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黄斑裂孔

黄斑裂孔是指黄斑部视网膜内界膜至感光细胞层发生的组织缺损, 严重损害患者的中心视力。knapp和noyes分别于1869和1871年最早报导了外伤性黄斑区视网膜裂孔,kuhnt于1900年首次报导非外伤性黄斑裂孔,此后,各种原因的黄斑裂孔相继被认识。
该病的患病率不高,约占人群的3.3‰,其中以不明原因的特发性黄斑裂孔最为多见(大约83%),常发生于50岁以上的健康女性(平均65岁,女:男=2:
1),双眼患病者占6%~28%.也有部分发生在较年轻的患者。该病起病隐匿,常在另一只眼被遮盖时才被发现。患者常主诉视物模糊、中心暗点、视物变形。
疾病分类
1. 根据病因分类:

(1)特发性黄斑裂孔

(2)外伤性黄斑裂孔。

(3)高度近视黄斑裂孔。

(4)继发性黄斑裂孔。

2. 根据黄斑裂孔的形态
(1)全层黄斑裂孔。

(2)板层黄斑裂孔。

好发于50岁以上的健康女性

无传染性

该病起病隐匿,常在另一只眼被遮盖时才被发现。患者常主诉视物模糊、中心暗点遮挡、视物变形。视力一般为0.02~0.5,平均0.1-0.3.
眼底表现与临床分期:根据特发性黄斑裂孔形成过程中不同阶段的眼底表现,gass将其分为四期。
i期:起病初期,黄斑中央凹前玻璃体皮质自发收缩,引起视网膜表面切线方向牵引,导致中央小凹脱离,眼底中央凹反光消失,中央凹区视网膜色素上皮(rpe)表面出现黄色小点(100~200μm),此时为ia期;中央凹前玻璃体皮质进一步收缩,黄斑中央凹脱离,rpe表面出现黄色环(200~350μm),此时为1b期。ia与1b期均不伴有玻璃体与黄斑中央凹的分离,亦未出现真正的全层黄斑孔,临床上称为先兆黄斑孔(impending macular hole),视力轻度下降至0.3~0.8, 荧光素眼底血管造影可显示黄斑中央凹轻微的高荧光。
ii期:起病数日至数月后,玻璃体切线方向进一步牵拉,在中央小凹边缘形成黄斑裂孔,逐渐扩大,由新月形发展至马蹄形,最后形成圆形裂孔, 常伴有盖膜。少数情况下,黄斑孔于中央凹中央开始形成,逐渐扩大后变为无盖孔。最近研究发现,在特发性黄斑裂孔形成过程中并没有视网膜中央凹组织丧失,所谓的裂孔前盖膜是浓缩的玻璃体后皮质。黄斑裂孔周围可见视网膜下液边缘,裂孔处有黄色玻璃膜疣状沉着物,视力下降至0.1~0.6.荧光素眼底血管造影可呈中度高荧光。
iii期: 以上病变经2~6个月后,由于视网膜组织收缩,黄斑裂孔扩大至400~500μm,伴或不伴有盖膜,此时为iii期黄斑孔。可见黄色玻璃膜疣状沉着物与视网膜下液边缘,中央小凹周围囊样改变,视力下降至0.02~0.5.
iv期:表现为玻璃体与黄斑的分离,早期表现为黄斑孔盖膜前移位,晚期表现为玻璃体与黄斑、视神经乳头的完全分离,此时为4期黄斑孔。
自然病程
i期黄斑孔(先兆孔):约50%发展为全层黄斑孔,50%的病例在玻璃体与黄斑中心凹分开后自发缓解。
ii期黄斑孔:多数病例于2~6个月后发展至3期孔。多数病例黄斑孔大小发展至400μm以上。
iii期黄斑孔:少于40%的病例发展至iv期黄斑孔。80%病例视力相对稳定。通常于1年后视网膜脱离区rpe脱色素,半年后即可出现色素分界线。很多病例出现视网膜前膜。偶然发生视网膜自发复位,也可发生视网膜脱离
对侧眼症状
(1)玻璃体与黄斑中央凹分离:无黄斑孔形成危险。
(2)玻璃体与黄斑中央凹未分离:黄斑孔形成可能性<15%.
(3)黄斑前膜覆盖中央凹区,常伴有黄色小点:黄斑孔形成可能性<1%.
(4)黄斑中央小凹前星形混浊伴视网膜放射状皱褶:无黄斑孔形成危险。
(5)如黄斑区出现黄色点或环,且合并先兆黄斑孔的其他表现,表明具有形成黄斑裂孔的高度危险。

黄斑裂孔的诊断:有时,黄斑视网膜前膜由于膜较厚并形成环形,称假性黄斑裂孔,应予鉴别。

诊断要点
自从眼底相干光断层扫描(oct)问世以来,黄斑孔诊断已无困难。当眼底镜检查发现黄斑区可疑破孔时行oCT扫描即可确定诊断。眼底荧光造影也可以辅助诊断。
鉴别诊断
1. 病因鉴别:需除外特发性黄斑裂孔以外的致病原因,如外伤、炎症、高度近视、囊样黄斑水肿、眼底血管病、变性类疾病、日蚀性视网膜病变等导致的继发性黄斑水肿。
2. 形态鉴别:应与另外2种玻璃体牵引性黄斑病变鉴别。
(1)特发性黄斑前膜:有时合并黄斑裂孔,眼底及oCT检查均可明确诊断。
(2)玻璃体黄斑牵引综合征:常导致黄斑牵引变形、黄斑水肿,有时与黄斑裂孔同时存在。oCT检查可确诊。
(3)板层黄斑裂孔:oCT检查可明确黄斑裂孔是否为全层或板层。
(4)黄斑裂孔性视网膜脱离:常发生于高度近视,特发性黄斑裂孔常在黄斑裂孔周围出现孔源翘起的浅脱离晕,但极少发生真正意义的视网膜脱离。

1.黄斑孔的手术治疗
以前是一个禁区,只有在有较大范围的周围视网膜脱离时才考虑。近年来由于对黄斑孔发病机理的研究认识到黄斑孔的形成与玻璃体对黄斑中心凹切线方向的牵引密切相关。因此广泛开展了用玻璃体切割的方法切除中心凹前的玻璃体皮质治疗黄斑孔。
手术目的为缓解玻璃体黄斑牵拉,对i 期患者,切除玻璃体特别是去除黄斑区前的玻璃体后皮质可使已脱离的黄斑中央小凹复位。对已形成全层黄斑孔的患者,手术目的则是多方面的,包括缓解玻璃体黄斑牵拉、剥离与黄斑孔发病相关的黄斑前膜或视网膜内界膜、眼内气体填塞以使黄斑孔闭合等。对于难治性黄斑裂孔(如:大孔或复发孔),使用自体血清、β2转化生长因子(tgf-β2)或自体浓缩血小板涂抹于黄斑孔上可能增加孔区的脉络膜视网膜粘连,促使孔封闭愈合。

2.适应证
(1) 治疗性玻璃体切割术: 目的在于促使黄斑裂孔闭合及裂孔周围视网膜浅脱离复位。
a. 明确诊断为ii~iv期特发性黄斑裂孔,视力明显下降(0.05~0.4)、有明显的视物变形者。
b. 黄斑裂孔形成时间在一年以内,愿意接受手术者。

(2) 在gass对黄斑裂孔的分期中, i期黄斑裂孔并未形成全层黄斑孔,约1/2患者i期黄斑裂孔可自发缓解,所以多不主张对i期黄斑裂孔进行手术,对具有发展为全层黄斑孔的高危患者可慎重选择手术。
玻璃体切割是否可以预防全层黄斑裂孔形成尚无定论。美国一项多中心、随机、对照临床研究结果,对于i期黄斑裂孔患者,玻璃体切割组与未手术观察组比较,全层黄斑裂孔发生率分别为37%和40%(p=0.81),由于所观察病例数尚少,目前还不能肯定预防性手术的疗效。因此,拟行预防性玻璃体切割手术治疗i期黄斑裂孔需权衡利弊,手术的“利”为缓解玻璃体对黄斑的机械牵拉,而“弊”则为手术可能带来的风险,包括:手术操作可能引起全层黄斑裂孔、周边视网膜医源性裂孔、视网膜脱离、感染、晶状体混浊等。

3. 手术方法及进展
传统手术技术为标准三切口经睫状体平坦部玻璃体切割术, 行人工玻璃体后脱离,次全切除玻璃体,剥离黄斑前膜或黄斑区视网膜内界膜,或辅以生物制剂封闭黄斑孔。用20%~25%的sf6气体行膨胀气体/空气交换。术毕, 患者俯卧位约14天后, 玻璃体腔内气体吸收, 恢复正常体位。

1. 手术治疗后清淡饮食,注意眼部卫生,防止眼外伤,预防眼部疲劳,黄斑裂孔手术由于眼内填充气体的缘故,术后需俯卧位,俯卧持续时间取决于眼内填充的气体种类。一般为1-2周;
2. 出院后遵医嘱正确使用眼部用药,如有不适,及时就诊;
3. 定期复查,如出现眼胀、眼痛等不适,随时就诊;
4. 术后55天内,禁止坐飞机或高铁,禁止进入海拔高于2600米高地;
5. 若未决定是否手术,必须定期观察。一般以三月为宜。

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右手边这张图是黄斑裂孔 您能把这张图放平吗? 孔不大,而且象板层孔 右眼黄斑全层裂孔,孔不大,但我个人认为还应该手术治疗 能 也可以先观察,但这么年轻,视觉质量差,还是手术恢复吧 这个手术我做不了,我们科王志军主任能做,他是周一下午在本部的特需门诊,周三上午在西区的普通专家门诊 本部在樱花东街2号,对外经济贸易大学南一站地 西区在双泉堡,科荟桥东,您从百度地图上可以查到(中日友好医院舰船院区) 不客气,应该的 当然早做好 他现在有视物变形吗? 有 矫正视力0.5 我不能给你百分百的肯定,但我觉得术后视力提高的可能性大
张红松 北京中日友好医院
2017-02-02
您好,还有其它检查吗? 要点击语音处 看看这个能打开吗? 右眼黄斑裂孔比较明确,建议手术治疗 现在手术治疗的效果挺好的,大多术后裂孔都能闭合 大多数都是彻底好了,手术风险稍大,但找到经验比较丰富的医生做,手术风险会少很多 目前的情况还是有手术的适应症的,术后大概50%~70%视力会改善
孙懿 中山大学附属第三医院
2017-02-03
您好,请问现在有什么症状? 有OCT的检查吗? 第二张是OCT的检查,确实是黄斑全层裂孔,您高度近视? 您有视力下降或视物变形吗? 照道理是应该手术修补裂孔的,但高度近视的话估计裂孔不好闭合,手术失败率高 手术是大手术里的精细手术 眼轴太长,有的时候手术器械都够不着,但1200度还行 15000左右 手术风险不大
张红松 北京中日友好医院
2017-10-09