老年人

无传染性

老年期谵妄时病人的意识清晰度降低，其精神活动普遍抑制，常表现为感知觉清晰度降低，反应迟钝，感觉阈值升高，表情呆板，茫然，对周围的事物很难专心注意，如果和他进行交谈，检查者常需大声地慢慢地提问，病人才有可能注意到检查者是和他谈话，思维迟钝而不连贯，如果问他，其回答简单，且多不切题，内容零乱，理解困难，判断能力差，病人不能正确辨认上午还是下午，白天还是夜晚，不知年代和季节，不能估计所度过的时间长短，病人不知自己在什么地方，不能正确回答是在医院，在家中，还是在旅馆，或不能正确识别周围人，即时间，人物，地点定向障碍，记忆障碍时常伴有虚构，谵妄严重时自我定向障碍，如自己的性别，年龄，职业不能辨认，有时还伴有大量的错觉，幻觉，以恐怖性视幻觉为主，其内容多为生动而鲜明的形象性的情境，如昆虫，猛兽等，以及片断的妄想，此时病人不能识别真假，因此极度焦虑，紧张，恐惧，情绪反应强烈，兴奋不安，尖叫，外跑，冲动行为，其行为缺乏目的性和指向性，呈现出不协调性精神运动性兴奋，病人的思维活动零乱，言语不连贯，或喃喃自语，常出现继发于幻觉和错觉基础上的妄想观念，被害妄想较常见。
老年期谵妄的另一个特点是症状的波动性大，病人有时表现为呆板，迟钝，注意力涣散，活动减少；有时则吵闹不止，躁动不安，做事缺乏目的而又带重复性；有时则表现为意识障碍完全消失，处于清醒状态，几种状态可交替出现，症状的波动常有昼轻夜重的特点，甚至白天如同正常人，夜间加重出现谵妄，当意识恢复后，病人对病中的经历全部遗忘或部分遗忘。

诊断标准
凡疑为谵妄时，必须深入了解意识和智能的状况，以及躯体等疾病的相应的体格检查和实验室检查的阳性发现，还应掌握其他有关因素进行综合分析，并依据中国精神疾病第二版(ccmd-Ⅱ)的诊断标准来进行诊断。
诊断标准：
1.感觉阈值增高，对外界刺激反应减弱，知觉清晰度降低，对周围环境感知模糊。
2.注意转移(尤其是主动注意),集中和维持注意的能力减退。
3.定向障碍，包括时间，地点，人物及自我定向障碍。
4.至少有下述症状之一：
(1)错觉或幻觉。
(2)理解困难或错误，或言语不连贯，或思维结构解体，或回答不切题。
(3)精神运动性兴奋或迟滞，或紧张综合征。
(4)睡眠醒觉节律紊乱，有失眠或嗜睡。
(5)瞬间铭记和回忆困难。
5.起病急，症状持续时间短，一般为数小时至数天，且在1天内轻重常有波动，病情缓解后对病中的经历常有部分或全部遗忘。
诊断谵妄时，还要从病史，体格检查或化验检查中发现与病因有关的异常改变，除上述诊断标准外，还要进行认知功能及注意力测定，一般情况下，老年人只能做一些简单床边神经心理学检查，例如：
认知功能和注意力测定：
(1)定向力：日期，星期几，时间，患者所在的地点，熟悉人的姓名和职业等。
(2)近事记忆：叙述患病，原因和情况，住院和近日发生的事件的日期，5min后回忆，要求记住的3个字和3件东西(数字记忆).
(3)注意力。
(4)抽象思维：字的定义，概念的相同点和不同点的辨别。
(5)思维的动力学：词汇流畅测定，要求患者在1min内尽量能说出多少单字，其定额为1min内说出30个字。
鉴别诊断
老年人谵妄要与各种原因所致的痴呆和假性痴呆(老年期抑郁症)鉴别，急性发作的有波动的认知和注意力障碍，并伴有视幻觉，睡眠-觉醒周期紊乱和躁动不安或行为缓慢，其诊断就可确定，但在老年人确定诊断有困难，这是由于：
①老年人急性谵妄常发生于痴呆的基础上，前者的临床症状为后者所掩盖；
②老年人急性意识模糊常为情感性精神病的症状；
③老年人中常常起病病史和病程不明；
④10%~20%老年人急性意识模糊状态未能发现躯体疾病和影响脑功能的器质性因素；
⑤老年人脑电图对诊断谵妄的价值较差：因为健康老年人的脑电图也出现弥性慢波，但反复的脑电图检查对鉴别有帮助，在老年人，多见的痴呆有脑血管病所致的多梗死性痴呆，原发性脑变性所致的阿尔茨海默病痴呆，此外，恶性贫血，神经梅毒，额叶肿瘤，正常压力脑积水，亨廷顿(huntington)病，帕金森病，匹克(pick)病等均可引起脑退行变而致痴呆，这类痴呆起病缓慢，逐渐加重，无波动和逆转，以智能障碍为主要表现，依据病史，体检和实验室等辅助检查，即可与老年期谵妄鉴别，此外，老年期谵妄还应与重性精神病鉴别，特别是以精神运动性兴奋为主要表现时易忽视定向力障碍的检查，在精神运动性抑制时要与抑郁症鉴别，一般依据病史，结合精神状态和体格检查，以及各种辅助检查，即可与之鉴别。

(一)治疗
老年人谵妄的治疗分为去除病因、对症性和支持性治疗。

1.去除病因 积极治疗原发疾病，如抗感染等。特别应注意老年人所服用的药物，有怀疑是致病原因者应停服。此外，缺氧、电解质紊乱、药物中毒也可引起，应进行及时处理。

2.支持治疗 保证营养、维生素、水分的供给维持电解质及酸碱平衡。改善脑循环及脑的能量供给，促进脑细胞功能的恢复。如给予能量合剂、茴拉西坦(吡乙酰胺)、已酮可可碱、石杉碱甲(哈伯因)、尼麦角林(脑通)、胞磷胆碱、吡硫醇、双氢麦角碱/咖啡因(活血素)、丁咯地尔(活脑灵)、氨基酸/低分子肽(脑多肽)、三磷酸胞苷二钠(美络宁)、神经节苷脂等。

3.精神症状的控制 保持居住房间安静，由家人陪伴。可根据临床表现给予小剂量不良反应少的抗精神病药，如奋乃静、氟哌啶醇、舒必利、硫必利(泰必利)等。如为意识障碍则以支持疗法为主，躁动不安时也可选用异丙嗪注射或口服。应避免应用对意识、呼吸有影响的苯二氮卓类药物和苯巴比妥类安眠药物，对已经连用弱安定剂或巴比妥类药物的患者，不要急速减量或骤停该类药物，必须缓慢减量，否则可使谵妄加剧。

4.中药的应用 依据病情，辨证论治，可选用柴胡桂枝汤(芍药加量),有改善海马、锥体细胞的缺血作用。桂枝茯苓丸有改善脑血液循环，当归芍药散有赋活神经的代谢作用。醒脑静有活血促醒作用。

(二)预后
一般认为老年期谵妄是病危的征象，预后取决于病因，体质以及有效的治疗。年龄越大，有精神因素、遗传因素、性格内向，以及过去有躯体疾病史，且躯体因素所致的谵妄时间长，其预后较差。重症谵妄可持续数周、数月，或发展成痴呆，甚至死亡。谵妄的预防主要是预防躯体疾病、脑器质性病变、中毒、精神活性物质的依赖等的发生，一旦发生则要早期诊断和积极治疗。
老年期谵妄患者具有兴奋躁动多，躯体疾患因素多，大小便障碍多，症状日轻夜重多，并发症多，生活自理能力差的特点，因此，要加强基础护理，设专人护理，保持病房安静，光线不宜暗淡，防发生意外。卧床者应保持肢体功能最佳状态，保证热量的供给，督促进食或鼻饲，保持大小便通畅，在意识恢复时可行康复治疗。

1、生活日常护理。饮食宜清淡，富营养，易于消化，若吃鱼虾，应代将鱼刺取出，虾壳剥掉，以免鱼刺噎喉。还应该根据气温变化，适当的为老年人增减衣服。
3、患者反应迟钝，有时候就算有症状，也没有及时说出来，因此要观察病人有无脸红发烧、面部痛苦表情，发现异常，及时就诊，以免病情加重，危及生命。
4、要注意患者的禁忌，不要给老人饮酒、吸烟、喝浓茶、咖啡，以免影响睡眠质量。

谵妄是可以预防的，临床经验显示 30 %- 40 %的病例是可以预防的。
1. 预防术前就应该开始，查找可能引起术后谵妄的原因并尽量纠正。
2. 术后早期活动，尽可能避免身体约束。
3 尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物。
4. 避免剥夺患者睡眠。
5. 多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流。
6. 视力或听力不好患者尽早给予眼镜、组听器帮助。
7. 白天室内灯光开启，夜间关闭，模仿正常的睡眠觉醒周期，夜间最少的干扰病人睡眠。
8. 纠正低氧血症，保持水电介质平衡，适当的营养支持。
9. 充分的镇痛，但是必须严密检测避免不良反应。禁用杜冷丁，可用适量吗啡、芬太尼、氢可酮。硬膜外镇痛没有显示比静脉镇痛有较低的术后谵妄发生率。