青少年、中年人群

无传染性

常见症状：发热、紫癜、贫血、乏力、失语、头痛、眩晕、惊厥、谵妄、嗜睡
临床表现
起病往往急骤，典型病例有发热、乏力、虚弱，少数起病较缓慢，有肌肉和关节痛等前驱症状，以后迅速出现其他症状。也有以胸膜炎、雷诺现象、妇女阴道流血为最初主诉。

1.典型的临床表现主要有下列特点
(1)血小板减少引起的出血：以皮肤黏膜为主，表现为淤点、淤斑或紫癜、鼻出血、视网膜出血、生殖泌尿道和胃肠出血，严重者颅内出血，其程度视血小板减少程度而不一。

(2)微血管病性溶血性贫血：不同程度的贫血。约有1/2的病例出现黄疸、20%有肝脾肿大，少数情况下有raynaud现象。

(3)神经精神症状：典型病例的临床表现首先见于神经系统，其严重程度常决定本病的预后。silverstein所报道的168例中151例有神经系统症状(占90%),其特点为症状变化不定，初期为一过性，50%可改善，可以反复发作。患者均有不同程度的意识紊乱，30%有头痛和(或)失语、说话不清、眩晕、惊厥、痉挛、感觉异常、视力障碍、知觉障碍、定向障碍、精神错乱、谵妄、嗜睡、昏迷、脑神经麻痹。45%有轻瘫，有时有偏瘫，可于数小时内恢复。神经系统表现的多变性为本病的特点之一。这些表现与脑循环障碍有关。

(4)肾脏损害：大多出现肾损害，但程度较轻，有轻度血尿、蛋白尿、管型尿，50%的患者有轻度氮质潴留，极少数由于肾皮质缺血坏死而出现少尿、尿闭和急性肾功能衰竭。肉眼血尿不常见。重者最终发生急性肾功能衰竭。

(5)发热：90%以上患者有发热，在不同病期均可发热，多属中等程度。其原因不明，可能与下列因素有关：
①继发感染，但血培养结果阴性；
②下丘脑体温调节功能紊乱；
③组织坏死；
④溶血产物的释放；
⑤抗原抗体反应使巨噬细胞及粒细胞受损，并释放出内源性致热原。

(6)其他：心肌多灶性出血性坏死，心肌有微血栓形成，可并发心力衰竭或猝死，心电图示复极异常或各种心律失常，尸解为急性心肌梗死。亦有报道肺功能不全表现，认为由于肺小血管受累所致。肝脾肿大，有腹痛症状，其原因是由于胰腺小动脉血栓性闭塞，伴胰腺栓塞引起胰腺炎，血清淀粉酶可增高。胃肠道病变是由于胃肠壁血管闭塞所致。少数患者有淋巴结轻度肿大，各种类型的皮疹，恶性高血压，皮肤和皮下组织有广泛性坏死，动脉周围炎，以及无丙种球蛋白血症等。

2.分型
(1)急性型：多见进展迅速，呈爆发性，7~14天出现症状。约有75%的患者在发病后3个月内死亡。常见死亡原因为出血，脑血管意外，或心肺肾功能衰竭。

①慢性型：少见，缓解和恶化相继发生，病程可持续数月或数年。

②反复发作型：由于治疗进展，可反复发作1~5次，存活平均9个月~12年，中位存活期5.1年。

③先天型：有同卵双胎发生ttp.
(2)继发型：妊娠并发ttp,大多数发生于子痫、先兆子痫或先兆子痫之前，也可发生在生产后第1周，发病机制可能与循环免疫复合物增高有关。文献报道一组151例ttp,其中23例同时存在sle.另有报道自身免疫性溶血性贫血最终发生ttp,免疫性全血细胞减少症同时发生ttp,也有itp间隔4个月后发生ttp.肿瘤可引起ttp,如淋巴瘤，可在2~6个月后发生ttp.
诊断
1.诊断标准和依据 张之南主编的<血液病诊断及疗效标准>一书中根据国内外有关文献拟订的诊断标准如下。主要诊断依据：

(1)微血管病性溶血性贫血：

①贫血多为正细胞正色素性中、重度贫血。

②微血管病性溶血。
a.黄疸，深色尿，尿胆红素阴性。偶有高血红蛋白血症，高血红蛋白尿症与含铁血黄素尿症。
b.血片中破碎红细胞>2%,偶见有核红细胞。
c.网织红细胞计数升高。
d.骨髓红系高度增生，粒/红比下降。
e.高胆红血素血症，以间接胆红素为主。
f.血浆结合珠蛋白(haptoglobin)、血红素结合蛋白(hemopexin)减少，乳酸脱氢酶升高。

(2)血小板减少与出血倾向：

①血小板计数常明显降低，血片中可见巨大血小板。

②皮肤和(或)其他部位出血。

③骨髓中巨核细胞数正常或增多，可伴成熟障碍。

④血小板寿命缩短。

(3)神经精神异常：可出现头痛，性格改变，精神错乱，神志异常，语言、感觉与运动障碍，抽搐，木僵，阳性病理反射等，且常有一过性、反复性、多样性与多变性特征。
以上3项同时存在称为三联征。

(4)肾脏损害：表现为实验室检查异常，如蛋白尿，尿中出现红细胞、白细胞与管型，血尿素氮、肌酐升高等，严重者可见肾病综合征或肾功能衰竭。

(5)发热：多为低、中度。

2.辅助诊断根据 组织病理学检查可作为诊断ttp的辅助条件。取材部位包括皮肤、牙龈、骨髓、淋巴结、肌肉、肾、脾、肺等。异常表现为小动脉、毛细血管中有均一性“透明样”血小板血栓，pas染色阳性。此外，尚有血管内皮细胞增生，内皮下“透明样”物质沉积，小动脉周围纤维化。栓塞局部可有坏死，但无炎性细胞浸润或炎性反应。分型有以下几种。

(1)根据病程分型：

①急性：起病快，治愈后至少6个月内不复发。

②慢性：不能彻底治愈，病程长期迁延。

③复发性：治愈后6个月内复发者。在1个月内复发为近期复发，1个月后复发为晚期复发。
慢性与复发性病例约占病例总数7.5%.
(2)根据病因分型：

①特发性：无特殊病因可寻，多数病例属此型。

②继发性：有特定病因可寻，如妊娠、感染、癌症、药物等。

3.诊断评析
(1)典型的ttp具备五联征：但不少学者认为只要具备微血管病性溶血性贫血、血小板减少和神经精神异常三联征就可诊断ttp,甚至有学者认为鉴于本病预后凶险，如具备微血管病性溶血性贫血和血小板减少，在排除了dic等血栓性微血管病后，即应考虑本病，并尽快开始治疗。

(2)ttp缺乏特异性实验诊断指标：只能综合临床表现和实验室检查所见，并除外其他血栓性微血管病后，才能做出诊断。在临床表现中，神经精神异常最具诊断意义，但其表现多样，且可为一过性，需仔细了解。在病程中神经精神异常可反复发作，且每次发作的表现不尽相同，需注意。在各种实验方法中，临床医师往往忽略外周血涂片红细胞形态检查。但此方法简便易行，畸形和破碎红细胞数量增多是提示微血管病溶血的有利佐证，具有较高的诊断价值。相比之下，组织病理学检查发现毛细血管中有“透明样”血小板血栓虽然具有较大的诊断意义，但此方法费时，有创伤，而且并不一定能得到阳性结果，临床上难以广泛应用。近年来的研究发现，ttp的发病可能与vwf裂解酶(vwf-cp)的缺乏有关。vwf-cp的作用是降解vwf大分子多聚体，该酶缺乏时血浆中vwf大分子多聚体增多，导致血小板的聚集和黏附，形成微透明血栓。如能测定vwf-cp的活性，则有助于疑难ttp的诊断，并可用于监测疾病的复发。

(3)诊断ttp时：应注意查找各种诱发因素，如感染、药物、免疫功能异常等。随着各类新药的不断问世，药物诱发ttp的报道逐渐增多，而且有些理论上可以用来治疗ttp的药物，如噻氯匹定(ticlopidine),也被证实可诱发ttp,应格外予以警惕。

(4)以往曾认为ttp与溶血尿毒症综合征(hus)是两种不同的疾病，但近年来的研究发现，两者具有相同的病因、病理表现和临床特征，只是临床表现上有所不同，后者发病年龄相对较轻，尿毒症的表现更为突出，而一般不出现发热和神经精神异常。因此，目前多数学者认为应视两者为同一疾病，统称为ttp-hus.近来又有学者发现vwf-cp缺乏在ttp患者中较为多见，而在hus患者中较为少见，故提出两者在发病机制上存在不同，并认为可依此鉴别两者。此观点尚待认可。

(5)国内文献上有时会见到“dic合并ttp”的称法：实为不妥。dic可出现ttp的所有临床表现，已包含了几乎所有ttp的实验室异常，而且两者的许多诱发因素也相同，但两者的病理过程不同，形成的微血栓有质的区别，一般不存在两者并存的问题。

1.弥散性血管内凝血(dic) 该病患者没有严重的溶血性贫血和一过性多变性的神经精神症状，却有严重出血、血小板减少、凝血因子减少、继发性纤维蛋白溶解的证据，蛋白c测定明显降低，组织因子抗原明显增高。ttp血小板减少外，有破碎红细胞，凝血因子一般并不减少，蛋白c测定正常，fdp不增高或轻度增高，3p阴性，组织因子抗原轻度下降，治疗后1个月不明显升高，而其抑制物(tfpi)明显升高。但有时ttp和dic的鉴别较困难。

2.evans综合征 自身免疫性溶血性贫血伴免疫性血小板减少性紫癜，可有肾功能损害的表现，coombs试验阳性，无畸形和破碎红细胞，无神经症状。

3.系统性红斑狼疮(sle) 有关节症状、肾损害、神经症状，并有溶血性贫血、皮肤损害，le细胞阳性，外周血中无畸形和碎裂红细胞。

4.溶血尿毒症综合征(hus) 目前倾向于ttp和hus是同一疾病的两种不同临床表现，是一种多基因性疾病，并属于血栓性微血管病(tma).hus的病变以肾脏损害为主，大多数为4岁以下幼儿，成人偶见，发病时常有上呼吸道感染症状和消化道症状，以急性肾功能衰竭的表现最为突出，除微血管病性溶血及血小板减少外，一般无精神症状。

(一)治疗
1.血浆置换疗法 为首选的治疗方法。自1976年开始采用本法治疗ttp后疗效迅速提高，可达67%~84%,使ttp预后大为改观。认为它能去除体内促血小板聚集物、补充正常抗聚集物，应及早进行。一般用量为每天40~80ml/kg的新鲜冷冻血浆，至少5~7天。治疗有效(一般在1~2周内),则血清ldh浓度下降，血小板增高，神经系统的症状恢复。通常在血清ldh浓度下降至400u/l时，即可停止血浆置换。血浆置换疗法中不宜用冷沉淀物，以免大量Ⅴw因子触发血管内血小板聚集，输注血小板应列为禁忌。

2.肾上腺皮质激素 单独使用这类药物对ttp的治疗效果较差。一般开始用泼尼松60~80mg/d,必要时增至100~200mg/d.不能口服者也可用相应剂量的氢化可的松或地塞米松。对急性原发性ttp的治疗意见不统一，激素可能加重血小板血栓的形成。亦有认为单用激素只有11%有效，应与其他方法合用才有较高疗效。

3.免疫抑制剂 特别对paigg增高者常用长春新碱(vcr).schreeder等(1983)用长春新碱(vcr)治疗2例ttp都获得缓解，第1例经血浆置换疗法后部分收效，再作脾切除暂时有效，但经长春新碱(vcr)治疗后获得完全缓解。joel等(1985)报道1例57岁妇女慢性ttp并发Ⅴw因子缺乏，经泼尼松、硫唑嘌呤及血浆置换治疗，21天后ttp缓解，Ⅴw因子消失。近年有人报道长春新碱(vcr)应考虑为本病的最初治疗，有效率约占70%.pallavicini(1994)提出ttp患者血浆置换和药物常规治疗无效时，长春新碱(vcr)是一有前途的药物。静脉注射每周2mg,开始治疗后24~50天，长春新碱(vcr)总量6~14mg达完全缓解，其作用机制为：
①改变血小板糖蛋白受体，防止接触Ⅴw因子而降低血小板聚集；
②在血管壁内皮细胞上起免疫调理以及免疫抑制作用。爆发性或进展性时可用丝裂霉素、环孢素和顺铂等药物进行治疗。

4.抗血小板聚集剂 如吲哚美辛(消炎痛),阿司匹林(600~2400mg/d),双嘧达莫(潘生丁)(200~600mg/d),右旋糖酐-40(500ml,2次/d,共14天).myers等认为至少在部分ttp患者，抗血小板药物对ttp初次缓解和维持缓解起重要作用。因此抗血小板药在综合治疗中起辅助作用，取得缓解后作为维持治疗。疗程需长达6~18个月，停药过早易复发。单用抗血小板药疗效较差，常与肾上腺皮质激素合用。
近年介绍应用依前列醇(pgi2)治疗本病，但此激素半衰期很短，故必须持续静滴，且仅适用于急性病人，剂量为400mg,5次/d,或800mg,每8小时1次。

5.脾切除 目前意见仍未统一。baehr(1936)等首次用脾切除治疗本病。据报道单用此法治疗ttp,92例中45例(51%)有效。有报道15例脾切除加肾上腺皮质激素加抗血小板聚集药，87%症状缓解。cuttner认为脾切除加大剂量肾上腺皮质激素及右旋糖酐70(中分子右旋糖酐)联合治疗ttp是最有效的方法。氢化可的松800~1000mg/d,分次静滴，1周后逐渐减量，2周后改用泼尼松60mg/d,每2周减5mg.右旋糖酐70(中分子右旋糖酐)每12小时给药1次，滴注30min,连用14天。若无效，加用抗血小板药，尤其是双嘧达莫，若仍无效，则应进行血浆置换疗法。目前多数人认为不宜单独切脾治疗本病。若病程7天内不能改善临床和生化表现时应及早使用。

6.输血 有报道单纯输血浆29例ttp中17例完全缓解，适用于慢性型和复发型。当严重肾功能衰竭时可与血透联合应用。但需注意以防心血管负荷过重。

7.其他 反复发作者可静滴免疫球蛋白，5g/d,共3天，以中危组ttp有效，缓解后稳定，但低危组不能证实有效，不作为一线治疗方法，近代治疗宜选血浆置换法。

(二)预后
以往本病的预后差，病程短，病死率达80%~90%.妊娠病死率特别高，围产儿病死率高达69%,死亡原因以中枢神经系统出血或血栓性病变为主，其次为肾功能衰竭，也有部分缓解者在数月、数年内复发，少数完全缓解后12年再复发，高度激活免疫系统者预后差。近年来由于血浆置换疗法或合用血小板抑制聚集药，以及肾上腺皮质激素等治疗后，预后有所改观，病死率下降到20%以下。有效患者多可完全恢复，不少患者可能死亡。个别可遗留神经系统后遗症。