妊娠期女性

无传染性

早期诊断的重要性
器官完全分化后就不再发生畸形，糖尿病妊娠的婴儿常在胚胎发育第7周之前发生先天性畸形，因此早期诊断与早期处理非常重要。
临床表现
患糖尿病的孕妇在妊娠期体重可以骤增，明显肥胖，或出现三多一少(多食，多饮，多尿和体重减轻)症状；亦可出现外阴瘙痒，阴道及外阴念珠菌感染等；重症时可出现酮症酸中毒伴昏迷，甚至危及生命。

诊断检查：孕前糖尿病已经确诊或有典型的糖尿病三多一少症状的孕妇，于孕期较易确诊。但gdm孕妇常无明显症状，有时空腹血糖可能正常，容易漏诊，延误治疗。
(一)病史及临床表现1.病史 有糖尿病家族史、患病史，特别是不明原因的死胎、死产、巨大儿、畸形儿、新生儿死亡等分娩史。
2.临床表现 妊娠期有“三多”症状，即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征。孕妇体重>90kg,本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者应警惕糖尿病。 '(二)首要检查1.尿糖测定 妊娠期肾糖阈降低，血糖正常时也可出现糖尿，属生理性，尿糖测定多为(+).大量排出尿糖应考虑糖尿病可能，需进一步做空腹血糖测定及糖耐量试验，且排除肾性糖尿。
2.血糖测定 正常孕妇血糖值一般低于正常，很少超过5.6mmol/l.空腹血糖值一般为3.6~4.8mmol/l.除孕前已经诊断的糖尿病以外，妊娠期糖尿病大多发生在妊娠晚期，大多数患者无任何症状和体征，空腹血糖多正常，因此容易造成漏诊。
3.口服50g的葡萄糖筛检 先给孕妇口服50g葡萄糖溶液，1小时后抽取静脉血。凡是血糖水平≥7.8mmol/l者为妊娠期糖尿病筛查阳性，应进一步作口服葡萄糖耐糖量试验。推荐用于妊娠24~28周孕妇。
4.口服葡萄糖耐糖量试验(ogtt) 试验前3日不限饮食量。禁食8~14小时后的早晨，将葡萄糖75g溶于400ml水中口服，5分钟服完，测空腹和服糖开始后1、2、3小时共4次静脉血浆葡萄糖值。ogtt阳性者确诊为妊娠期糖尿病，正常值范围如下：空腹血糖≤5.8mmol/l;1小时，≤10.6mmol/l;2小时，≤9.2mmol/l;3小时，≤8.1mmol/l.四项诊断标准中，2项或2项以上达到或超过标准即可诊断。任何一项达到标准称为糖耐量减低。
(三)次要检查1.糖化血红蛋白(hba1c) 是指血液中和葡萄糖结合了的血红蛋白。当血液中葡萄糖浓度较高时，人体所形成的糖化血红蛋白含量也会相对较高。人体内红细胞的寿命一般为120日，在细胞死亡前，血液中糖化血红蛋白含量也会保持相对不变。因此糖化血红蛋白水平反映的是在检测前120日内的平均血糖水平，而与抽血时间，患者是否空腹，是否使用胰岛素等因素无关。是判定糖尿病长期控制的良好指标。糖化血红蛋白的测定结果以百分率表示，指的是和葡萄糖结合的血红蛋白占全部血红蛋白的比例。非糖尿病患者的糖化血红蛋白的水平为4%~6%;许多研究发现糖尿病患者如果能将糖化血红蛋白水平降低至7%以下，糖尿病的并发症将大大降低。
2.c肽的测定 正常人空腹胰岛素为5~25mu/l,空腹c肽为0.24~0.9mmol/l.餐后1小时达高峰，最高峰可达空腹值的5~10倍。血浆胰岛素及c肽的测定对于区分两型不同的糖尿病有着重要的意义，同时也能用以判定胰岛β细胞的功能状态，以决定是否需要用胰岛素治疗。Ⅰ型糖尿病患者的胰岛素及c肽水平很低，而且难以恢复；2型糖尿病患者的胰岛素及c肽水平大多数也是低下的，而且胰岛素及c肽的高峰值出现的较晚。
(四)检查注意事项1.胰岛素的测定 胰岛β细胞所分泌的胰岛素原可被相应的酶水解生成胰岛素和c肽，因此，血胰岛素和c肽都能反映患者体内胰岛素的分泌能力。胰岛素的测定会受到一些外源性胰岛素的干扰，例如测定注射过胰岛素或正在注射胰岛素的患者，而c肽的测定则相对稳定。但是只测定空腹血胰岛素及c肽往往难以反映患者自身胰岛素分泌的情况。要了解患者的胰岛功能，需要做葡萄糖耐量试验，即口服75g葡萄糖刺激胰岛素分泌，了解空腹受刺激后不同时间的胰岛素及c肽水平。
2.糖耐量异常 包括一步法和两步法。首先做50g糖负荷试验，如果异常进一步做ogtt试验，在欧洲和香港有医院采用一步法，用75g糖负荷试验。使用后者时单纯测空腹血糖和服糖后两小时血糖。
3.血糖筛查 对于有高危因素的孕妇，应在首次做产前检查时就进行50g糖试验，如果正常，再在孕24~28周重复试验。对于低危因素的孕妇可以不进行筛查(年龄<25岁，bmi<25,无糖尿病家族史).4.血糖测定 一律用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法；由于结果欠精确，血糖试纸条或快速血糖测定仪不宜用于糖耐量试验。鉴别诊断：
1.潜在糖尿病 此类孕妇妊娠前后均无糖尿病的临床特点，但糖耐量异常，经过一定时间后，可能发展成显性(临床)糖尿病。
2.糖尿病前期 这类孕妇有糖尿病的家族史，但孕妇无明显糖代谢紊乱，可在妊娠后出现类似糖尿病孕妇的并发症(巨大胎儿、畸形儿及羊水过多等).若干年后多数将出现显性(临床)糖尿病。
3.糖尿病昏迷 是由糖尿病引起的一组以意识障碍为特征的临床综合征。它包括两种临床类型，即糖尿病酮性酸中毒及糖尿病非酮症昏迷(高渗性昏迷),是糖尿病最常见、最危险的合并症，若不及时处理，常导致死亡。
4.尿崩症 是由于抗利尿激素(即精氨酸加压素，简称avp)缺乏、肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起以多尿、烦渴、多饮与低密度尿为主要表现的一种疾病。尿崩症的主要临床特点为多尿、烦渴与多饮，起病常较急。本病的诊断主要依据临床特点尿量多(可达8~10l/d或更多),尿密度低；用兴奋抗利尿激素释放的刺激(如禁饮、注射高渗盐水等)不能使尿量显著减少、尿密度显著提高。
5.神经性食欲亢进应 诊断标准如下。
(1)反复出现过量进食现象(不定时快速摄取大量食物).(2)在进食过程中自觉无法控制过量进食这一行为。
(3)为了不让体重增加，往往会选用有规律性的自发性呕吐、使用泻下剂或利尿剂、严格低热量饮食或禁食、剧烈运动等方法。
(4)最短在3个月以上、平均每周有2次过量进食现象。
(5)总是对自己的体型和体重过分关心。
6.甲状腺功能亢进应 是一种内分泌疾病，由于机体代谢增加，表现为食欲亢进，但体内分解养分太多，大大地消耗体内的脂肪及蛋白质，因而引起体重下降，有时可在短时间内下降10kg之多。临床上若没有明显其他原因的消瘦患者，此病可能性最大。症状表现除食欲亢进、消瘦外，还有心跳加快、多汗、甲状腺肿大、手颤、情绪兴奋等。有少数患者无甲状腺肿大或仪轻度肿大，亦无甲状腺功能亢进症情绪激动的表现，但通过实验室的检查可以得出诊断。
7.妊娠期皮质醇增多症 妊娠期由于糖皮质激素和盐皮质激素代谢发生改变，随孕期增长皮质醇及醛固酮的产生也相应增多。妊娠合并皮质醇增多症是由于肾上腺皮质功能亢进、分泌过多的皮质醇所引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱。其主要表现为满月脸、向心性肥胖、下腹部紫纹、痤疮、血糖升高、骨质疏松、肌肉软弱等，常见眩晕乏力，女性月经减少甚至闭经，并可见胡须、全身毛发增多及阴毛呈男性分布，血压升高，有些患者出现心悸、失眠、烦躁等精神异常。实验室检查24小时尿17-羟皮质类固醇(17-ohcs)及游离皮质醇明显升高；肾上腺部位B超检查及肾周充气造影可有助于诊断。

需与孕期生理性糖尿鉴别，发生率10%~20%,因暂时性肾阈降低而有糖尿，但血糖正常，可疑时测定空腹血糖和糖耐量试验确诊。
病史与体格检查
虽属重要，但可能是阴性的，因此有下列情况时，应注意有糖尿病的可能性。
(1)糖尿病的家族史：有血统关系的家族成员中患糖尿病的人数越多，孕妇患此病的可能性也越大。
(2)经产妇过去有反复流产，不明原因的死胎或死产史，新生儿死亡，巨大儿，羊水过多或胎儿畸形等病史，与糖尿病的存在有一定关系，对这些病人进行尿糖，血糖及糖耐量测定，以便及时确定诊断。
糖尿病诊断标准
(1)世界卫生组织糖尿病诊断标准(1980)
1)糖尿病诊断标准(静脉血浆真糖):
①有糖尿病症状，不需作口服葡萄糖耐量(75g)试验(ogtt),一日内任何时候的血液检查中血糖＞11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血糖＞7.8mmol/l(140mg/dl);
②有或无糖尿病症状，空腹血糖不只一次＞7.8mmol/l(140mg/dl);
③有糖尿病症状，而血糖未达到上述诊断标准，于过夜空腹后口服葡萄糖75g后，2小时血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl);
④无糖尿病症状者要求作ogtt,2小时时血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl),同时1小时时也要≥11.1mmol/l(200mg/dl),或重复一次ogtt,2小时≥11.1mmol/l(200mg/dl),或空腹≥7.8mmol/l(140mg/dl).
2)糖耐量减低诊断标准：空腹血糖＜7.8mmol/l(140mg/dl),ogtt2小时血糖＞7.8mmol/l(140mg/dl),但＜11.1mmol/l(200mg/dl),糖耐量减低者，10年后约50%可发展为糖尿病，而且较正常人发生冠心病的机会高，应定期随访，妊娠妇女可采取上述诊断标准，但对孕妇葡萄糖耐量低者应按糖尿病治疗。
(2)国内糖尿病诊断标准：全国糖尿病研究协作组在1982年扩大会议上对糖尿病诊断标准建议见表1.
表1 口服葡萄糖(100g)耐量试验后糖尿病诊断标准


说明：
①有典型糖尿病症状或糖尿病性酮症酸中毒等并发症，空腹血糖＞7.2mmol/l(130mg/dl)和(或)餐后2小时＞8.9mmol/l(160mg/dl),不必作ogtt即可诊断为糖尿病，②0.5小时或1小时血糖值选最高者作为1点，其他各时限血糖值分别作为1点，共4点，③4点中有3点≥上述各时相标准则诊断为糖尿病，④ogtt中血糖值超过正常均值上限而未达到诊断标准者，称为糖耐量异常，⑤血糖测定采用邻甲苯胺法(o-toluidine boric,tb法).

1.糖尿病患者可否妊娠的指标
(1)糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。d、f、r级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。若已妊娠应尽早终止。

(2)器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。

(3)从孕前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值，确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。

2.糖代谢异常孕妇的管理
(1)妊娠期血糖控制满意标准 孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/l;餐前30分钟：
3.3~5.8mmo1/l;餐后2小时：
4.4~6.7mmol/l;夜间：
4.4~6.7mmol/l.
(2)饮食治疗 饮食控制很重要。理想的饮食控制目标是既能保证和提供妊娠期间热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿正常生长发育。多数gdm患者经合理饮食控制和适当运动治疗，均能控制血糖在满意范围。孕早期糖尿病孕妇需要热卡与孕前相同。孕中期以后，每周热量增加3%~8%.其中糖类占40%~50%,蛋白质占 20%~30%,脂肪占30%~40%.控制餐后1小时血糖值在8mmol/l以下。但要注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症及胎儿生长受限。

(3)药物治疗 口服降糖药在妊娠期应用的安全性、有效性未得到足够证实，目前不推荐使用。胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，对饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物。
胰岛素用量个体差异较大，尚无统一标准可供参考。一般从小剂量开始，并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整，力求控制血糖在正常水平。妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同：
①孕前应用胰岛素控制血糖的患者，妊娠早期因早孕反应进食量减少，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。
②随妊娠进展，抗胰岛素激素分泌逐渐增多，妊娠中、后期的胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠 32~36周胰岛素用量达最高峰，妊娠36周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间。妊娠晚期胰岛素需要量减少，不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖利用增加有关，可在加强胎儿监护的情况下继续妊娠。

(4)妊娠期糖尿病酮症酸中毒治疗 在监测血气、血糖、电解质并给予相应治疗的同时，主张应用小剂量正规胰岛素静滴。每1~2小时监测血糖一次。血糖>13.9mmol/l,应将胰岛素加入0.9%氯化钠注射液静滴。血糖≤13.9mmo1/l,开始将胰岛素加入5%葡萄糖氯化钠注射液中静滴，酮体转阴后可改为皮下注射。

3.孕期母儿监护
妊娠早期妊娠反应可能给血糖控制带来困难，应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量，以防发生低血糖。每周检查一次，直至妊娠第10周。妊娠中期应每两周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素需要量开始增加，需及时进行调整。每月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。妊娠32周以后应每周检查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等监测，必要时及早住院。

4.分娩时机
原则应尽量推迟终止妊娠的时间。血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状况良好，应等待至妊娠38~39周终止妊娠。血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，应及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况，并注人地塞米松促胎儿肺成熟，胎肺成熟后应立即终止妊娠。

5.分娩方式
妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。对糖尿病病程>10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎及死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。

6.分娩期处理
(1)一般处理 注意休息、镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。

(2)阴道分娩 临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动。胰岛素用量不易掌握，严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食。产程中一般应停用皮下注射正规胰岛素，静脉输注0.9%氯化钠注射液加正规胰岛素，根据产程中测得的血糖值调整静脉输液速度。同时复查血糖，发现血糖异常继续调整。应在12小时内结束分娩，产程过长增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。

(3)剖宫产 在手术前一日停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素。一般在早上监测血糖、尿糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。尽量使术中血糖控制在6.67~10.0mmol/l.术后每2~4小时测一次血糖，直到饮食恢复。

(4)产后处理 产褥期胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分gdm患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。胰岛素用量应减少至分娩前的1/3~1 /2,并根据产后空腹血糖值调整用量。多数在产后1~2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。于产后6~12周行ogtt检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者。

(5)新生儿出生时处理 新生儿出生时应留脐血，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。无论婴儿出生时状况如何，均应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧，重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。

1、多学习、了解糖尿病基本知识，应用胰岛素和口服降糖药物治疗孕妇糖尿病，极易发生低血糖反应，来势很快，需要立即抢救，轻者可口服糖水，10分钟后症状消失，较重者再吃些水果、饼干或馒头等。神志不清者要从口颊和牙齿之间流入糖粉使其溶化咽下；昏迷患者应避免喂食，以防食物被吸人肺内，而引起肺炎。如服糖10分钟后仍未清醒，应立即送医院抢救。
2、要学会自行检验。患者出现头晕、恶心及心慌时，要区别是低血糖还是高血糖，是吃糖还是不吃糖，此时用尿糖试纸检查尿液，便可对症治疗。还可用酮体粉检查尿酮体。
3、学会自己调整胰岛素及饮食数量。在应急时增加胰岛素剂量，在病情好转时又要及时减少胰岛素剂量。
4、特别注意清洁卫生。要养成饭前便后洗手的习惯，最好不到拥挤的公共厕所，预防各种感染。
5、生活要有规律。

1.应严密监测糖尿病孕妇的血压、肝肾心功能、视网膜病变及胎儿健康情况，最好在怀孕前即已开始。
2.怀孕前有效控制糖尿病，因为胎儿最严重的畸形是发生在怀早期6-7周内。
3.避免酮症的发生，主食每日应吃300-400克，分5-6次吃，少量多餐并多次胰岛素注射。
4.妊娠期糖尿病应勤查血糖，及时增减胰岛素用量。
5.妊娠后合并糖尿病的孕妇，及早进行治疗。
6.密切监测胎儿大小及有无。