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龋齿

龋病是一种由口腔中多种因素复合作用所导致的牙齿硬组织进行性病损,表现为无机质的脱矿和有机质的分解,随着病程的发展而有一色泽变化到形成实质性病损的演变过程。其特点是发病率高,分布广。一般平均龋患率可在50%左右,是口腔主要的常见病,也是人类最普遍的疾病之一,世界卫生组织已将其与癌肿心血管疾病并列为人类三大重点防治疾病。

无特定人群

无传染性

【临床表现】
1.龋病好发部位
龋病的好发部位与食物是否容易滞留有密切关系,牙齿表面一些不易得到清洁,细菌,食物残屑易于滞留的场所,菌斑积聚较多,容易导致龋病的发生,这些部位就是龋病好发部位,包括:窝沟,邻接面和牙颈部。
牙齿的窝沟是牙齿发育和矿化过程中遗留的一种缺陷,也是龋病的首要发病部位,牙齿的邻接面是仅次于窝沟的龋病好发部位,一般因邻面接触面磨损或牙间乳头萎缩导致食物嵌塞所致,牙颈部是釉质与牙本质的交界部位,即利于滞留食物和细菌,也是牙体组织的一个薄弱环节,尤其是釉质与牙骨质未接触,牙本质直接外露时更容易发生龋坏。
2.龋病的好发牙齿
由于不同牙齿解剖形态和生长部位的特点,龋病在各牙的发生率出存在着差别,大量流行病学调查资料表明,龋病的牙位分布是左右侧基本对称,下颌多于上颌,后牙多于前牙,下颌前牙患龋率最低。
3.龋坏程度
临床上可见龋齿有色,形,质的变化,而以质变为主,色,形变化是质变的结果,随着病程的发展,病变由釉进入牙本质,组织不断被破坏,崩解而逐渐形成龋洞,临床上常根据龋坏程度分为浅,中,深龋三个阶段,各自表现如下,
浅龋:亦称釉质龋,龋坏局限于釉质,初期于平滑面表现为脱矿所致的白垩色斑块,以后因着色而呈黄褐色,窝沟处则呈浸墨状弥散,一般无明显龋洞,仅探诊时有粗糙感,后期可出现局限于釉质的浅洞,无自觉症状,探诊也无反应。
中龋:龋坏已达牙本质浅层,临床检查有明显龋洞,可有探痛,对外界刺激(如冷,热,甜,酸和食物嵌入等)可出现疼痛反应,当刺激源去除后疼痛立即消失,无自发性痛。
深龋:龋坏已达牙本质深层,一般表现为大而深的龋洞,或入口小而深层有较为广泛的破坏,对外界刺激反应较中龋为重,但刺激源去除后,仍可立即止痛,无自发性痛。
龋坏在X线片上呈黑色透射区,对难以确诊者(如邻面龋),可借助X线片协助诊断。
4.龋坏的病变类型
(1)慢性龋
龋病一般均进展缓慢,尤其是成人,多数为慢性,因病程较长,质地较干而软龋较少,此类患者有较长的修复过程,通常洞底均有硬化牙本质层。
(2)急性龋
多见于儿童,青少年,孕妇或健康状况不佳者,疗程短而进展快,软龋较多,质地松软,着色也浅,呈浅黄或白垩色,易被挖除,洞底缺乏硬化牙本质层。
(3)静止性龋
由于局部致龋因素被消除,导致龋坏进展非常缓慢或完全停止,称静止性龋。
(4)继发性龋
多见于龋病治疗过程中龋坏组织未去净化或修复体边缘不密合,形成裂隙以致再次发生龋坏。

(一)病史采集要点1.浅龋一般无主观症状,可能只在体检时发现,中龋或深龋对外界的物理和化学刺激,如冷、热、酸、甜刺激时,有过敏反应。
2.龋病发生是一个慢性过程,这种受外界刺激的反应,可能持续相当长的一段时间,1个月或几个月。
3.这种刺激的反应随时间变化,渐渐加重。
4.龋损的牙体硬组织可能因咀嚼时崩裂,这时患者来就诊。
5.患者有时是因为食物嵌塞情况来就诊。
(二)体格检查要点1.视诊观察牙面有无黑褐色改变或失去光泽的白垩色斑点,有无腔洞形成,牙的边缘嵴有无变暗的黑晕。
2.探诊利用尖头探针探测龋损部位有无粗糙,钩拉或插入的感觉。探测洞底或牙颈部的龋洞是否变软、酸痛或过敏,有无剧烈探痛。
(三)辅助检查要点1.温度试验对冷、热或酸甜刺激发生敏感甚至难忍的酸痛的牙齿进行冷热测试;亦可用电活力测定,看其活力是否正常。
2.X线检查X线检查可以发现不易用探针查出的邻面龋、继发龋或隐匿龋等。
3.透照用光导纤维装置进行,可直接看见龋损的部位,病变深度和范围,对前牙邻面龋很有效。
(四)按病变深度分类龋作为诊断病名,限定于没有牙髓或根尖周围组织病变的活髓牙。因龋而继发牙髓和根尖周病的,按牙髓或根尖周病诊断。对多个非主诉牙,可根据龋所波及的范围采用五度分类法简单记录。i度:龋在釉质层;Ⅱ度:龋在牙本质浅层;Ⅲ度:龋在牙本质中深层;Ⅳ度:龋在牙本质深层并已波及牙髓(或患牙有牙痛史);v度:因龋而成残根和残冠。对诊断为龋的主诉牙,临床上根据龋损发生的牙面和病变的深度记述相应的诊断,如发生在右下颌第一恒磨牙近中邻牙合面的深龋,记为深龋。
1.早期釉质龋(1)无自觉临床症状。
(2)去除牙菌斑并吹干牙面,可见病变区呈白垩色改变,牙面光泽消失。
(3)牙面外形完整,无实质性缺损,若对病区探诊,可感觉粗糙。质地略软。鉴于发生在光滑面的釉质早期龋可以通过再矿化的方法使其停止发展并重新变硬,一旦确诊,不要对病损区进行过多的探诊。
2.浅龋(牙釉质龋或牙骨质龋)(i度龋)浅龋发生在牙冠部时,为牙釉质浅龋,又有窝沟龋和光滑面龋之分。发生在牙根面的龋,多为牙骨质龋或牙本质浅龋。
(1)一般无自觉症状。
(2)牙齿表面呈白垩色或棕褐色,可见表面组织缺损。
(3)发生在釉质的浅龋,探诊时可以感觉到牙表面的完整性已经破坏,洞底位于牙釉质层,粗糙、质软。发生在窝沟的浅龋可能卡住探针。发生在暴露的牙根面的浅龋,可呈棕色,探诊粗糙、质软,但缺损不明显。
(4)对不易确定的、发生在邻面的龋损,拍咬颁翼X线片可显示釉质层X线透射区。
3.中龋(牙本质浅层龋)(Ⅱ度龋)(1)临床上对冷热或甜酸刺激敏感,多为一过性的敏感症状,无持续性疼痛症状。
(2)可见龋洞。发生在邻面或窝沟处的龋,可见相应部位(如边缘嵴和窝沟边缘)釉质呈墨浸样变。
(3)探诊可及窝洞,洞底位于牙本质浅层,洞底质软,轻度敏感。
(4)对不易确诊的发生在邻面的龋,拍咬颌翼X线片可见釉质和牙本质浅层透影增加。
4.深龋(牙本质深层龋)(Ⅲ度龋)(1)临床上出现明湿的冷热酸甜刺激敏感症状,或有食物嵌塞后的一过性疼痛,但无自发痛。
(2)可见大龋洞。发生在深窝沟下的龋,有时洞口不大,但洞缘两侧呈墨浸色的范围较大,提示龋损的范围大。
(3)探诊可及龋洞,洞底位于牙本质深层,探诊敏感,但去净腐质后不露髓。
(4)冷热测验无明显异常。
(5)咬颌翼X线片可反映龋损的范围。但一般小于实际病损范围。
(五)以病变进展速度分类1.急性龋(1)发生于易感个体。
(2)发生在儿童或新萌出牙齿的龋。
(3)病变牙本质着色浅,质软,可用器械去除。
(4)病变发展快,可早期波及牙髓。
2.慢性龋(1)发生在成年人的龋。
(2)病变牙组织着色深,呈棕褐色,质硬,不易用手器械去除。
3.静止龋(1)多见于磨牙浅碟状的骀面和无邻牙接触的牙齿光滑面。
(2)病损区呈浅褐色,质硬。
(六)其他1.猖獗性龋(猛性龋)口腔短期内同时有多个牙齿、多个牙面,尤其是一般不发生龋的下颌前牙,发生龋。急性龋的表现可见于儿童初萌牙列,可能与牙齿发育钙化不良有关。也可见于成年人头颈放射线治疗之后(放射性龋),或患严重口干症时(口干龋).2.继发龋(1)患牙做过牙体治疗,在修复体的边缘或洞底发生龋。
(2)洞缘有着色,充填体与洞壁间可探及缝隙,质软。
(3)X线片可见充填体与洞底间透影区。
(4)继发龋的记录:
1)发生在无牙髓病变的活髓牙的继发龋,按病变程度,记录为继发龋(浅龋)等。
2)发生在成功牙髓治疗之后牙齿的继发龋,记录为继发龋(牙髓治疗后).3)继发龋并发牙髓或根尖周围组织病变的,按牙髓或根尖周病诊断。
3.再发龋(1)发生在牙齿原有修复体以外部位的龋。
(2)病变与原修复体无关。
(3)再发龋的记录参照继发龋的记录方法。鉴别诊断1.浅龋应与釉质钙化不全、釉质发育不全和氟牙症相鉴别。
(1)釉质钙化不全亦表现为白垩状损害,但其表面光洁,同时白垩状损害可出现在牙面的任何部位,而浅龋有一定的好发部位。
(2)釉质发育不全是牙发育过程中,成釉器的某一部分受到损害,造成釉质表现不同程度的实质性缺损,甚至牙冠缺损。探诊时损害局部硬而光滑;病变发生在同一时期发育的牙,并具对称性,这些均有别于浅龋。
(3)氟牙症受损牙面呈白垩色至深褐色,患牙对称性分布,而地区流行情况是与浅龋相鉴别的重要参考因素。
2.深龋与可复性牙髓炎和慢性闭锁性牙髓炎鉴别。
(1)可复性牙髓炎患者主诉对温度刺激一过性敏感,无自发痛的病史,可找到引起牙髓病变的牙体病损或牙周组织损害,如深龋、深契状缺损,深的牙周袋、牙隐裂、咬牙合创伤。对温度试验呈一过性敏感,反应迅速,尤其对冷测试反应较强烈。与深龋对食物嵌入深龋洞引起疼痛不同。
(2)慢性闭锁性牙髓炎可无自发痛病史或曾有过剧烈自发痛,有长期的冷、热刺激痛病史。洞内探诊患牙感觉较为迟钝,去腐后无肉眼可见的穿髓孔。对温度试验与电活力测验反应迟钝或迟缓性反应。患牙多有叩痛。

诊断
根据临床变现、检查可进行诊断。
鉴别诊断
与牙齿感觉过敏症相鉴别
牙齿感觉过敏症主要表现为刺激痛,当刷牙,吃硬物,酸,甜,冷,热等刺激时均引起酸痛,尤其对机械刺激最敏感,最可靠的诊断方法是用尖锐的探针在牙面上滑动,可找到1个或数个过敏区,国外报道一种机械刺激器,用螺丝调节不锈钢针的压力,来测试牙齿的敏感度,也有用电控温度计来测试者,然而,迄今为止,牙齿的敏感程度,还只能靠患者的主观感觉来表达。

龋病治疗的目的在于终止病变过程,阻止其继续发展并恢复牙齿的固有形态和功能。由于牙齿结构特殊,虽有再矿化能力,但对实质性缺损无自身修复能力。除少数情况可用药物外,均需根据牙齿缺损的范围、体积采用充填术、嵌体或人造冠修复治疗,以恢复形态和功能。

1.药物治疗
药物治疗是在磨除龋坏的基础上,应用药物抑制龋病发展的方法,适用于恒牙尚未成洞的浅龋,乳前牙的浅、中龋洞。常用药物包括氨销酸银和氟化钠等。
治疗方法:先将龋坏组织尽可能磨除,并磨去洞缘牙齿薄片,使洞敞开;以棉条隔离唾液,擦干牙面后以小棉球蘸氨硝酸银溶液涂擦龋坏牙面1-2分钟,温热气枪吹干再涂,如此两次,然后以蘸丁香油小棉球涂擦,使之还原成黑色,吹干即完成治疗。所形成的还原银沉淀于牙本质小管中阻塞牙本质小管,阻止龋的发展。一般每周进行1次,3-4次为一疗程,3-6月后复查,治疗中应防止灼伤软组织。

2.银汞合金充填术
对已形成实质性缺损的牙齿,充填术是目前应用最广泛且成效较好的方法,其基本过程可分为两步:先去除龋坏组织和失去支持的薄弱牙体组织,并按一定要求将窝洞制成合理的形态。然后以充填材料填充恢复其固有形态和功能。 适用于充填后牙和隐蔽部位的前牙洞。

(1)窝洞制备基本原则
去净龋坏组织,防止继发龋。制洞作用之一类似清创,须去除龋坏组织,使窝洞建立在健康的牙体组织上,防止继发性感染。
保护牙髓牙髓是有感觉和代谢的活体组织,由于牙本质和牙髓关系密切,在切割牙体组织时,会对牙髓组织产生不同程度的刺激,严重时可导致牙髓充血和炎症反应,因此在操作中应注意保护牙髓,避免和减轻刺激。
制备抗力形和固位形
由于牙齿修复后需承担咀嚼功能,因此充填修复后应达到两方面要求,一方面能长期保持修复物不致松动、脱落,即应具有固位形;另一方面修复物和剩余牙体组织都不致因承受咀嚼力而碎裂,即应具有抗力形。二者在窝洞制备时应同时兼顾。

(2)充填术修复过程(银汞合金):
去除龋坏组织,建立窝洞外形;
制备抗力形和固位形;
洞形修整和窝洞清理;
窝洞清毒;
垫基底;
充填银汞合金;
抛光。

3.复合树脂充填术
适用于充填前牙和不承受咀嚼力量的后牙洞,充填要点有:
 ①制备一定的洞形 
②中度以上的窝洞需作基底 
③调拌器具要洁净、干燥。使用非金属调拌刀,注意组分的配比,充分调拌均匀。 
④充填时防湿,避免产生气泡,并宜用聚脂薄膜或玻璃纸将材料压紧,最后修形磨光。

4.酸蚀法光敏复合树脂充填术
适应证同复合树脂充填术,还适用于牙体缺损较多、固位较差和遮盖变色牙等。充填要点有:
 ①彻底清洗牙面。 
②用磷酸锌水门汀、氢氧化钙制剂等覆盖暴露的牙本质。 
③用35%或50%的磷酸,酸蚀牙面1-2分钟。 
④彻底冲洗干燥牙面,严防再污染。 
⑤涂粘接剂,充填光敏复合树脂后,分别用可见光照射20-40秒,使其固化,最后刻形磨光。

5.嵌体
用金属或其它材料制成与牙齿窝洞适合的修复体,镶嵌在洞内,称为嵌体;
盖在合面的为盖嵌体。适用于: 
①后牙合面较大的窝洞或后牙有折裂可能者。 
②邻合面洞充填无法修复与邻牙的邻接关糸者。 
③作为半固定桥基牙。
其要点为: 
①去净龋坏组织和悬空釉柱。 
②洞深不小于2.5mm,并有45°洞缘斜坡,洞壁合向外张角小于5°. 
③可增添钉、沟辅助固位。 
④有薄壁弱尖者作全合面预备。 
⑤制作模型蜡型,及时包埋,尽量采用连模铸造。

1、 应该加强宣传教育,使儿童从小养成口腔卫生习惯,学会合理刷牙方法。刷牙可以清除口腔中的大部细菌,减少菌斑形成。
2、 应该注意儿童的饮食习惯,按时增加各种辅食,多吃粗糙、硬质和含纤维质的食物,对牙面有摩擦洁净的作用,减少食物残屑堆积。
3、 应注意宣传使家长教育儿童养成少吃零食和糖果糕点的习惯,睡前不吃糖,注意儿童三餐的质得。
4、 从幼儿就养成多吃蔬菜、水果和含钙、磷、维生素等多的食物。要尽可能吃些粗粮。要重视母乳喂养婴儿。
5、 增强牙齿的抗龋性 主要是通过氟化法(fluoridation)增加牙齿中的氟素,特别是改变釉质表面或表面的结构,增强其抗龋性。
6、 多喝茶,茶中含有氟,氟离子与牙齿的钙质有很大的亲和力,能变成一种较为难溶于酸的“氟磷灰石”,就象给牙齿加上一个保护层,提高了牙齿防酸抗龋能力。

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