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链球菌感染后的急性肾小球肾炎

链球菌感染后的急性肾小球肾炎(poststreptococcal acute glomerulonephritis)在小儿和青少年中发病较多,也偶见于老年人,男性发病率高于女性,约为2~3∶1.

好发于小儿和青少年

无传染性

典型病例于咽峡部,皮肤等处链球菌感染后发生水肿,血尿,蛋白尿等症状,诊断多无困难,一般链球菌感染后急性肾小球肾炎的诊断至少以下列三项特征中的两项为依据:
①在咽部或皮肤病变部位检出可致肾炎的M蛋白型β溶血性链球菌a组。
②对链球菌胞外酶的免疫反应-抗链球菌溶血素“o”(aso),抗链球菌激酶(ask),抗脱氧核糖核酸酶b(adnaaseb),抗辅酶Ⅰ酶(anadase),抗透明质酸酶(ah),有一项或多项呈阳性,咽部感染后aso增高,皮肤感染后ah,adnaase和anadase反应阳性。
③c3血清浓度短暂下降,肾炎症状出现后8周内恢复正常,症状不明显者必须详细检查,特别应反复检查尿常规方能确诊。

检查:
(一)眼底检查大多数病人眼底正常,少数可出现小动脉痉挛及轻度视乳头水肿,与血压升高有密切关系。若有出血、渗出等表现,则很可能为慢性肾小球肾炎急性发作。
(二)血液检查红细胞计数轻度降低,可能与水滞留后血液稀释有关。白细胞在发病初期可增多,嗜酸粒细胞百分比也可增高,红细胞沉降率增快。在大部分病例中血液非蛋白氮及尿素氮浓度正常,少数可偏高,而肌酐一般正常,在尿闭时两者均上升。血浆总蛋白量及胆固醇测定多数正常,电泳可发现白蛋白含量略见降低。70%~90%患者血清抗“o”抗体效价升高,但正常者并不能排除链球菌感染引起的可能性。其他抗体包括抗脱氧核糖核酸分解酶抗体、抗链激酶抗体、抗透明质酸酶抗体和dpn酶抗体均可升高。在本病早期,血清总补体浓度(ch50)及c3均可明显降低,以后随病情好转而恢复。另外可有一过性冷球蛋白血症,循环免疫复合物阳性。c反应蛋白和类风湿因子多正常或阴性。
(三)肾功能测定表现不一,大多数病人有程度不等的肾功能不全,以肾小球滤过率的改变最为明显,内生肌酐清除率及菊粉清除率均降低,而肾血流量大多正常,肾小管功能也有改变。本病应与下列疾病鉴别:
(一)其他肾小球肾炎所表现的急性肾炎综合征无论是原发或继发肾小球肾炎,在上呼吸道感染后都可诱发其活动性,出现急性肾炎综合征的症状,应与链球菌感染后的肾小球肾炎鉴别。非链球菌感染后的肾小球肾炎包括感染后心内膜炎、分流性肾炎、败血症、肺炎球菌性肺炎、伤寒、二期梅毒、脑膜炎球菌血症,病毒和寄生虫感染后肾小球肾炎。继发性者包括多系统疾病:系统性红斑狼疮、血管炎、过敏性紫癜等。可呈现急性肾炎综合征特征的非肾小球疾病主要包括血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒综合征、动脉硬化栓塞性肾病和急性过敏性间质性肾炎。继发性者常有其他系统症状,有疑难时可做肾活组织检查,可能对诊断有帮助。
(二)少数链球菌感染后肾小球肾炎表现为肾病综合征,应与其他肾病综合征鉴别。
(三)急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎起病常和急性肾小球肾炎相似,然而治疗及预后均不同,故对症状严重、病情急剧恶化者要高度警惕,需要时做肾活检以明确诊断。

诊断
根据病史,临床表现及实验室资料不难做出诊断。
鉴别诊断
(一)其他肾小球肾炎所表现的急性肾炎综合征无论是原发或继发肾小球肾炎,在上呼吸道感染后都可诱发其活动性,出现急性肾炎综合征的症状,应与链球菌感染后的肾小球肾炎鉴别,非链球菌感染后的肾小球肾炎包括感染后心内膜炎,分流性肾炎,败血症,肺炎球菌性肺炎,伤寒,二期梅毒,脑膜炎球菌血症,病毒和寄生虫感染后肾小球肾炎,继发性者包括多系统疾病:系统性红斑狼疮,血管炎,过敏性紫癜等,可呈现急性肾炎综合征特征的非肾小球疾病主要包括血栓性血小板减少性紫癜,溶血性尿毒综合征,动脉硬化栓塞性肾病和急性过敏性间质性肾炎,继发性者常有其他系统症状,有疑难时可做肾活组织检查,可能对诊断有帮助。
(二)少数链球菌感染后肾小球肾炎 表现为肾病综合征,应与其他肾病综合征鉴别。
(三)急进性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎起病常和急性肾小球肾炎相似,然而治疗及预后均不同,故对症状严重,病情急剧恶化者要高度警惕,需要时做肾活检以明确诊断。

急性肾小球肾炎大多可自愈,因此对轻症病例不必过多用药,可采取下列措施。

(一)休息 休息对防止症状加重、促进疾病好转很重要。水肿及高血压症状显著者应完全卧床休息的意见不一致,但若稍活动即引起症状及尿常规异常加重时,则仍以卧床为宜。应避免受寒受湿,以免寒冷引起肾小动脉痉挛,加重肾脏缺血。

(二)饮食 在发病初期,饮食控制甚为重要,原则上给予低盐饮食并限制水,因大多数病人有水肿和高血压;若血压很高,水肿显著,应予以无盐饮食,每日入液量限制在 1000ml以内。尿闭者应按急性肾功能衰竭处理,成人蛋白质每日宜在30~40g,或按蛋白质0.6/(kg·d)计算,以免加重肾脏负担。

(三)控制感染 对尚留存在体内的前驱感染如咽峡炎、扁桃体炎、脓皮病、鼻窦炎、中耳炎等应积极治疗。由于前驱感染病灶有时隐蔽,不易发现,故即使找不到明确感染病灶的急性肾小球肾炎,一般也主张用青霉素(过敏者用林可霉素或红霉素)常规治疗10~14天,使抗原不至继续侵入机体,以防止肾小球肾炎反复或迁延发展。应避免应用对肾有损害的抗生素。

(四)中医治疗 多数采用宣肺利水,清热解毒治则。但应密切注意现代医学研究动向,目前已有文献报道防己、厚朴和马兜铃等中药可引起肾间质炎症和纤维化,最好避免应用上述中药。有些中草药中含非类固醇抗炎剂如甲灭酸(mefenamic acid)也应慎用,因它可引起急性肾功能衰竭。

(五)症状治疗1.水肿及少尿 轻者不一定要用利尿药,水肿明显者用呋塞米(速尿)20~40mg,每日3次,严重的伴有急性肾炎综合征者可用呋塞米80~200mg加于5%葡萄糖液 20m1静脉注射,每日1次或2次。也可以在20%甘露醇250ml中加速尿80~100mg,每日静滴一次,常可产生明显的利尿作用。
2.高血压及高血压脑病 轻度高血压一般可加强水、盐控制及利尿;中重度者可用利血平0.25mg每日2~3次口服,若血压急剧升高可给予利血平1mg肌肉注射;对于血压过高、头痛剧烈、有发生高血压脑病可能者,可应用氯苯甲塞二嗪(diazoxide)静脉注射,剂量为3~5mg/kg,能扩张血管、迅速降低血压,或用酚妥拉明(regitine)或用硝普钠。目前都主张用血管转化酶抑制剂如卡托普利、依那普利和苯那普利,它既可降低全身高血压,又可降低肾小球高血压,可改善或延缓多种病因引起的轻、中度肾功能不全的进程。也可用钙通道阻滞剂,但对肾功能的影响还有不同看法,griffin认为钙通道阻滞剂能降低全身高血压,但对肾小球无保护作用,钙通道阻滞剂硝苯地平(nifedipine)对压力传导和肾小球损伤的有害作用已证实。若发生高血压脑病,除迅速降压外,抽搐者用安定10mg静脉注射,必要时可重复使用安定。也可用苯妥因钠或聚乙醛(付醛)等注射。以前使用硫酸镁注射以降低血压,效果不甚显著,若肾功能不佳,则注射后可产生高镁血症,影响神志及呼吸,因此宜慎重考虑。
3.急性心力衰竭 水、盐潴留为主要诱发因素,因此产生高输出量心力衰竭,治疗以减少循环血量为主,可静脉注射呋塞米以快速利尿。如肺水肿明显,可注射镇静剂或杜冷丁或吗啡(小儿慎用),并静脉缓慢注射或滴注酚妥拉明5~10mg,以扩张血管降低心脏负荷。硝普钠也可应用,其他措施可参见“心功能不全”.洋地黄类药物虽在心力衰竭时常用,但并非主要措施。严重心力衰竭一般治疗措施无效者可考虑单纯超滤疗法。急性肾小球肾炎患者若尿中蛋白质及显微镜下血尿消除较慢或有持续倾向时,应寻找体内有无感染病灶(如扁桃体炎),并设法去除。这些办法一般在肾小球肾炎比较稳定,感染已经控制3个月以后进行,在清除前应先采用青霉素注射。

增强体质,改善身体防御机能,保持环境卫生,以减少上呼吸道感染,咽峡炎,扁桃体炎等疾患,要注意清洁,减少脓皮病发生。

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疾病别名:急性肾炎综合征,急性感染后肾小球肾炎,急性链球菌感染后肾小球肾炎,急性肾炎急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)简称急性肾炎(AGN),是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病,患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压,并可伴有一过性氮质血症。多见于链球菌感染后,而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。 疾病别名:急性肾炎综合征,急性感染后肾小球肾炎,急性链球菌感染后肾小球肾炎,急性肾炎急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)简称急性肾炎(AGN),是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病,患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压,并可伴有一过性氮质血症。多见于链球菌感染后,而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。 本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析,待其自然恢复。本病为自限性疾病,不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。一般治疗:急性期应卧床休息,待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐(每日3g以下)饮食。肾功能正常者不需限制蛋白质入量,但氮质血症时应限制蛋白质摄入,并以优质动物蛋白为主。明显少尿者应限制液体入量。 2.治疗感染灶:以往主张病初注射青霉素10~14天(过敏者可用大环内酯类抗生素),但其必要性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎,待病情稳定后(尿蛋白少于+,尿沉渣红细胞少于10个/HP)可考虑做扁桃体摘除,术前、术后两周需注射青霉素。3.对症治疗:包括利尿消肿、降血压,预防心脑合并症的发生。休息、低盐和利尿后高血压控制仍不满意时,可加用降压药物(参见本章第三节)。4.透析治疗:少数发生急性肾衰竭而有透析指征时(参见本篇第十章),应及时给予透析治疗以帮助患者渡过急性期。由于本病具有自愈倾向,肾功能多可逐渐恢复链球菌感染,一般不需要长期维持透析。 针对本次问诊,医生更新了总结建议:一切皆有可能
王林 首都医科大学北京天坛医院
2016-01-22
如果血培养两次都是一样的细菌,应该不会有错,现在用的什么药?有没有做药敏试验 按照药敏试验用药应该会好的 现在发烧的症状已经没有了是吗? 刚开始的时候培养的。还不着急吧。 说明现在治疗是没有错了 培养肯定是需要时间的,还要做药敏 经过治疗不是已经不发烧了吗 对一个星期培养有阳性有什么疑问吗? 如果用对了抗生素,完全可以治愈的 和正常人一样 会, 细菌感染是可以完全恢复正常 至少两周 是的,经过足够疗程的治疗肯定会转阴的 是的。 只要培养还是阳性就必须要用抗生素治疗 一般都会同时抽两套血培养,单纯一次有可能会出现假阳性 可以复查了 有可能转阴了 祝好 现在去查房,过会回复大家
张光峰 广东省人民医院
2016-09-17
现在主要是什么表现?怎么治疗的 可以啊,一般一个月一次,三周也可以 没什么需要注意的饮食 您太客气了。有什么问题可以再联系。
张光峰 广东省人民医院
2016-07-30