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麻痹性斜视

属于非共同性斜视(incomitant strabismus)的一种。因眼外肌麻痹引起的斜视称为麻痹性斜视。伴有眼球运动障碍的斜视为非共同性斜视。非共同性斜视以其病因又分为痉挛性斜视和麻痹性斜视两类。由于原发性肌肉(神经)痉挛引起的斜视极为少见,只在破伤风、神经官能症等偶然见到。所以临床上所遇到的眼外肌痉挛,绝大多数是续发性的,因此非共同性斜视一般是指麻痹性斜视而言。

无特定人群

无传染性

麻痹性斜视有其独特的症状,无论在症状和体征方面均与共同性斜视不同,其特征可从自觉症状和他觉症状两方面阐述。
1.自觉症状
(1)复视与视混淆:除了先天性和生后早期发生的麻痹性斜视外,复视和视混淆是麻痹性斜视患者首先注意到的症状,患者自觉视物有重影,遮盖一眼后重影即消失,是为复视。视混淆是两眼的黄斑区(对应点)所接受的物像不同,两像在视觉中枢互相重叠,类似1张曝光2次的照片,物像模糊不清。由于复视和视混淆的困扰,患者可以出现眩晕,甚至恶心、呕吐。
(2)眼性眩晕和步态不稳:眩晕的原因主要是由复视和视混淆引起的,当眼球运动时,斜视角不断地变化以致所视物体不能稳定,症状更明显,遮盖一眼后,症状即可消失。
(3)异常投射:当麻痹性斜视患者用患眼注视物体并试图用手去接触该物体时,手总是不能准确地接触该物体而偏向麻痹肌作用方向侧。
2.他觉症状
(1)眼球运动受限和眼位偏斜:眼球运动受限是麻痹性斜视的主要症状之一。麻痹眼向麻痹肌作用方向运动受限。患者多伴有眼位偏斜,双眼分别注视的时候偏斜程度有所不同,而且在不同的注视方向时斜视的程度也有所不同,其中在麻痹肌肉作用的方向,偏斜会最明显。
(2)代偿头位:由于患者眼球运动在有些方位影响明显,而且不同方向的斜视也有所不同,所以麻痹性斜视患者经常会采取歪头、偏脸等特殊姿势来抵消一部分斜视的影响,即形成了代偿头位。对于儿童和青少年患者,长久的异常头位可能同时会导致脸部发育畸形。

无特殊实验室检查。伴随颅脑疾病时,可以进行脑脊液检查。
1.一般检查
(1)视力及屈光检查有些先天性或生后早期的麻痹性斜视可合并不同程度的弱视,手术矫正眼位后应作必要的弱视治疗。此外,对于合并屈光不正的患者,术前即应矫正屈光不正。
(2)眼睑运动的检查。
(3)神经科辅助检查是查明非共同性斜视病因的必要措施,尤其对后天性麻痹。
2.眼位检查
观察眼位是对各种类型斜视最有用的初步检查。
3.眼球运动检查。
4.代偿头位的检查。
5.遮盖共同试验
又称遮盖协同运动试验,是根据hering法则即等量的神经冲动同时到达配偶肌而设计的一种定性检查法,用以区别两眼分别注视时斜视度的变化及两眼运动功能是否协调,也可确定原发和继发偏斜。
6.复像检查与分析
复视检查的目的,一是判断麻痹肌,二是判断疾病恢复的程度和治疗效果,可与客观检查的眼位及眼球运动相印证。
7.歪头试验
用以鉴别斜肌和直肌麻痹的一种简便检查方法。
8.单眼和双眼注视野检查
单眼注视野检查和双眼注视野检查都是利用弧形周边视野计对1条或1组配偶眼外肌进行的定量运动检查,也是一种通过患者主觉来判断麻痹性斜视的方法。
9.被动运动试验
被动运动试验又称dunnington-berke牵引试验、眼球转动牵引试验、强迫转眼试验、牵拉试验等,是一种鉴别粘连性、麻痹性或痉挛性眼球运动障碍的试验。本法还应作为共同性斜视和非共同性斜视术前的一种常规检查。
10.垂直肌肉麻痹的几种简易诊断法
包括:
①parks三步检查法;
②schwarting三点试验;
③helveston二步检查法;
④urist三步检查法。
11.hess屏与lancaster屏检查法
(1)hess屏检查法是用以协助检查两眼球运动时神经兴奋的相对状态,可查出功能不足的肌肉(麻痹肌)及功能过强的肌肉,是一种具有定量意义的检查方法。
(2)lancaster屏检查法测量移位度数,即为斜视的实际偏斜度。
12.斜视度测定
斜视的定量检查对于观察病情变化、设计手术以及评价手术效果都是非常重要的。
(1)角膜映光法。
(2)视野计测量法又称周边弧形视野计斜位测量法,即利用视野计弧上的度数以测定斜视度的方法。
(3)三棱镜加遮盖法放置三棱镜时,底向麻痹肌作用的方向,尖向斜位方向。如同时有水平和垂直斜位,应分别进行三棱镜消除,且分别测出第一斜视角和第二斜视角。
(4)三棱镜加maddox杆法。
(5)三棱镜消除复像法对主觉有复视的麻痹性斜视患者可用三棱镜消除复像。
(6)同视机测定法同视机是斜视定性和定量检查的最常用仪器,利用同视机测定自觉斜角和他觉斜角,是诊断麻痹性斜视、观察疗效及手术前后最常用的检查方法。
13.旋转斜度的检查
是用眼底照相机拍摄的眼底照片,测量视盘几何中心至黄斑中心凹的距离和中心凹至视盘中心水平子午线的垂直距离,计算视盘-中心凹角,根据此角的大小和中心凹的位置可测出旋转斜度。
14.双眼视功能检查
检查双眼单视功能的方法有:worth四点灯法、后像法、角膜缘牵引法、三棱镜检查法、线状镜法和同视机检查法,立体视觉检查的有“立体图”检查法等。
15.肌电图描记法
检查时,用一个同心针电极刺入肌肉内,经放大器放大后用示波器显示肌肉活动时产生的电位变化,并可通过摄影留做永久记录。其电位一般在20~300μv,波形为双相棘波。时相较短,约0.5ms,频率可高达350周/秒。肌电波无静止相,在眼球休息状态时也有动作电位,只在沉睡时和麻醉等情况下才消失。
16.扫视运动检查
扫视运动的检查是采用眼电图(eog)或眼震电图(eng)来记录扫视运动的幅度,以判断眼外肌的肌力。
17.眼外肌超声活体检查
18.CT扫描

诊断
麻痹性斜视的代偿头位,尤其是新鲜病例,常可作为诊断的依据。陈旧的麻痹性斜视,由于有续发的肌肉改变,代偿头位常不典型,甚至消失。先天性麻痹性斜视,尤其是先天性上斜肌麻痹的代偿头位可保持多年不变。重症者可引起眼性斜颈,并发生颈和颜面的肌肉和骨骼的改变。此时需注意与外斜的肌性斜颈鉴别。
根据患者的发病情况,临床表现和眼科检查,容易确定麻痹性斜视的诊断。
鉴别诊断
1.麻痹性斜视与共同性斜视的鉴别诊断 麻痹性斜视与共同性斜视的主要鉴别点是眼球运动是否有障碍,即眼外肌是否有麻痹或部分麻痹。
2.麻痹性斜视与牵制性斜视的鉴别 虽然大多数的眼球运动障碍是由于眼外肌的神经或肌肉疾患,导致眼球向受累肌作用方向转动障碍,眼位偏斜而发生麻痹性斜视,还有部分麻痹性斜视是由于眼眶内肌肉或筋膜的异常,产生牵制力,限制眼球向其相反方向转动,称为牵制性斜视,鉴别麻痹性斜视和牵制性斜视的主要方法是作眼球被动牵拉试验,牵制性斜视的发生可因先天性肌肉或筋膜的发育异常引起;也可因后天性眼球与周围组织粘连(常见于外伤或手术后)引起。
3.先天性胸锁乳突肌纤维化:无眼球运动障碍,在头位偏向的一侧胸锁乳突肌强硬。

治疗
对原因不明者,可试用抗生素及皮质类固醇治疗。支持疗法:口服或肌注维生素B1,b12及atp等,以助神经功能恢复。局部可行理疗,如超声波、音频电疗,以防麻痹肌萎缩。也可试行针刺疗法。治疗中一般都应持续遮盖单眼,防止复视的困扰。遮盖必须双眼轮换进行,防止双眼视功能恶化。病因已消除,或确知病变已不再恢复或进行者(一般是在病情稳定6~12个月以上),可行三棱镜矫治或手术矫正。

1.非手术治疗 主要适用于后天性麻痹性斜视,包括药物、针灸以及物理疗法等。如为轻微麻痹,经上述非手术治疗无效,患者又不适于手术治疗,可考虑配戴三棱镜,以矫正复视。为治疗或预防“续发共同性”斜视,对小于10△的病例,用三棱镜矫正可获得好的效果,但对大于10△的偏斜,能否长期戴压贴三棱镜,尚不能肯定。
对早期的、较重的眼外肌麻痹患者,采取代偿头位仍不能消除复视,并有严重的眩晕、恶心甚至呕吐影响正常生活者,可遮盖一眼。以往多主张遮盖麻痹眼(非麻痹眼视力低下者除外),目前则多主张遮盖健眼,这样起到两方面的作用:一是可以锻炼麻痹肌的功能,便于麻痹肌运动功能的恢复;二是可以延缓或避免直接对抗肌发生痉挛或挛缩。关于防止痉挛,有些学者建议:
①在直接对抗肌注射麻痹剂或15%酒精,或肉毒杆菌毒素a;
②在外直肌麻痹时,在健眼前加用底向外的三棱镜,使痉挛的内直肌松弛;
③在肌肉挛缩发生之前施行手术矫正。

2.手术治疗 主要用于先天性麻痹性斜视、陈旧性眼外肌麻痹及新近发生的眼外肌麻痹经非手术治疗无效的病例,但应注意手术时机和手术原则。

(1)手术时机:对于先天性或陈旧性眼外肌麻痹则在下列情况下考虑手术:
①诊断已确定;
②已除外中枢神经系统疾患;
③病情已稳定。尤其是年龄较小的先天性麻痹者,应早期手术矫正,有助于双眼视觉的建立或恢复。
对于新近发生的眼外肌麻痹,经非手术疗法治疗无效,病情稳定4~6个月后才可考虑手术矫正。在等待手术期间,应注意随访观察,了解眼球运动、复视程度和实用注视野(12°~15°)的变化,遮盖一眼或戴用三棱镜是否舒适等。

(2)手术原则:麻痹性斜视手术矫正的总原则是:
①加强麻痹肌,主要适用于不全麻痹者;
②减弱对抗肌,用于有对抗肌痉挛的病例;
③减弱配偶肌,主要适用于有配偶肌功能过强的情况;
④加强间接对抗肌。上述手术矫正方法,应根据病人的具体情况选择应用,可选择其中1项或几项。
不同类型眼外肌麻痹的手术原则为:
①垂直肌麻痹时,如继发改变明显,以减弱直接对抗肌或配偶肌的功能为主;
②下斜肌麻痹时,可减弱健眼配偶肌(健眼上直肌)和(或)缩短健眼下直肌;
③上斜肌麻痹时,先减弱同侧下斜肌,术后如仍有上斜视,可行上斜肌折叠术或后徙健眼下直肌;
④双上转或双下转肌麻痹时,做后徙直接对抗肌及利用直肌联结法加强麻痹肌的效果较好;
⑤水平直肌麻痹时,手术方法与一般水平共同性斜视相同,应先减弱直接对抗肌,再加强麻痹肌;
⑥完全性直肌麻痹时,单纯减弱直接拮抗肌无效者,可考虑同时做相邻两条直肌的部分移植或联结手术。

2.手术时注意事项 由于相当一部分麻痹性斜视患者具有获得双眼单视的可能,手术不能以外观矫正眼位为满足,因此术前检查务求细致准确。要明确手术量的最高与最低限度,远近距离的差异,争取术后立即把两眼物像纳入融合范围内。手术时应注意下列情况:

(1)保证正前方与正下方注视野的双眼单视:因为这两个注视野是人类日常生活和工作时使用最多的视野。在照顾到这两个视野的同时亦能照顾其他方位时更好,若不能顾全,则不必勉强。如患者在正前方及前下方视野没有明显斜位,并能保持双眼单视,可不进行手术。如果矫正效果大致相同,减弱手术应首先考虑上转肌,加强手术应首先考虑下转肌。

(2)照顾眼外肌平衡:对于眼外肌麻痹手术矫正时,尽量不要1次在某一眼或某一条肌肉上把手术量做到极限,以免影响两眼共同运动时的协调。

(3)分次手术:无论先天性或后天麻痹性斜视,除水平肌不全麻痹外,多数学者主张分次手术。原则上每次手术以1条肌肉为宜,最多不超过2条。每次术后应观察一段时间(一般为6~8周)后重新检查眼位情况,根据眼位情况再决定下次手术如何做法。因为,不论是减弱对抗肌或加强麻痹肌,根据hering法则,支配眼外肌的神经冲动量将有重新分配的过程,残余的斜视度数有可能变小或消失,这种现象在临床随访观察中时常见到。因此不能操之过急,想用1次手术解决全部问题,是不符合客观实际的。

(4)避免过度矫正:轻度的矫正不足,患者常能很好适应。如果眼位过度矫正,复像倒置,将会引起明显的干扰,患者往往很难耐受。对于水平肌麻痹,比较容易矫正,但垂直肌肉的手术则很难做到恰好正位。尤其是下转肌减弱时切忌过矫。

1.术后当天双眼包盖或术眼包盖,术后早期可尽量少转动眼球,以减少疼痛不适。
2.每天用无菌生理盐水棉棒清洗眼外分泌物与痂块,按医嘱点用眼药水。
3. 如疼痛较剧,需及时复诊。
4. 术后伴有恶心呕吐时,可宝盖双眼、减少眼部运动,可以减少对胃肠道的刺激。
5. 术后定期复查,遵医嘱进行后续治疗。
6. 术后可能存在复视等情况,按医嘱采取应对措施。

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