不该背肝癌的锅？其实这锅马兜铃酸背得一点都不冤丨张洪涛
10月24日
目前虽然不能坐实马兜铃酸会导致肝癌的论断，但肝癌与含有马兜铃酸的药物间的确存在着相关性，这是不可否认的事实。而靠吃含马兜铃酸的药物去治疗肝病，更是一件不值得理解与鼓励的事。现代医学会毫无悬念的把马兜铃酸拉黑。
作者：张洪涛（笔名“一节生姜”，宾夕法尼亚大学医学院研究副教授，著有《吃什么呢？舌尖上的思考》、《如果舌尖能思考》）
这两天马兜铃酸又成了网红词汇。
先是有《科学·转化医学》杂志发表文章证明，马兜铃酸不只伤肾，还会伤肝，跟肝癌的发生有相关性(1)。此消息被各大科普公号报道后，群众们纷纷转发到朋友圈微信群，含有马兜铃酸的各种中草药立刻成了众矢之的。
《科学·转化医学》论文摘要截图
而后一个群众基础大、信任度高的公号发了一篇文章《肝癌这口锅，马兜铃先不背》（现已删除）为马兜铃酸“洗地”：马兜铃酸虽然有问题，但我们不能让它背肝癌的锅，也不能贸然对一些广为使用但可能有毒副作用的中草药一禁了之……
看到这里，广大不太具备基础医学科研知识的吃瓜群众迷惑了，“我们到底应该信谁？”
说句实话，这篇“洗地文”指出来的两个问题都非常实在：
相关性并非是因果关系；
亚洲肝癌病人里发现更多的马兜铃酸相关的突变，可能是因为这些人已经发生了乙肝引起的肝癌，而食用了治疗肝癌的中草药——即有肝癌在先，吃马兜铃酸中药在后。
但是这篇“洗地文”却有一个大有问题的结论：既然不能坐实马兜铃酸导致肝癌这个论断，那么大家反应不要这么激烈，给可能有毒副作用的中草药一点机会，不要一禁了之。
一、虽无因果关系的实锤，但与肝癌有相关性也值得我们警惕
确实，即便是肝脏发生了基因突变，并不等于就是得了癌症。如果只是与基因突变有相关性，而跟癌症的发生没有相关性，那确实不用过分担忧。
目前找不到食用马兜铃酸和肝癌发病率的相关性数据，但食用马兜铃酸会导致肾功能损伤、肾透析、甚至换肾是有实锤的，我们可以分析一下肝癌和肾功能不好的相关性，从侧面了解一下这个问题。
瑞典有一个对3万多人长达30年的追踪调查，研究有慢性肾功能损伤的人群里癌症的发病率，结果只是发现在中度肾损伤的年轻人群里，肾癌的发病风险增加到了3.38倍，对于其他癌症都没有看到相关性(2)。
但是，台湾一个对12万人追踪7年的研究却发现，有慢性肾病的人，死于肝癌、肾癌、输尿管癌的风险都有显著增加，肝癌的死亡风险增加74%，肾癌死亡风险增加到3.3倍，输尿管癌的死亡风险增加最多，为7.3倍 (3)。
欧洲的研究没有发现肝癌和慢性肾病的相关性，台湾的研究却发现了相关性，这是为什么？
图片来源：123RF图库
目前，因为经常会食补含有马兜铃酸的中草药，台湾已经成为肾病（包括肾癌）和输尿管癌的重灾区，这已经是一个公认的事实。所以我们不得不怀疑肝癌和食补含有马兜铃酸的中草药存在着相关性。
二、先不争论谁先谁后，重要的是我们不能靠含马兜铃酸的药物治肝病
不能否定“洗地文”里提到的一种可能性，就是病人已经有肝病了，才去吃有马兜铃酸的中草药，最后造成马兜铃酸和肝癌的相关性的“假象”。如果这样，肝癌在前，吃马兜铃酸在后，马兜铃酸自然就不是导致肝癌的原因。
如果搞不清楚这个问题，马兜铃酸和肝癌似乎就陷入了一个鸡和蛋的死循环。
但在我看来都是没有必要纠结的问题。马兜铃酸导致肾损伤已经是一件很明确的事，因此靠吃含马兜铃酸的东西去保肝补肾本身就是一个不靠谱的事。
在中国，导致肝癌的主要原因是乙肝病毒，而用含马兜铃酸的中草药或中成药治肝炎的“传统”由来已久——早在1978年，就有龙胆泻肝在临床治疗肝炎的报道。而龙胆泻肝汤（丸）著名的副作用就是导致肾衰竭，主要就是因为其中用了含马兜铃酸的关木通。
再看中国台湾的报道：台湾一个中医师，因为有乙肝，自行诊断患湿热症，所以就服用了龙胆泻肝汤，结果就是半年后肾就坏了，需要洗肾。
这还只是龙胆泻肝。国食药监2004年签发的《在关于加强广防己等6种药材及其制剂监督管理的通知》里，提到几种有马兜铃酸成分的护肝药，比如七十味松石丸、十三味疏肝胶囊等，这些有问题的中药，也都被人用来治疗肝炎。
三、我们真的需要给马兜铃酸机会吗？
在“洗地文”最后描述了一个得乙肝的病人，因为穷困无钱治疗，只好求助于一个偏方：在屋后栽一个李子树，希望能靠吃传说清肝养肝的李子来治好乙肝。然后呼吁大家要理解病人，贫穷的病人没有别的选择，所以想吃李子治肝炎就吃吧！（言下之意就是肝炎病人想吃含马兜铃酸的中草药治肝炎就吃吧，我们要理解他们。）
《肝癌这口锅，马兜铃先不背》文章节选
但是果子是果子，毒药是毒药！如果真的理解他们，就不应该纵容甚至鼓励贫穷的百姓们去吃一个有毒的安慰剂。这种安慰并不是雪中送炭，而是名副其实的雪上加霜。
之前因为龙胆泻肝事件，中国食药监已经禁止关木通、广防己、青木香入药，这些都是马兜铃酸含量很高的药材。还有一些药材也有马兜铃酸，但是含量没那么高，如果也禁用，牵涉面太大……
美国的FDA比较霸道，任何含有马兜铃酸的产品，是不可能当作保健品在美国销售的。不仅如此，目前没有也没有任何中药取得了FDA许可，能在美国正式销售。在香港，马兜铃酸也是被禁止的，所以在大陆是含有马兜铃酸成分猴枣散，卖到香港就成了“删节版”。
虽然目前现代医学技术还没有能力打造出一个彻底解决乙肝问题的神药，但是，现代医学会毫无悬念地把马兜铃酸拉黑。
参考文献
1.Ng AWT, Poon SL, Huang MN, Lim JQ, Boot A, Yu W, Suzuki Y, Thangaraju S, Ng CCY, Tan P, Pang S-T, Huang H-Y, Yu M-C, Lee P-H, Hsieh S-Y, Chang AY, Teh BT, Rozen SG. Aristolochic acids and their derivatives are widely implicated in liver cancers in Taiwan and throughout Asia. Science translational medicine. 2017;9.
2.Christensson A, Savage C, Sjoberg DD, Cronin AM, O'Brien MF, Lowrance W, Nilsson PM, Vickers AJ, Russo P, Lilja H. Association of cancer with moderately impaired renal function at baseline in a large, representative, population-based cohort followed for up to 30 years. Int J Cancer. 2013;133(6):1452-8. doi: 10.1002/ijc.28144. PubMed PMID: 23463659; PubMed Central PMCID: PMCPMC3707943. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23463659.
3.Weng PH, Hung KY, Huang HL, Chen JH, Sung PK, Huang KC. Cancer-specific mortality in chronic kidney disease: longitudinal follow-up of a large cohort. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(5):1121-8. doi: 10.2215/CJN.09011010. PubMed PMID: 21511834; PubMed Central PMCID: PMCPMC3087779. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21511834.
题图来源：《科学·转化医学》
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