急性上消化道出血的常见症状有哪些？
该病以呕血和黑便为主要表现，血容量的减少可以导致周围循环的变化。根据失血量的多少可以分为大量出血（出血量在数小时内达 1000 毫升并伴有急性周围循环衰竭）、显性出血（呕血或解柏油样黑便，不伴急性周围循环衰竭）和隐性出血（大便隐血试验阳性）。

呕血与黑便：为上消化道出血的特征性表现，取决于出血部位及速度。出血部位在幽门以上者常为呕血，继之黑便；如出血部位在幽门以下者则以黑便为主，可伴少量呕血。
周围循环衰竭：取决于出血量及速度，严重者在出血后短时间内即可发生急性周围循环衰竭，临床表现为头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、排便晕厥等。休克可为首发症状（脉细速、脉压小、血压下降、四肢湿冷、尿少、意识障碍等）。
肠源性氮质血症：患者血中尿素氮增高，是进入肠内的血液经消化液处理后，大量蛋白分解产物被重新吸收入血所致。
发热：通常为不超过 38℃ 的低热，持续 3~5 日。

【诊断检查】1.询问病史。
1)一般信息：性别、年龄、职业。年轻人出现黑便多考虑溃疡病或急性胃黏膜损伤出血；中老年人则要注意肿瘤及肝硬化的可能。
2)既往史：包括既往溃疡病和肝病史、服药及饮酒史、类似发作及家族史。
3)此次发病情况：包括此次起病的时间、诱发因素、黑便或呕血的量、色和次数。上消化道出血均有黑便，但不一定有呕血，一般而言每日失血量5ml以上出现大便隐血阳性；在50~70ml则出现黑便；短期内在250~300ml可致呕血。而呕血和黑便的色泽取决于出血部位、出血量以及在胃肠道停留的时间。若停留时间长，多为柏油样便或咖啡样呕吐物；若停留时间短、出血量大，则为暗红色甚至鲜红色血便或呕吐物。此时应与下消化道出血鉴别，下消化道出血随其病变部位的高低出现暗红罕鲜红色血便，一般无呕血。
4)伴随症状：
①伴发热，大量出血后往往有发热，一般不超过38.5℃,可持续3~5d.②伴失血性周围循环衰竭，其症状轻重程度决定于出血速度、量和机体的代偿能力，出血少量或缓慢中等量(<400 500ml=>1000ml)时，可导致头晕、心悸、尿少、恶心、乏力、出汗、皮肤苍白、四肢湿玲、烦躁甚至意识障碍等周围循环衰竭症状。
2.一般检查和相关体格检查。
1)一般检查：包括皮肤、睑结膜的色泽和出汗情况。大量出血时，出现皮肤苍白、显性出汗和睑结膜苍白。
2)消化系统的检查：主要检查患者腹部压痛、反跳痛、肠鸣音，尤其要检查肠鸣音，肠鸣音活跃提示有活动性出血。
3.辅助检查(1)要尽快地进行以下捡查。l)血常规：通过测定血红蛋白、红细胞、血细胞比容来判断患者出血的情况。血红蛋白每下降10g/l提示血容量丧失400ml左右。但在出血早期血红蛋白可不降低，在出血 3~4h以后才出现血红蛋白降低。而白细胞在出血时多出现应激性升高。
2)呕吐物隐血或大便隐血：隐血试验可以排除因食黑色食物而导致的黑便。
3)尿素氮：在出血数小时后因肠道对血液蛋白分解产物的吸收而出现血中氮质上升。24~48h达到高峰，所以也可以用该指标柬验证患者出血是否在继续，如果在48h后患者的尿素氮仍不断上升就说明出血还在继续。
4)胃镜检查：对急性上消化道出血的患者力争存24h内行胃镜检查，可明确诊断。也可以在急诊胃镜下行止血治疗。
(2)若患者生命体征不稳定，应马上予心电监护以持续监测患者的生命状态。
4.初步诊断对于黑便、呕血的患者，初步诊断需要做以下几个方面工作。
(1)先明确是呕血而非鼻血或咯血。
1)呕血与鼻咽口腔出血鉴别：后者鼻咽腔往往留有伤疤或血渍，而前者无。
2)呕血与咯血鉴别：前者是呕出的，呕吐物中有食物残渣；而后者是咳出的，有呼吸道症状，如咳嗽、咳痰并且血中有痰。
(2)明确是上消化道出血而非下消化道出血。下消化道出血一般为暗红色或鲜红色血便，无呕血；上消化道出血为柏油样便，伴或不伴呕血。出血量大时也可出现暗红色血便。 一般情况下两者较易鉴别，若难以鉴别也不要拘泥于诊断，应先子对症支持治疗，后借助辅助检查予以明确。
(3)病因诊断：对四种常见的出血原因分析如下。
1)消化性溃疡：有溃疡病史、周期性节律性烧灼样痛、腹部不适。胃镜可明确。
2)急性胃黏膜损伤：有服药或饮酒史，出血量一般较少，胃镜可予明确。
3)食管胃底静咏曲张破裂出血：患者有肝病史、具有肝病体征而出血量一般较大，止血药物效果差，胃镜可予明确。
4)胃癌：患者多有较长时间的病史，一般出血量较少，可伴有食欲差、恶液质的表现，胃镜可见肿块或缺损。
(4)出血量判断。
1)出血量大：表现为既有血便又有呕血，呕血因其速度快、量大、未经胃酸作用常为鲜红色，便血也可表现为暗红或鲜红色，伴有面色苍白，3~4h后血包素下降至7g以下，尿素氮明显升高；周围循环衰竭症状，如头晕、心悸、乏力、四肢湿冷、烦躁不安甚至神志不清、血压下降尤有脉压减小、脉率加快至120次/min以上、尿少<25ml/h)、休克指数大于l.2)出血量不大：只有黑便或咖啡样呕吐物，没有周围循环衰竭的症状或只有轻微的周围血容量减少的症状(头昏、心率略有加快、略感乏力、全身不适感，血色素基本正常，神志及血压无明显改变).

出现急性消化道出血时要对症处理，以避免大量失血发生生命危险，当度过急性期后，应针对原发疾病治疗，以预防再次出现上消化道出血。
药物治疗[4]

近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑，H2 受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁，雷尼替丁在基层医院亦较常用。上述三种药物服用 3～5 日止血后，可改为口服。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素 8 毫克加入冰盐水 100 毫升口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服应用。凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予 H2 受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用。
食管、胃底静脉曲张破裂出血时，垂体后叶素是常用药物，但作用时间短，主张小剂量用药。患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。80 年代以来有采用生长抑素，对上消化道出血的止血效果较好。短期使用几乎没有严重不良反应。

手术治疗[4]
食管、胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率，尤其是老年人不易止血又易复发，更宜及早手术，如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或怀疑有溃疡恶变者宜及时手术。
其他治疗方法[4]
三腔气囊管压迫止血适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。如药物止血效果不佳，可考虑使用。该方法即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。
内镜直视下止血对于门脉高压出血者，可采取

急诊食管曲张静脉套扎术；
注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用 H2 受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血；对于非门脉高压出血者，可采取局部注射 1/10000 肾上腺素盐水；采用氩离子血浆凝固术（APC）电凝止血；血管夹（钛夹）止血。

血管介入技术对于食管-胃底静脉曲张破裂出血，经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者，可采用经颈静脉门体分流手术（TIPS）结合胃冠状静脉栓塞术。
疾病发展和转归[4]
急性上消化道出血得到及时处理的患者恢复较好，但一旦出现上消化道出血，一般已表示原发病进展程度较重，因此在原发病进展过程中尽早干预会延缓或预防急性上消化道出血的发生，防止发生严重并发症。

急性上消化道出血的预防也是原发疾病的预防，原发疾病的解决可防止急性上消化出血的发生。具体预防方法如下：

针对消化性溃疡，应规范性治疗，定期复查胃镜，避免服用损伤胃黏膜药物。
对于有肝炎病史患者，规范抗病毒治疗，延缓肝硬化出现时间。
胃癌患者尽早手术，解决原发疾病，避免病程迁延。