无特定人群

无传染性

临床表现哮喘持续状态患者的临床表现为：患者不能平卧，心情焦躁，烦躁不安，大汗淋漓，讲话不连贯，呼吸＞30次/分钟，胸廓饱满，运动幅度下降，辅助呼吸肌参与工作（胸锁乳突肌收缩，三凹征），心率＞120次/分钟，常出现奇脉（＞25mmHg），可出现成人的PEF低于本人最佳值的60%或＜100L/min，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg，血pH下降，X线表现为肺充气过度，气胸或纵隔气肿，心电图可呈肺性P波，电轴右偏，窦性心动过速，病情更危重者嗜睡或意识模糊，胸腹呈矛盾运动（膈肌疲劳），哮鸣音可从明显变为消失。多数哮喘患者的肺功能是在几天内逐渐恶化的，但也有少数患者的哮喘急性发作病情演变迅速，在几分钟到数小时内即可出现呼吸，循环衰竭危象，因此有人将发生急性呼吸衰竭的哮喘分成两类，即急性严重哮喘和急性窒息性哮喘。

血气分析PaO2＜8.0KPa，PaO2＞5.33KPa，pH值降低。普通透视检查X线表现为肺充气过度，气胸或纵隔气肿，心电图可呈肺性P波，电轴右偏，窦性心动过速。

1.根据病史，有诱发哮喘持续状态的因素。
2.临床表现，发作性严重呼吸困难持续12小时以上，并出现意识障碍、发绀明显，有严重的吸气性三凹征，哮喘音、呼吸音减弱或消失，血压下降等，加之心电图、肺功能异常即可诊断。

1.一般综合治疗（1）氧疗 哮喘持续状态常有不同程度的低氧血症存在，因此原则上都应吸氧，吸氧流量为1～3L/min，吸氧浓度一般不超过40%，此外，为避免气道干燥，吸入的氧气应尽量温暖湿润。（2）β受体激动药 对于重症哮喘患者不宜经口服或直接经定量气雾剂（MDI）给药,因为此时患者无法深吸气，屏气，也不能协调喷药与呼吸同步，可供选择的给药方式包括：①持续雾化吸入：以高流量氧气（或压缩空气）为动力，雾化吸入β2受体激动药。②借助储雾罐使用MDI：给予β2受体激动药，每次2喷，必要时在第1个小时内每隔20分钟可重复一次。③静脉或皮下给药：沙丁胺醇或特布他林皮下注射。注意：高龄患者，患有严重高血压病，心律失常的患者或成人心率超过140次/分钟时应慎将β受体激动药静脉或皮下使用。一旦确诊患者为重症哮喘，就应在应用支气管扩张剂的同时，及时足量从静脉快速给予糖皮质激素，待病情控制和缓解后再逐渐减量。（3）静脉给予氨茶碱 首剂氨茶碱静滴或静推（不少于20分钟），对于老年人，幼儿及肝肾功能障碍，甲亢或同时使用西咪替丁，喹诺酮或大环内酯类抗生素等药物者，应监测氨茶碱血药浓度。（4）抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物，如异丙托溴铵（溴化异丙托品），可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其扩张支气管的作用较β2受体激动药弱，起效也较缓慢，但不良反应很少，可与β2受体激动药联合吸入治疗，使支气管扩张作用增强并持久，尤其适用于夜间哮喘及痰多的患者。（5）纠正脱水 哮喘持续状态患者由于存在摄水量不足，加之过度呼吸及出汗，常存在不同程度的脱水，使气道分泌物黏稠，痰液难以排出，影响通气，因此补液有助于纠正脱水，稀释痰液，防治黏液栓形成，根据心脏及脱水情况，一般每天输液2000～3000毫升。（6）积极纠正酸碱失衡和电解质紊乱 哮喘持续状态时，由于缺氧，过度消耗和入量不足等原因易于出现代谢性酸中毒，而在酸性环境下，许多支气管扩张剂将不能充分发挥作用，故及时纠正酸中毒非常重要。如果要立即实施机械通气，补碱应慎重，以避免过度通气又造成呼吸性碱中毒，由于进食不佳和缺氧造成的胃肠道反应，患者常伴呕吐，常出现低钾，低氯性碱中毒，故应予以补充。（7）诱因和并发症或伴发症预防及处理 如及时脱离致敏环境；对于感染导致哮喘加重的患者，应积极针对性的抗感染治疗，包括使用抗生素，但抗生素的使用不能泛滥，除非有证据表明患者存在有肺部细菌性感染，否则不提倡常规使用抗生素，另外，也应对危重哮喘并发症或伴发症进行预防及处理，包括心律失常，颅内高压，脑水肿，消化道出血等。2.机械通气治疗（1）非侵入性正压通气（NIPPV） 由于气管插管具有一定的并发症，且气道阻力可明显增加，重症哮喘者应尽早应用鼻或口（鼻）面罩机械通气，最理想的是先使用简易呼吸囊随患者的呼吸进行较高氧浓度的人工辅助呼吸，待患者适应，酸中毒缓解后再行呼吸机辅助通气，则更为安全，现提倡CPAP联合压力支持通气（PSV），也称为双水平正压通气（BiPAP）。（2）气管插管进行机械通气 若经积极治疗无效，患者出现极度呼吸肌疲劳，低血压，心律失常，神志异常，应建立人工气道，我们推荐经口气管插管，理由是：经口插管相对容易，操作快，必要时给予镇静药后再操作；经口气管插管口径相对较大，有利于减少阻力并便于吸痰；再者，哮喘插管上机时间一般较短，无需长期进行口腔护理。（3）镇静药 肌肉松弛药的应用：对危重哮喘患者在使用气管插管或气管切开行机械通气时要重视镇静药及肌肉松弛药的应用，镇静药能给患者以舒适感，防止人机对抗，降低氧耗和二氧化碳的产生，常用的镇静药物有地西泮（安定），咪达唑仑（咪唑安定）和丙泊酚（异泊酚）等。（4）关于机械通气的撤离 一旦气道阻力开始下降以及PaCO2恢复正常，镇静药及肌肉松弛药已撤除，症状也明显好转，则应考虑撤机。3.非常规治疗（1）硫酸镁静脉滴注 其作用机制尚未明了，可能与降低细胞内钙浓度致气道平滑肌舒张及其镇静作用有关。（2）吸入氦氧混合 氦气密度较低，能使哮喘时小气道狭窄及黏膜表面分泌物增多所引起的涡流减轻，从而减低气道阻力，减少呼吸功，氧耗和二氧化碳产量；此外，氦能加强CO2的弥散，从而使单位时间内CO2排出量增加。4.监护重症哮喘能引起呼吸衰竭，如不及时纠正，还可并发心，脑，肝，肾等重要脏器功能衰竭，从而危及生命，此外，在插管进行机械通气时，还应警惕出现机械通气相关肺损伤，因此，在有条件的地方，呼吸重症监护室（RICU）是最好的抢救场所。

饮食护理鼓励患者多饮水，以纠正因出汗及呼吸过快导致的失水，并可稀释痰液以便咳出；给予高热量、高蛋白、高维生素且易消化的清谈饮食，每次进食量不宜太多，最好少食多餐；多食用新鲜蔬菜、水果，避免食用鱼、虾等致敏性食物；保持大便通畅。

哮喘的预防应包括：
①消除或避免产生变态反应和哮喘的各种因素；
②早期诊断，及早治疗；
③积极控制气道炎症及症状，防止病情恶化，避免并发症的发生。
1.预防哮喘的发生——一级预防
如上所述，大多数患者(尤其是儿童)的哮喘属变应性哮喘，胎儿的免疫反应是以th2为优势的反应，在妊娠后期，某些因素如母体过多接触变应原，病毒感染等均可加强th2反应，加重th1/th2的失衡，若母亲为变应性体质者则更加明显，因而应尽可能避免，此外，已有充分证据支持母亲吸烟可增加出生后婴幼儿出现喘鸣及哮喘的几率，而出生后进行4~6个月的母乳饲养，可使婴儿变应性疾病的发生率降低，妊娠期母亲应避免吸烟，这些均是预防哮喘发生的重要环节，有关母体饮食对胎儿的影响，则仍需更多的观察。
2.避免变应原及激发因素——二级预防
(1)避免变应原：特别对于有特异性体质的患者，消除或尽可能避免接触诱发哮喘的因素，如屋尘螨，花粉，动物皮毛，可引起过敏的食物，药物等，对职业性哮喘患者，应脱离该职业环境。
如前所述，呼吸道病毒是否哮喘的变应原尚有争论，但与哮喘的发生发展有密切的关系，特别是呼吸道合胞病毒于儿童，鼻病毒于成人，避免呼吸道病毒感染亦是重要的预防哮喘措施。
(2)防治变应性鼻炎：变应性鼻炎与哮喘的关系很密切，有人对单纯变应性鼻炎患者进行了近20年随访，发现其中近17%发展为哮喘，远远高于对照组(5%);研究亦表明，有20%~25%单纯性变应性鼻炎患者存在气道高反应性(组胺或氨甲胆碱激发),因而认为这部分患者可能属于“亚临床型哮喘”,哮喘合并有变应性鼻炎的患者约占28%~50%,近期资料表明，对此类病人在气管吸入糖皮质激素治疗的基础上，若能积极控制鼻炎(如口服非镇静h1受体阻滞药，鼻腔吸入糖皮质激素)能明显减少哮喘发作的频率及减轻其症状，因而积极治疗变应性鼻炎对预防哮喘的发生及减少其发作均是有价值的。
3.早期诊治，控制症状，防止病情发展——三级预防
(1)早期诊断，及早治疗：对于症状不明显或不典型的患者(如表现为单纯咳嗽，发作性胸闷或运动后气促胸闷等)应及早作出诊断，研究表明对于确诊的支气管哮喘患者，越早使用气道抗感染治疗(吸入糖皮质激素)对其日后肺功能的损害(包括肺功能的恢复及儿童随年龄肺功能的增长)越小，因而对绝大多数患者(除了少数处于“间歇”期外),一经确诊，就要进行抗感染治疗，随着特异性免疫治疗的规范化，它可能成为变应性哮喘患者三级预防的一个有效措施。
(2)做好哮喘患者的教育管理工作：哮喘是一个慢性病，目前尚无根治的方法，但采取有效的防治措施，完全可以促使患者正常生活，工作，学习，加强患者的教育及管理，十分重要，其一，教育患者使其了解哮喘的本质，诱因，发作的信号，用药的种类及方法，特别要强调长期抗炎的预防性治疗，其二，教育患者学会采用微型峰流速仪来监测自己的病情，以便在病情变化时及时用药。
我国在贯彻全球哮喘防治战略方面取得了较好的经验，特别是建立了“哮喘之家”,“哮喘俱乐部”加强了医患合作，使哮喘的发作频率，急诊率及住院率，医疗费用均明显降低，今后要进一步在全国推广。