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脑脓肿

脑脓肿是指化脓性细菌感染引起的化脓性脑炎、慢性肉芽肿及脑脓肿包膜形成,少部分也可是真菌及原虫侵入脑组织而致。脑脓肿在任何年龄均可发病,以青壮年最常见,11岁以下占14%,11~35岁占67%,36~55岁占17%,56岁以上占1%.

幼儿多见

无传染性

脑脓肿的临床表现可因脓肿形成的快慢,大小,部位与病理发展阶段的不同而不同,通常有以下四方面表现。
1、急性感染及全身中毒症状
一般病人多有原发病灶感染史,经过长短不同的潜伏期即出现脑部症状及全身表现,一般发病急,出现发热,畏寒,头痛,恶心,呕吐,乏力,嗜睡或躁动,肌肉酸痛等,检查有颈部抵抗感,克氏征布氏征阳性,周围血象增高,这些症状可持续1~2周,但也可长达2~3个月,症状轻重不等,经抗生素等治疗,部分病人可痊愈,部分感染局灶化,全身感染中毒症状逐渐缓解,而局灶定位症状及颅内压增高症状则逐渐明显,若这组症状不明显,可视为潜伏期,持续时间可长达数周或数月,甚至数年。
2、颅内压增高症
颅内压增高症状可在急性脑炎阶段出现,随着脓肿形成和逐渐增大,症状也进一步加重,头痛,呕吐,视盘水肿是其三大主征,头痛多在患侧,幕下脓肿则以枕部及额部疼痛为主,并牵涉至颈项痛,疼痛多为持续性,并有阵发性加重,往往早晨或用力时加重,呕吐可为喷射性,小脑脓肿头痛更明显,头痛加重时,呕吐也随之加重,检查眼底可有不同程度的视盘水肿,严重时可有视网膜出血及渗出,在无CT检查前视盘水肿发生率高达50%~80%,随着检查手段的提高和早期诊断,治疗,视盘水肿比例也有所下降,其他尚有代偿性脉搏缓慢,血压升高,呼吸缓慢,病人也可有不同程度的精神和意识障碍,如表情淡漠,反应迟钝,嗜睡,烦躁不安等,若出现昏迷已是晚期。
3、局灶定位征
根据脓肿病灶的部位,大小,性质不同可出现相应的神经定位体征,如累及主侧半球,可出现各种失语,如累及运动,感觉中枢及传导束,则产生对侧不同程度的中枢性偏瘫和偏侧感觉障碍,也可因运动区等受刺激而出现各种癫痫发作,影响视路可出现双眼不同程度的同向对侧偏盲,额叶受累常出现性格改变,情绪和记忆力等障碍,小脑脓肿常出现水平性眼球震颤,共济失调,强迫头位,romberg征阳性等局限性体征,脑干脓肿可出现各种脑神经损伤和长束征的脑干损害特有的复杂征象,罕见的垂体脓肿可出现垂体腺功能减退等改变,非主侧半球的颞叶和额叶,脓肿则定位征不明显。
4、危象
当脓肿发展到一定程度,尤其颞叶,小脑脓肿容易发生脑疝,一旦出现脑疝,必须进行紧急处理,是神经外科常见的急症之一,如处理不及时,可危及生命,另一危象即脓肿发生破溃,破溃的脓液可进入脑室或蛛网膜下腔,形成急性化脓性脑室炎脑膜炎,患者可突发高热,昏迷,脑膜刺激症状或癫痫发作,血常规检查白细胞和中性粒细胞升高,脑脊液检查可呈脓性脑脊液,处理复杂困难。

1.实验室检查
(1)外周血象脓腔形成后,外周血象多正常或轻度增高。70%~90%脑脓肿患者红细胞沉降率加快。c反应蛋白增加,可凭此与脑肿瘤相鉴别。
(2)脓液检查和细菌培养通过脓液的检查和培养可进一步了解感染的类型,药敏试验对选择抗生素有指导作用,故穿刺脓液或手术摘除脓腔后,应及时送检,若行厌氧菌培养、送检的器皿应密闭与空气隔绝送检。亦可立即做细菌涂片染色镜检,尤其对脓液已破入脑内和脑室,而脑脊液呈脓性者,镜检可立即初步了解致病菌的种类,以指导用药。
(3)腰椎穿刺和脑脊液检查通过腰椎穿刺可了解是否有颅内压增高及增高程度,但颅内压增高明显者,尤其病情危重时,一般不做腰椎穿刺。若需要检查时,则操作要非常慎重,穿刺成功后迅速接通测压器,测压后要十分缓慢放液,留少量脑脊液送检。脑脊液检查可有白细胞增高,一般在(50~100)×106/l(50~100/mm3),蛋白常升高,糖和氯化物变化不大或稍低。
2.影像学检查
为进一步明确是否有脑脓肿和脓肿的性质及部位,辅助检查是不可缺少的。随着诊疗技术的发展,检查方式也不断更新,如脑电图、脑超声检查、脑室造影、脓腔造影、脑血管造影、放射性核素等对脑脓肿的诊断已极少使用,目前主要依靠CT扫描或磁共振(MRI)扫描检查,但腰椎穿刺和头颅X线拍片对某些部位病变的检查仍有重要的诊断意义。
(1)X线平片如耳源性脓肿可发现颞骨岩部骨质破坏、鼓室盖和乳突小房模糊或消失。鼻源性脑脓肿可有额窦、筛窦、上颌窦等充气不良或液气面存在,甚至骨质破坏。外伤性脑脓肿可发现颅骨骨折碎片、颅内金属异物。颅骨骨髓炎引起的脑脓肿,可发现颅骨有骨髓炎的改变。
(2)颅脑CT扫描ct问世前脑脓肿早期诊断较困难。自临床上应用CT检查后,脑脓肿的诊断变得容易而又准确,其死亡率也明显下降。CT扫描不仅有助于诊断,还有助于选择手术的时机和确定治疗方案,同时还可对治疗效果进行追踪观察。
(3)颅脑MRI检查是继CT扫描后出现的又一新的检查方法。按脑脓肿形成的时间不同,表现也不同。急性脑炎期,仅表现为脑内不规则边界模糊的长t1、长t2信号影,有占位征,此期须与胶质瘤和转移瘤相鉴别。增强扫描比CT扫描更能早期显示脑炎期。当包膜形成完整后,t1显示高信号影,有时尚可见到圆形点状血管流空影。通常注射gd-dtpa后5~15分钟即可出现异常对比增强。延迟扫描增强度可向外进一步扩大,为脓肿周围血-脑脊液屏障的破坏。

诊断
根据病史,临床表现和必要的辅助检查,综合分析,一般可明确诊断,尤其CT检查起决定作用,因脑脓肿绝大多数为继发于身体其他部位的化脓性病灶,所以病人常有慢性中耳炎,乳突炎急性发作,鼻窦炎,胸部及肺部化脓性感染,细菌性心内膜炎,发绀型先天性心脏病,皮肤疖肿及痈,骨髓炎,颅骨髓炎,败血症及脓毒血症等 炎症病史,或开放性颅脑外伤,尤其有碎骨片或异物存留于脑内的患者,在此基础上经过一段潜伏期,患者出现化脓性脑炎的症状和体征,经抗生素等治疗,病情缓 解后再次出现颅内压增高的征象和局灶定位体征,即应首先考虑脑脓肿的可能,进一步经过辅助检查,大多可明确病变的定位和定性诊断。
鉴别诊断
1、化脓性脑膜炎
多起病急剧,急性感染的全身症状和脑膜刺激症状较重,神经系统局灶体征不明显,脑脊液可呈脓性,白细胞增多明显,可发现脓细胞,主要与脑脓肿脑炎期相鉴别,有些病人早期几乎无法区别,颅脑CT扫描有助于鉴别。
2、硬脑膜下和硬脑膜外脓肿
两者可与脑脓肿合并存在,病程也与脑脓肿相似,硬脑膜外脓肿X线平片可发现颅骨骨髓炎,通过CT扫描或MRI扫描可明确诊断。
3、耳源性脑积水
由于慢性中耳炎,乳突炎引起的横窦栓塞导致脑积水,临床表现为头痛,呕吐等颅内压增高征象,但一般病程较长,全身症状较轻,无明显神经系统局灶性体征,CT扫描或MRI扫描只显示脑室有些扩大。
4、颅内静脉窦栓塞
多见于慢性中耳炎,乳突炎等引起的静脉窦炎性栓塞,可出现全身感染症状及颅内压增高症,但无神经系统局灶体征,此病腰椎穿刺测压时,行单侧压颈试验时病侧无反应,有助于诊断,但颅内压较高时应慎重进行,可通过CT扫描和MRI扫描加以鉴别。
5、化脓性迷路炎
临床征象似小脑脓肿,如眩晕,呕吐,眼震,共济失调和强迫头位,但与小脑脓肿不同的是头痛轻或无,颅内压增高和脑膜刺激症皆不明显,CT扫描和MRI扫描均为阴性。
6、结核性脑膜炎
不典型结核性脑膜炎可无明显结核病史,结核灶和结核体质,需与病程较长,临床症状较轻的脑脓肿相鉴别,脑脊液检查与脑脓肿相似,但淋巴细胞和蛋白增高明显,而且糖和氯化物都可有明显降低,抗结核治疗有效,ct和MRI扫描均有助于鉴别。
7、脑肿瘤
某些隐源性脑脓肿或慢性脑脓肿由于在临床上全身感染症状和脑膜刺激症象不明显,故与脑肿瘤不易鉴别,甚至CT扫描所显示的“环征”也非脑脓肿所特有,它也可见于脑转移瘤,神经胶质母细胞瘤,也偶见于慢性扩张性脑内血肿等,甚至直到手术时才能得到证实,故应仔细分析病史,结合各种化验检查,再借助各种造影,ct及MRI扫描进一步鉴别。

脑脓肿的治疗应根据病程和不同的病理阶段、部位、单发、多房或多发,以及机体的反应和抵抗力、致病菌的类型、毒力和耐药性、原发病灶的情况等因素综合分析来制定合理有效的治疗方案,一般治疗原则是:当脓肿尚未形成之前,应以内科综合治疗为主。一旦脓肿形成,则应行外科手术治疗。

1.药物治疗
急性化脓性脑炎和化脓阶段在此阶段,主要是抗感染和降低颅内压等对症治疗,合理选择抗生素及应用脱水药物,辅以支持疗法和对症处理。经过一段时间的治疗,少数病例可以治愈,多数病人急性炎症可以得到缓解,病灶可迅速局限,为手术创造良好条件,但有少数严重病人脓肿尚未形成,即已出现脑疝,甚至呈脑疝危象,则应采取紧急手术处理,以挽救生命。

(1)抗生素的选择 应根据致病菌的种类,对细菌的敏感性和该药对血-脑脊液屏障通透性来选择,原则上应选用对致病菌敏感的,容易通过血-脑脊液屏障的药物,在细菌尚未检出之前,可按病情选用易于通过血-脑脊液屏障的广谱抗生素,待细菌培养和药敏试验出来结果后,予以适当地调整。一般静脉给药,必要时根据病情亦可采用鞘内、脑室和脓腔内注射。

(2)脱水药物的应用 主要用来降低颅内压,缓解颅内压增高的症状,预防发生脑疝,常用脱水药物有高渗性脱水剂如甘露醇、甘油溶液,利尿药物如呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸钠)等,用药同时应注意补钾,注意肾功能、酸碱和水电解质平衡的检查。

(3)激素的应用 在应用抗生素的同时,也可应用肾上腺皮质激素,以改善和调整血-脑脊液屏障的功能,降低毛细血管的通透性,减轻脑脓肿周围的脑水肿。常用激素首选地塞米松,静脉滴入或肌内注射。视病情可加大剂量,用药时注意检查血糖。

(4)支持疗法和对症处理 主要注意营养和维生素的补充,注意水、电解质与酸碱平衡的调整。检查肝、肾等功能状况。病程长、全身情况较差者需适当输全血、血浆和蛋白以改善全身状况,增加抵抗力,为手术创造条件。如有高热,可物理降温。对并发癫痫者,应予以抗癫痫药物治疗,并预防和治疗其他并发症。

2.手术治疗
脑脓肿包膜形成阶段脓肿包膜形成后,应在应用抗生素、脱水药物、支持疗法等处理的同时,尽早施行外科手术治疗,根据脓肿的类型、部位、病情及技术、设备等条件,综合分析,选择最佳治疗方案。

(1)脑脓肿穿刺术 该法简单、安全,对脑组织损伤小,尤其适用于以下情况:
①各部位单发脓肿;
②脓肿部位较深或位于语言中枢、运动中枢等重要功能部位;
③病情危急,尤其已形成脑疝者,需迅速抽出脓液以缓解脑压;
④年老体弱或同时患有其他严重疾病者,婴幼儿及一般情况较差的不能耐受开颅手术者;
⑤先天性心脏病引起的脑脓肿;
⑥中耳炎和乳突炎手术者,对同时并有颞叶或小脑脓肿的患者,可在手术同时行脓肿穿刺;
⑦不适用于多发性或多房性脓肿或脓肿腔内有异物者,但必要时对多房和多发脓肿也可借助CT扫描和MRI扫描行立体定向引导下,分别进行穿刺,定位准确时效果更好。
大脑脓肿穿刺抽脓术:选择脓肿最邻近脑表层部位,但要避开功能区。如耳源性颞叶脓肿,穿刺点可选乳突上方耳郭顶点水平,相当于颞中回后部。常规消毒、钻颅,十字切开硬脑膜,选无血管区,周围棉片保护好,以防脓液污染,电凝脑皮质后,直接向脓腔穿刺,穿刺针到达脓腔壁时会有弹性阻力感,稍用力即可刺透脓腔壁进入脓腔,拔出针芯,立即将备好的注射器接好,缓慢并尽量抽净脓液,抽脓过程要避免脓液溢出,污染手术野。记录抽出脓液量、性质、色、味并做涂片,随即送细菌和厌氧菌培养及药敏试验。脓液抽出后可见脑皮质塌陷,脑搏动恢复,用适量生理盐水反复冲洗干净,注意冲洗注液要缓慢,每次注液量不要太多,以免因张力过高而外溢。最后注入适量抗生素,也可做脓腔造影,以作为再次穿刺的标志。脓腔靠近脑皮质者,注药要慎重,避免抗生素溢出流入蛛网膜下腔,易引起癫痫发作。如穿刺不成,可重新定位,重新矫正穿刺。
小脑脓肿穿刺抽脓术:于患侧项上线下2~3cm,乳突后缘或与旁中线垂直联线的中点作纵形3cm切口,钻颅。穿刺方向应指向小脑外上方,深度约2~4cm,注意勿向中线方向穿刺,以免伤及脑干,亦可结合ct、扫描或MRI扫描穿刺,定位更准确。其他步骤与大脑脓肿穿刺相同。

(2)快速钻颅脑脓肿穿刺术 为了抢救或在紧急情况下,在床边即可操作,做好定位后,直接快速钻颅,钻颅完成后,穿刺针穿刺脓肿。吸出脓液后其他步骤同上。

(3)脑脓肿导管持续引流术 一般应用于单发脓肿、脓肿壁较厚、脓液浓稠、脓块形成、一次抽脓不理想者。常规钻颅或快速钻颅后为避免反复穿刺,可同时置入一硅胶导管,若脓液引流通畅,将管固定于头皮上,末端接输液瓶或输液袋,可行低位闭式引流,并通过导管每天冲液并注入抗生素;若脓块较多引流不畅时,可用尿激酶注入脓腔内,有溶解脓块的作用,以利引流。对深部如丘脑、功能区及脑干等部位的脓肿,最好结合 ct或MRI,行立体定向穿刺,更为准确。各种穿刺引流方法术后都要密切观察病情变化,如病人术后出现颅内压增高或定位体征,尤其病人出现意识改变,应急症行CT扫描,了解颅内情况。若扫描为阴性,尤其病人又有发热,应作腰椎穿刺,了解脑压,送脑脊液检查。
若一般引流顺利,每天冲洗后注入抗生素1次,至3~4天后,复查ct.若脓腔已缩小,病情好转,可根据药敏试验,配制抗生素液体继续每天冲洗1次,一般5~6天冲洗液清亮后即可拔管。

(4)脑脓肿切除术 该手术可彻底清除病灶。适应于:
①脓肿包膜形成完好,脓肿位置表浅,不在功能区;
②外伤性脑脓肿,脓肿腔内有异物或碎骨片等;
③多房性脓肿和小脓肿;
④脓肿包膜厚,先经穿刺抽脓或持续引流而脓腔不消失者,或经穿刺引流,效果不明显者;
⑤复发性脑脓肿,一般须手术切除,若病人情况差,亦可先穿刺抽脓,待病情好转后再采取手术切除;
⑥脑脓肿破溃于脑室或蛛网膜下腔时,或出现急性脑疝,应急症行脓肿切除并尽量冲洗外溢的脓液;
⑦急性脑炎期或化脓期,因颅内压增高引起脑疝,不论脓肿包膜是否形成,都须急症行开颅手术,清除炎性病灶及坏死脑组织,并放置引流。

1)大脑脓肿切除术 术前应用抗生素及脱水药物。对脓肿进行定位,于脓肿最邻近部位作骨瓣或骨窗开颅术,切开硬脑膜。检查脑皮质,注意选择非功能区,在无或少血管区,根据脓肿大小、深浅及颅内压增高情况,可先直接穿刺抽出部分脓液减压以利游离脓肿壁,但要注意防止脓液溢出造成污染,亦可不穿刺直接摘除。在脓肿邻近部位,切开脑皮质,深入达脓腔壁,沿脓肿包膜由浅入深逐渐分离,并垫以棉片保护脑组织。最后用无齿镊子提起脓肿,分离底部,直至完全游离摘除。对颞叶耳源性脓肿在接近颅底处,往往有部分包膜与脑膜粘连,甚至有小部分脑膜破坏,分离时要特别小心,以免脓腔破溃造成污染。脓肿摘除后,彻底止血,冲洗脓肿床及术野,放置引流管。如脓肿与重要组织或大血管等结构粘连紧密,完整分离困难时,可保留此部分,电凝包膜内壁,局部仔细消毒;缝合硬脑膜,关闭颅腔。如术前已形成脑疝者,可去骨瓣减压,如术中有污染可仔细用过氧化氢及抗生素液冲洗。

2)小脑脓肿切除术 根据脓肿位置、大小等情况,选择颅后窝正中或旁中线切口,切开皮肤,正中切口应沿中线白线逐层切开,并显露咬除第一颈椎后弓;旁中线切口,切开皮下后注意枕大神经及血管,电凝血管后,再切开肌层达骨膜。在分离骨膜近乳突时,注意有导静脉,易撕破出血,须予以电凝止血,骨蜡封闭骨孔。用颅后窝牵开器牵开切口,颅钻钻孔,咬除颅骨扩大骨窗5~6cm.脓肿摘除的方法、步骤同大脑脓肿摘除术,耳源性小脑脓肿与颞叶脓肿相同,在其内上角也有脓肿壁与部分硬膜粘连,剥离时要注意。术毕不缝合硬脑膜,常规逐层缝合关颅,另于切口旁有肌层部位放引流管引流。

(5)开放引流或袋式引流术是古老的手术方法,现已很少采用,但有些情况下还可采用:
①开放性颅脑外伤后引起的表浅脑脓肿,尤其合并硬脑膜外脓肿,或硬脑膜下脓肿,有颅骨骨髓炎或脓液颅外漏者;
②耳源性脑脓肿耳部手术,乳突炎或胆脂瘤手术,可行开放手术;
③各种骨窗开颅后,脓腔开放,放置引流,定期换药。这种手术一般创口愈合慢,治疗时间长。

给予含有丰富蛋白质及维生素且易消化的流质饮食或半流质饮食,禁忌生蒜、芥菜等辛辣食物,忌吃生冷食物,忌高盐。忌烟、酒。

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