺以确定脓腔位置，若靠上可在腹膜外向上分离至接近脓腔部位，再穿刺抽出脓液后沿穿刺针进止血钳以扩大引流口，吸尽脓汁，置管引流。若脓肿在切口附近，可直接引流，不要进入腹膜腔去分离脓肿周围之粘连，以防浓汁进入腹腔造成腹膜炎。

2、经后腰部引流途径：此途径适用于左右膈下靠后部的脓肿，即使是右肝上间隙靠后的脓肿，也可采用此引流途径，方法是在局麻下沿第十二肋做切口，在骨膜下切除第十二肋，平第一腰椎棘突平面横行切开肋骨床，然后进入腹膜后间隙，用粗针穿刺找到脓腔，再用手指插入脓腔排脓。手术尽可能在直视下进行，避免误入胸腔。

3、经侧胸部引流：适用于右肝上间隙的高位膈下脓肿，此途径须经过胸腔肋膈角部分，除非原有胸膜疾病此处已粘连闭合，否则均应分二期进行。
第一期在侧胸部第8或第9肋处作切口并切除一小段肋骨直至胸膜。然后用碘仿纱布和酒精纱布填塞伤口，使引起周围粘连一周后再行第二期手术时即可在穿刺定位后，切开已粘连的胸腔肋膈角，直达脓肿置管引流。

膈下脓肿即或治疗得法，至今仍约有5%的病死率，故应注意预防。
1、腹膜炎病人宜采取半坐位，避免腹腔内渗出液上流。
2、术后选用有效抗生素。
3、腹部手术关腹前，应充分吸净腹腔渗出液、脓液及生理盐水冲洗液。
4、腹腔内如遗有创面或疑有吻合口漏时，应放置引流管，麻醉恢复后尽早取半坐位。