孕妇

无传染性

(1)停经：
流产患者多数有明显的停经史，根据停经时间的长短可将流产分为早期流产和晚期流产。
(2)阴道流血：
在妊娠3个月内流产者，绒毛和蜕膜分离，血窦开放，故早期流产者均有阴道流血，而且出血量往往较多，晚期流产者，胎盘已形成，流产过程与早产相似，胎盘继胎儿分娩后排出，一般出血量不多。
(3)腹痛：
早期流产开始阴道流血后宫腔内存有血液，特别是血块，刺激子宫收缩，呈持续性下腹痛，晚期流产则先有阵发性的子宫收缩，然后胎儿胎盘排出，故在阴道流血前即有腹痛。
临床分型
根据临床发展过程不同，临床可以分为7种类型。
(1)先兆流产(threatened abortion):
是指妊娠物尚留宫腔内，但出现流产的临床症状，常见于早期妊娠，阴道出血不多，呈鲜红色，若积于阴道较久，则呈褐色，多表现为点滴状，可持续数天或几周，腹痛症状可有可无，程度较轻，经安胎处理可继续妊娠，妇科检查：宫口闭合，羊膜囊未破，子宫体大小与停经月份相符，值得指出，有先兆流产史的孕妇常常与不良围生结局有关，如早产，低体重儿，围生儿死亡等。
(2)难免流产(inevitable abortion):
是先兆流产的继续，妊娠难以持续，有流产的临床过程，阴道出血时间较长，出血量较多，而且有血块排出，阵发性下腹痛，或有羊水流出，妇科检查：宫口开大，羊膜囊突出或已破裂，见有胚胎组织阻塞于宫颈管中，甚至露见于宫颈外口。
(3)不全流产(incomplete abortion):
流产时胎儿及部分胎盘组织排出，部分胎盘或整个胎盘仍留置在宫腔内，称为不全流产，妊娠8周前发生流产，胎儿胎盘成分多能同时排出；妊娠8~12周时，胎盘结构已形成并密切连接于子宫蜕膜，流产物不易从子宫壁完全剥离，往往发生不全流产，由于宫腔内有胚胎组织残留，子宫不能很好地收缩，以致阴道出血较多，时间较长，易引起宫内感染，妇科检查：宫口已扩张，不断有血性物外溢，有时可见胚胎组织堵塞于宫颈口或有部分胚胎组织排出于阴道内，子宫小于正常妊娠天数。
(4)完全流产(complete abortion):
经过先兆流产和难免流产的过程，胎儿胎盘组织短时间内完全排出，阴道出血和腹痛停止，常常发生于妊娠8周以前，妇科检查：宫颈口关闭，子宫接近正常大小。
(5)过期流产(missed abortion):又称稽留流产，系指胚胎死亡2个月以上未自然排出的流产，过期流产发生的确切原因尚不清楚，可能与雌，孕激素水平及子宫敏感性有关；另外，与先兆流产过于积极保胎也有一定关系，有时胚胎实际上已死亡，却还使用黄体酮等保胎药物，抑制子宫收缩，以致胚胎稽留。
(6)习惯性流产(habitual abortion):
连续3次或3次以上的自然流产称为习惯性流产，也有人将连续2次或2次以上者称为复发性自然流产(recurrent spontaneous abortion),发生率约占总妊娠数的1%,占自然流产数的15%,近年来，对习惯性流产的研究较多，主要集中在两个方面，一是对习惯性流产的免疫发病机制和免疫防治的研究，二是对宫颈功能不全的诊断和治疗。
(7)感染性流产(infected abortion):
是指流产合并生殖系统感染，各种类型的流产均可并发感染，包括选择性或治疗性的人工流产，但以不全流产，过期流产和非法堕胎为常见。

造成女性自然流产的原因，多见于胚胎染色体发育异常以及黄体功能不全，免疫功能异常等原因。需后期通过系统的全面检查确定之后，再积极的进行对症治疗，避免再次流产的发生。选择性的做尿、血hCG测定、孕酮测定、甲状腺功能测定、血清泌乳素测定、糖代谢检查、核型分析、分子遗传学诊断、免疫学检查、血常规、细菌学检查、超声检查、子宫输卵管碘油造影等，必要时可行宫腔镜、腹腔镜检查等。
体格检查
医生会测量孕妇的体温、脉搏、呼吸、血压等，注意孕妇有无贫血及感染征象。随后，医生会给孕妇进行妇科检查，让孕妇仰卧在检查床上，臀部靠近床边，将两只腿放到床旁的支腿架上，尽可能暴露会阴部。检查过程中会注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠物堵塞宫颈口；子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛；双侧附件有无压痛、增厚或包块；子宫及双附件有无先天畸形，并检查宫颈是否有损伤、感染等。
实验室检查
1、人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定
采用hCG检测试纸条检测尿液，可快速明确是否妊娠。为进一步判断病情，可取患者血液，测定血hCG水平动态测定，正常妊娠6~8周时，其数值每日应以66%的速度增长，若48小时增长速度小于66%，提示妊娠预后不良。
2、孕酮测定
由于黄体功能不足时可能导致流产。而当黄体功能不足时，孕酮分泌量减少，故血孕酮的监测可以协助判断先兆流产的预后。
3、甲状腺功能测定
测定血T3、T4、TSH，有助于孕期甲状腺功能的判断，排除甲状腺功能减退或亢进引发的流产。
4、血清泌乳素（PRL）测定
PRL过高或过低均可导致黄体功能不全，PRL正常值4~20ng/ml，数值异常可提示可能出现流产。
5、糖代谢检查
行空腹血糖、糖耐量试验，用以检查孕妇是否患有糖尿病。
6、核型分析
同时对夫妇双方外周血淋巴细胞染色体进行核型分析，观察有无数目和结构畸变，以及畸变类型，以便推断其复发概率，如条件允许，最好也对流产物行染色体核型分析。本检验方法用以排除染色体异常所致的流产，还可以为后期治疗提供依据。
7、免疫学检查
在排除了以上其他各种非免疫因素造成后，应考虑免疫性流产。疑为免疫性流产患者，医生会对相关指标进行全面检查，了解免疫紊乱的类型。
8、其他
若患者有感染体征，可取血液做血常规、细菌学检查等，以判断感染情况和确定致病菌。
影像学检查
1、超声检查
可明确妊娠囊的位置、形态及有无胎心搏动，确定妊娠部位和胚胎是否存活，以指导正确的治疗方法。若妊娠囊形态异常或位置下移，预后不良。还可用于诊断子宫外部形态异常，明确子宫内膜厚度、有无粘连畸形、有无子宫肌瘤等。
2、子宫输卵管碘油造影（HSG）
HSG是诊断子宫畸形敏感而特异性的方法，检查时，医生会让孕妇排空尿液后仰卧在检查床上，暴露出会阴部，通过宫颈向宫腔内注入碘油，在X线的照射下，观察宫腔及输卵管形态。根据子宫腔形态有无异常或充盈缺损，判断有无子宫畸形，同时可了解输卵管的通畅程度。此外，该项检查还可显示宫颈内口直径，能同时诊断是否存在宫颈功能不全。注意检查应在月经干净后的3~7天进行，检查前禁止性生活。
其他检查
1、宫腔镜检查
医生将纤维内镜探入孕妇宫腔内，在镜下直接观察宫腔内状况，不但能明确诊断宫腔粘连、子宫纵隔等子宫畸形及其类型，还可同时进行宫腔粘连分离、子宫纵隔切除等治疗。
2、腹腔镜检查
医生通过腹部的小切口，将纤维内镜深入腹腔，直观的观察子宫，了解子宫外部形态，不仅可以诊断盆腔粘连、子宫内膜异位症，同时也可以进行相应治疗。

1.病史
确定有无停经史和反复发生的流产史。
2.临床表现
详细观察阴道出血和腹痛的情况，阴道分泌物的性状等，查体：有无贫血貌，血压，脉搏情况，妇科检查宫口开或未开，宫颈口和阴道内有无妊娠产物自宫内排出，子宫大小与孕周是否相符。
3.辅助检查
B超检查可根据宫内有无妊娠囊，有无胎心反射及胎动来确定胚胎或胎儿是否存活或是否存在，也可确定不全流产及稽留流产，β-hcg定量及其他激素如血孕酮的测定可协助判断先兆流产的预后。
鉴别诊断
1.输卵管妊娠
(1)停经时间：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，大都有6~8周停经史，20%~30%患者无明显停经史，可能将不规则阴道流血误认为是末次月经，或由于月经仅过期几天，不认为是停经，而流产的停经时间可以较长。
(2)阴道流血量及颜色：输卵管妊娠多有阴道点滴流血，色深褐，量少，一般不超过月经量，淋漓不尽，可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，阴道流血一般在病灶除去后方能停止，而流产时阴道流血量一般由少逐渐增多，开始时为鲜红，若出血时间长则变为暗红色或褐色。
(3)腹痛：输卵管妊娠未发生流产或破裂前，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感，当发生流产或破裂时，患者突发一侧下腹撕裂样疼痛，常伴有恶心呕吐，重症者可发生晕厥，休克，可伴有频繁便意及肛门坠胀不适，而流产的腹痛为阵发性，下腹正中为著，由轻微坠痛到明显的痉挛性疼痛，程度不等。
(4)妇科检查：输卵管妊娠时，阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛明显，此为输卵管妊娠的主要特征之一，子宫稍大而软，内出血多时，检查子宫有漂浮感，子宫一侧或其后方可触及边界不清包块，触痛明显。
(5)辅助检查：
①阴道后穹隆穿刺时抽出暗红色不凝血，可协助诊断输卵管妊娠；
②尿妊娠试验阳性，但患者体内hcg水平明显低于宫内妊娠；
③B型超声检查发现子宫增大但宫腔空虚，宫旁出现低回声区，并见胚芽及原始心管搏动，可以诊确为输卵管妊娠；
④腹腔镜检查有助于提高异位妊娠诊断的准确性。
2.葡萄胎
(1)停经时间：多数患者有2~4个月停经史，平均为12周。
(2)阴道流血：葡萄胎表现为不规则阴道流血，常为暗红色，量多少不定，时断时续，其间可有反复大量流血，多数患者呈贫血外貌，仔细检查有时在流出的血液中可查到水泡样物，有助于确诊。
(3)腹痛：当葡萄胎增长迅速，宫腔内积血使子宫急速增大时，可引起下腹阵发性胀痛，一般能够忍受，葡萄胎阵发性下腹隐痛之后常伴有间歇性出血。
(4)妇科检查：子宫明显大于停经月份，质地极软，子宫如妊娠5个月大时触不到胎体，听不到胎心，感觉不到胎动者，应怀疑为葡萄胎。
(5)辅助检查：
①绒毛膜促性腺激素(hcg)测定：正常妊娠时，受精卵着床后第6天滋养细胞开始分泌hcg,随妊娠进展，血清hcg值逐渐升高，至妊娠8~10周达高峰，以后血清hcg值逐渐下降，但葡萄胎时，滋养细胞高度增生，产生大量hcg,血清hcg值通常高于相应孕周的正常妊娠值，且在停经12周以后hcg仍持续升高，利用这种差别可作为辅助诊断。
②B型超声检查：是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法，表现为子宫明显大于停经月份，无妊娠囊，也无胎心搏动征，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”,水泡较大时，表现为大小不等回声区呈“蜂窝状”,子宫壁菲薄，但回声连续，无局灶性透声区，有时测出两侧或一侧卵巢黄素囊肿，呈多房，囊壁薄，内见部分纤细分隔，彩色多普勒超声检查见子宫动脉血流丰富，但子宫肌层内无血流或仅稀疏“星点状”血流信号。
③超声多普勒检查：葡萄胎时听不到胎心，仅能听到子宫血流杂音，而正常妊娠最早在妊娠6~7周时可听到胎心。
3.功能失调性子宫出血：也可以发生在生育年龄妇女。
(1)停经时间：因月经周期紊乱，有时误认为停经。
(2)阴道流血：常见症状是不规则阴道流血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，流血量时多时少，甚至大量流血，持续2~3周或更长时间，不易自止。
(3)腹痛：功能失调性子宫出血时多无腹痛，而流产时常有下腹痛。
(4)妇科检查：内外生殖器官均无器质性病变。
(5)辅助检查：妊娠试验阴性；诊断性刮宫，送病理检查，未发现妊娠物或妊娠期子宫内膜的改变，可以排除流产。
4.子宫肌瘤
(1)停经时间：患者无明显停经史。
(2)阴道流血：子宫肌瘤典型表现有月经过多，月经周期缩短，经期延长及不孕；黏膜下肌瘤伴感染坏死时，可有持续不规则阴道流血或血样脓性排液。
(3)腹痛：通常无腹痛，浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛，肌瘤红色变时腹痛剧烈伴发热，黏膜下肌瘤继发感染可致下腹痛，常见症状有下腹坠胀，腰酸背痛，经期加重。
(4)妇科检查：肌壁间肌瘤子宫增大，质地较硬，表面有不规则肌瘤结节；浆膜下肌瘤可触及质硬，球状块物与子宫有细蒂相连，活动好；黏膜下肌瘤子宫均匀增大，有时宫颈扩张，肌瘤位于宫颈管内或脱出至阴道时，呈红色，实质，表面光滑球状物，伴感染时表面有渗液覆盖或表浅溃疡形成，并有脓性排液，若肌瘤发生囊性变，质地变软，容易误诊为妊娠子宫。
(5)辅助检查：妊娠试验阴性；B型超声检查见肌瘤呈圆形低回声，并能判定肌瘤有无变性。
5.妊娠合并宫颈糜烂或息肉出血：
此种出血不伴有下腹疼痛，血量少但色鲜红，窥器检查见宫颈糜烂或息肉处有活动性出血，子宫大小与妊娠月份相符，B型超声检查无异常征象。
6.绒毛膜癌：
与先兆流产的共同点在于二者均为生育年龄妇女，均有阴道流血及子宫增大，绒毛膜癌阴道流血发生在葡萄胎，流产或足月产后，容易出现肺，阴道，脑等部位转移，子宫增大，质软，形状不规则，子宫内膜组织学检查见大量滋养细胞及出血，坏死，不见有绒毛结构即可确诊，B型超声检查显示宫腔内无妊娠征象，怀疑转移时，进一步拍摄X线胸片，行CT检查等协助诊断。
7.妊娠黄体破裂：
停经后出现下腹一侧突发性剧烈疼痛，无阴道流血，无休克或有轻度休克，妇科检查宫颈举痛，一侧附件区有压痛，后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血，B型超声检查发现一侧附件区有低回声区。
8.膜样月经：
经期下腹痛或月经过期数天，随月经血排出膜样组织，容易误诊为流产，妊娠试验阴性，排出组织送病理检查为子宫内膜，未见绒毛即可确诊。
9.妊娠合并宫颈癌：
表现为不规则阴道流血，或常有血性分泌物流出，尤其是阴道检查或性交后出血，行妇科检查及宫颈活组织检查为癌，可以确诊。
10.宫颈妊娠
有停经史及早孕反应史，开始有不规则阴道少量流血或仅有血性分泌物史，随后流血量逐渐增多，可为间歇性阴道多量流血，也可为突然大量出血导致休克，大量流血常发生在妊娠3个月内，出血量较宫内妊娠多，当阔韧带底部形成血肿后才有腹痛，妇科检查：宫颈显著增大，质软着色，宫体大小与硬度的改变不明显，随妊娠发展，宫颈呈圆锥形，宫颈外口边缘变薄，充血，外口呈内陷的小孔状，宫颈内口紧闭，阴道流血来自宫颈管并经小孔流出，B型超声检查：子宫正常大或稍大，宫腔内无妊娠囊，宫颈管增大变粗，在宫颈管内见到妊娠囊可以确诊，宫颈妊娠诊断标准：
①胎盘附着处对面组织必须有宫颈腺体；
②胎盘与宫颈管壁应紧密相贴；
③全部或大部胎盘组织在宫颈内口以下；
④宫腔内无妊娠物。
11.子宫肌瘤红色变性：
多见于妊娠期，有子宫肌瘤病史，表现为下腹部剧烈疼痛伴高热，检查肌瘤迅速增大，妇科检查子宫有压痛，并可触及有痛性包块，B型超声检查见到子宫肌壁有变性肌瘤回声。

(一)治疗除了完全流产一般无须特殊处理外，其他类型的流产应根据其临床情况做处理。

1.先兆流产
(1)先兆流产处理原则：

①向患者讲明先兆流产的原因，只有胚胎发育正常，保胎才有可能成功。

②若胚胎发育异常则不宜安胎治疗。

③胚胎发育正常应针对原因积极保胎。

(2)常用安胎措施：

①休息镇静：患者应卧床休息，禁止性生活，精神过分紧张者可使用对胎儿无害的镇静药，如苯巴比妥(鲁米那)0.03~0.06g,3次/d,加强营养，保持大便通畅。

②应用黄体酮或hcg:黄体功能不足者，可用黄体酮20mg,每天或隔天肌注1次，也可使用hcg以促进孕酮合成，维持黄体功能，用法为1000u,每天肌注1次，或2000u,隔天肌注1次。

③其他药物：维生素E为抗氧化剂，有利孕卵发育，每天100mg口服，基础代谢率低者可以服用甲状腺素片，1次/d,每次40mg.

④出血时间较长者，可选用无胎毒作用的抗生素，预防感染，如青霉素等。
先兆流产(图3,图4).
2.难免流产 难免流产的处理原则为及早清宫。

(1)孕12周内可行刮宫术或吸宫术，术前肌注缩宫素10u.

(2)孕12周以上，可先静脉滴注缩宫素促使胚胎组织排出，出血多者可行刮宫术。

(3)出血多伴休克者，应在纠正休克的同时清宫。

(4)清宫术后应详细检查刮出物，注意胚胎组织是否完整，必要时做病理检查或胚胎染色体分析。

(5)术后应用抗生素预防感染，出血多者可使用肌注缩宫素以减少出血。

3.不全流产 不全流产的处理原则如下(图5,图6).

(1)一旦确诊，无合并感染者应立即清宫。

(2)出血多者并伴休克者，应在抗休克的同时行清宫术。

(3)出血时间短，量少或已停止，但是并发感染者，应在控制感染后再做清宫术。

(4)刮宫标本应送病理检查。

(5)术后常规使用抗生素。

4.完全流产 确诊为完全流产者，可不必处理，若不能明确诊断，应按不全流产处理，以再次刮宫为宜。

5.过期流产 处理较为困难，胚胎死亡后，胎盘溶解，产生的凝血活酶不断地进入母体血液循环，促进微血管内凝血，消耗大量的凝血因子，死亡的胚胎在体内停留越久，发生凝血功能障碍的可能性越大，故过期流产一经确诊就应当在做好各项检查及术前准备的条件下尽快排空宫腔，见图7及图8.

6.习惯性流产 根据不同病因进行处理，如图9.

7.流产感染 如出血不多，应在抗生素控制感染后清宫；如出血多或给予大量抗生素未能控制感染，则可用卵圆钳夹出宫内容物，不宜用刮匙搔刮宫腔以免感染扩散，必要时可切除子宫。

(二)预后先兆流产的预后主要取决于胚胎发育是否正常，其次是导致流产的各种因素能否及时控制，对于胚胎染色体异常以及胚胎畸形，流产是一种自然淘汰的选择过程；而对于非胚胎原因的流产，如黄体功能不足，子宫畸形及宫颈功能不全等因素，若能得以纠正，则预后良好，因此，先兆流产预后判断对临床处理有一定的指导意义，B超检查对先兆流产的预后判断有很大的帮助。

（1）注意休息，适当活动，避免剧烈运动。
（2）保持室内整洁、干净，温度、湿度适宜。
（3）应时刻注意气候的变化，天冷加衣，避免着凉感冒。
（4）保持心情愉快，可通过听音乐缓解过大的心理压力，放松心情。

预防流产的发生要注意以下几方面：
1.怀孕的年龄要适当：早婚早育者因身体发育不成熟容易引起流产，怀孕时年龄过大也会因生殖功能衰退，染色体发生突变而造成流产，最佳的生育年龄一般在23~28岁。
2.如果暂时没有怀孕的打算，应采取避孕措施，避免意外怀孕后人工流产对子宫的损伤。
3.当流产发生后不要急于再次怀孕，应间隔半年以上，使子宫得到完全恢复，全身的气血得以充盛后再怀孕，否则身体尚未完全恢复就怀孕容易导致流产的再次发生，欲速则不达。
4.怀孕前先到医院做体检，尤其是以往有流产史者，更应做全面检查，若发现有某方面的疾病，先进行治疗，待疾病治愈后再怀孕，有子宫畸形的有些可手术治疗，纠正畸形；有风疹病毒，弓形虫，单纯疱疹感染，应先治疗，待各项检查转阴后再怀孕；有黄体功能不足，甲状腺功能亢进，严重贫血，糖尿病等疾病也应先控制病情再作怀孕的打算；宫颈裂伤者应先做子宫颈管修补手术；宫颈内口松弛造成的流产应在怀孕14~16周时作宫颈内口环扎术以预防流产的发生。
5.怀孕后避免接触有毒物质，如水银，铅，镉，ddt,放射线等，如工作环境须长期接触这些物质的，可申请调换工种；避免剧烈运动，登高，滑倒，站立过久，穿高跟鞋，避免粗暴的性生活；不要抽烟，喝酒；少吃或不吃煎炸，辛辣等刺激性食物及海带，绿豆，薏米等过于寒凉的食物；保持良好的心态，避免紧张不安，焦虑，抑郁，过度兴奋等不良情绪刺激，尽量不看太过刺激的书籍，电视，电影和戏剧；同时家属应给予孕妇充分的理解，支持，鼓励及热情的帮助，使孕妇保持精神上的安宁和愉快。
6.怀孕前后应避免接触猫，狗，鸟等宠物，以免感染弓形虫；避免不洁性交而感染支原体，衣原体，单纯疱疹病毒，淋病，梅毒等。