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胶质瘤

神经胶质瘤简称胶质瘤,是发生于神经外胚层的肿瘤。神经外胚层发生的肿瘤有两类,一类由间质细胞形成,称为胶质瘤;另一类由实质细胞形成,称神经元肿瘤。由于从病原学与形态学上还不能将这两类肿瘤完全区别,而起源于间质细胞的胶质瘤又比起源于实质细胞的神经元肿瘤常见得多,所以将神经元肿瘤包括在胶质瘤中,统称为胶质瘤。

30到40岁、有病史遗传者

常见症状:颅内压增高 、神经功能缺失
神经胶质瘤的病程依其病理类型和所在部位长短不一,自出现症状至就诊时间一般多为数周至数月,少数可达数年。恶性程度高的和后颅窝肿瘤病史多较短,较良性的肿瘤或位于所谓静区的肿瘤病史多较长。肿瘤如有出血或囊肿形成、症状发展进程可加快,有的甚至可类似脑血管病的发展过程。
症状主要有两方面的表现。一是颅内压增高和其他一般症状,如头痛、呕吐、视力减退、复视、癫痫发作和精神症状等。另一是脑组织受肿瘤的压迫、浸润、破坏所产生的局部症状,造成神经功能缺失。
头痛大多由于颅内压增高所致,肿瘤增长颅内压逐渐增高,压迫、牵扯颅内疼痛敏感结构如血管、硬膜和某些颅神经而产生头痛。大多为跳痛、胀痛,部位多在额颞部或枕部,一侧大脑半球浅在的肿瘤,头痛可主要在患侧、头痛开始为间歇性,多发生于清晨、随着肿瘤的发展,头痛逐渐加重,持续时间延长。
呕吐系由于延髓呕吐中枢或迷走神经受刺激所致,可先无恶心,是喷射性。在儿童可由于颅缝分离头痛不显著,且因后颅窝肿瘤多见,故呕吐较突出
颅内压增高可产生视乳头水肿,且久致视神经继发萎缩,视力下降。肿瘤压迫视神经者产生原发性视神经萎缩,亦致视力下降。外展神经易受压挤牵扯,常致麻痹,产生复视。
一部分肿瘤病人有癫痫症状,并可为早期症状。癫痫始于成年后者一般为症状性,大多为脑瘤所致。药物不易控制或发作性质有改变者,都应考虑有脑瘤存在。肿瘤邻近皮层者易发生癫痫,深在者则少见。局限性癫痫有定位意义。
有些肿瘤特别是位于额叶者可逐渐出现精神症状,如性格改变、淡漠、言语及活动减少,注意力不集中,记忆力减退,对事物不关心,不知整洁等。
局部症状则依肿瘤所在部位产生相应的症状,进行性加重。特别是恶性胶质瘤,生长较快,对脑组织浸润破坏,周围脑水肿亦显著,局部症状较明显,发展亦快。在脑室内肿瘤或位于静区的肿瘤早期可无局部症状。而在脑干等重要功能部位的肿瘤早期即出现局部症状,经过相当长时间才出现颅内压增高症状。某些发展较慢的肿瘤,由于代偿作用,亦常至晚期才出现颅内压增高症状。

患者有临床表现后,就诊时最常做的检查包括头颅ct与MRI.
1.头颅ct
可以初步判定是否有颅内占位。胶质瘤在ct上,往往表现为脑内、低信号的病变;低级别胶质瘤一般无瘤周水肿,高级别胶质瘤往往伴有瘤周水肿。此外,ct在发现是否有肿瘤出血以及钙化,优于磁共振。瘤卒中发生的出血,在ct上表现为高信号,提示肿瘤的恶性程度较高。肿瘤伴有钙化的发生,提示肿瘤的病理类型为少枝的可能性大。
2.磁共振成像(MRI)
在显示肿瘤的部位、性质等方面,要优于CT检查。低级别胶质瘤在磁共振上往往表现为t1低信号、t2高信号的脑内病变,主要位于白质内,与周围脑组织在影像上往往存在较为清晰的边界,瘤周水肿往往较轻,病变一般不强化。高级别胶质瘤一般信号不均一,t1低信号、t2高信号;但如有出血存在,则t1有时也有高信号的存在;肿瘤往往有明显的不均一强化;肿瘤与周围脑组织界限不清;瘤周水肿较为严重。有时,胶质瘤与其他的病变,例如炎症、缺血等,不是很容易区分。
3.其他
有可能需要做其他的检查,包括正电子发射断层扫描(pet)、磁共振波谱(mrs)等检查,进一步了解病变的糖代谢及其他分子代谢情况,从而进行鉴别诊断的区分。此外,有时为了明确病变与周围脑组织功能的关系,还要进行所谓的功能磁共振检查(fMRI).通过这些检查,一般可以在手术前,对胶质瘤的部位以及恶性程度级别,有个初步的临床判断。但是,最终的诊断,要依赖于手术后的病理诊断。

良性肿瘤(benign tumor)是指无浸润和转移能力的肿瘤。肿瘤常具有包膜或边界清楚,呈膨胀性生长,生长缓慢,肿瘤细胞分化成熟,对机体危害较小。肺部良性肿瘤良性肿瘤是指机体内某些组织的细胞发生异常增殖,呈膨胀性生长,似吹气球样逐渐膨大,生长比较缓慢。注意和胶质瘤鉴别。

对神经胶质瘤的治疗以手术治疗为主,但由于肿瘤浸润性生长,与脑组织间无明显边界,除早期肿瘤小且位于适当部位者外,难以作到全部切除,一般都主张综合治疗,即术后配合以放射治疗、化学治疗等,可延缓复发及延长生存期。并应争取作到早期确诊,及时治疗,以提高治疗效果。晚期不但手术困难,危险性大,并常遗有神经功能缺失。特别是恶性程度高的肿瘤,常于短期内复发。

一、手术治疗:原则是在保存神经功能的前提下尽可能切除肿瘤。早期肿瘤较小者应争取全部切除肿瘤。浅在肿瘤可围绕肿瘤切开皮层,白质内肿瘤应避开重要功能区作皮层切口。分离肿瘤时,应距肿瘤有一定距离,在正常脑组织内进行,勿紧贴肿瘤。特别在额叶或颞叶前部或小脑半球的星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤等较良性的肿瘤,可获得较好的疗效。
对位于额叶或颞叶前部较大的肿瘤,可作脑叶切除术,连同肿瘤一并切除。在额叶者切口后缘应在前中央回前至少2厘米,在优势半球并应避开运动性语言中枢。在颞叶者后缘应在下吻合静脉以前,并避免损伤外侧裂血管,少数位于枕叶的肿瘤,亦可作脑叶切除术、但遗有视野偏盲。额叶或颞叶肿瘤如范围广不能全部切除,可尽量切除肿瘤同时切除额极或额极作内减压术,亦可延长复发时间。
肿瘤累及大脑半球两个脑叶以上已有偏瘫但未侵及基底节、丘脑及对侧者,亦可作大脑半球切除术。
肿瘤位于运动、言语区而无明显偏瘫、失语者,应注意保持神经功能适当切除肿瘤,避免遗有严重后遗症。可同时作颞肌下或去骨瓣减压术。亦可仅作活检后作减压术。丘脑肿瘤压迫阻塞第三脑室者,可作分流术,否则亦可作减压术。
脑室肿瘤可根据所在部位从非重要功能区切开脑组织进入脑室,尽可能切除肿瘤,解除脑室梗阻。应注意避免损伤肿瘤邻近下丘脑或脑干,以防发生危险。脑干肿瘤除小的结节性或囊性者可作切除外,有颅内压增高者可作分流术。上蚓部肿瘤难以切除者亦可作分流术。
病情危急者,幕上肿瘤宜先给予脱水药物治疗,同时尽快进行检查确诊,随即进行手术治疗。后颅窝肿瘤可先作脑室引流术,2~3天后待病情好转稳定,再行手术治疗。

二、放射治疗:用于体外照射的放射源有高电压X线治疗机、60co治疗机、电子加速器等。后二者属于高能射线,穿透力强,皮肤剂量低,骨吸收量小,旁向散射少。加速器则剂量集中于预计的深部,超过此深度则剂量急剧下降,可保护病变后方的正常脑组织。放射治疗宜在手术后一般状况恢复后尽早进行。照射剂量一般神经胶质瘤给予5000~6000cgy,在5~6周内完成。对照射野大放疗敏感性高的,如髓母细胞瘤,可给予4000~5000cgy.
各种类型的神经胶质瘤对放射治疗的敏感性有所不同。一般认为分化差的肿瘤较分化好的为高。以髓母细胞瘤对放疗最为敏感,其次为室管膜母细胞瘤,多形性胶质母细胞瘤仅中度敏感,星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、松果体细胞瘤等更差些。对髓母细胞瘤及室管膜瘤,因易随脑脊液播散,应包括全椎管照射。

三、化学治疗:高脂溶性能通过血脑屏障的化疗药物,适用于脑神经胶质瘤。在星形细胞瘤Ⅲ~Ⅳ级时,由于水肿而血脑屏障遭到破坏,使水溶性大分子药物得以通过,故有人认为选用药物时可以扩大至许多水溶性分子。但实际上在肿瘤周围区增殖细胞密集之处,血脑屏障的破坏并不严重。故选择的药物仍宜以脂溶性者为主。兹将当前优先选用的药物重点介绍如下。

1.鬼臼甲叉甙:化学名为:4'-去甲-表鬼臼毒-β-甲叉吡葡糖甙,商品名为vumon(替尼泊甙,vm26),是鬼臼毒的半合成衍生物。分子量为656.7.抗瘤谱广高度脂溶性,能通过血脑屏障,为细胞分期性药物,能破坏脱氧核糖核酸,对g2(dna合成后期)和m(分裂期)起阻断作用。vm26对瘤细胞的毒性最强,达70%~98%,而对正常细胞的毒性最低,仅为28%~38%.vm26常用剂量为成人每日120~200mg/m2,连用2~6天。与ccnu合用时可酌减用量至每日60mg/m2加入在10%葡萄糖液250m1内静脉滴注约一小时半左右,连用2天,继以第3.4天用ccnu口服2天,共4天为一疗程。以后每间隔6周重复一个疗程。副作用:对骨髓抑制较轻,毒性较低;对心血管反应表现为低血压,故宜在静滴时监测血压。

2.环己亚硝脲(ccnu):已在临床应用多年,为细胞周期性药物,作用于增殖细胞的各期,亦作用于细胞静止期上。具有强大脂溶性,能通过血脑屏障。故选用于治疗恶性脑胶质瘤。毒性反应大,主要表现为延迟性骨髓抑制和蓄积反应,使其应用明显受限,每在4~5个疗程后血白细胞和血小板明显减少而被迫延期,甚或中断治疗,导致复发。此外,消化道反应亦很严重,服药后发生恶心、呕吐以及腹痛者百分率很高。肝、肺等亦有影响。常用剂量为成人口服每日100~130mg/m2,连服1~2天,每间隔4~6天重复一次。目前与vm26合用时可减量至每日60mg/m2.
3.甲环亚硝脲(meccnu):用量为170~225mg/m2.服法同ccnu,但毒性较小。
对神经胶质瘤的化疗倾向于联合用药,根据细胞动力学和药物对细胞周期的特异性,用两种以上药物,甚至多种药物联合应用,以提高疗效。上海张天锡应用替尼泊甙-环己亚硝脲序列化疗,疗效明显,值得推荐。其方法步骤为:每疗程共4天。
第一、二天:vm26100mg加入10%葡萄糖溶液250mi静滴维持l.5~2小时,连用2天,vm26快速滴注或直接静注会引起血压骤降,切忌采用,而且在静滴过程中需观察血压以防意外,如血压降至10kpa以下宜立即停药。鉴于vm26稀释后在室温下超过4小时易失效,故宜现配现用。
第三、四天:每日cc-nu80mg口服。服药前半小时给予止吐剂如吗叮啉,以减少消化道反应。一个疗程结束后,每间隔6周重复下一个疗程。一般ccnu的作用在投药后第四周达高峰,故宜在第五周末常规复查血白细胞和血小板计数等。凡血白细胞低于3×109/l,血小板低于90×109/l时,宜延期进行化疗,至血象回升后再开始下一疗程。由于ccnu的蓄积毒性,通常在4~5个疗程后,血象不易维持,间期不得不顺延。或可先单用vm26作为过渡,待血象好转后再恢复两药合用。值此期间,可常规给予dna、鲨肝醇等支持疗法。如病人耐受良好,可连续10~15个疗程不等。经CT扫描复查无复发迹象。临床表现满意者,可最后停药随诊。

四、免疫治疗:免疫治疗目前仍在试用阶段,疗效尚不肯定,有待进一步研究。

五、其他药物治疗:对恶性胶质瘤可先给予激素治疗,以地塞米松作用最好。除可减轻脑水肿外,并有抑制肿瘤细胞生长的作用。可使症状减轻,然后再行手术治疗。
对有癫痫发作的病人,术前术后应给予抗癫痫药物治疗。

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您好久等了方便上传片子或者报告么? 有没有强化核磁? 稍等我仔细看下 应该是红线范围 根据影像学考虑胶质瘤可能性大 我的建议开颅手术手术可以获取病理指导后续可能需要的放化疗同时手术时要尽可能多切除肿瘤 如您所说患者现在一般情况较好而颅内的病情也没有更好的解决办法只有手术如果不做手术无法获取准确病理则后续的治疗就会显得盲目 好的
王志涛 天津医科大学总医院
2018-05-03
您好请问老人有什么症状?方便上传一下核磁强化的片子么? 明白颅内原发肿瘤胶质瘤是最多见的但胶质瘤并非都是恶性一共分四个级别其中一级肿瘤是良性二级是低度恶性三级为恶性四级才是高度恶性 从病变位置来看位于右侧顶叶附近正好是负责左侧肢体感觉的功能区这个可以解释左手麻木的症状从定性来看老年人的胶质瘤二级以上偏多但二级以上的肿瘤大多有强化表现而且恶性程度即级别越高其强化表现越明显且形态越不规则但老人的病变强化不明显 明天上传片子看一下吧尽量拍的清楚一些 如果要确定性质需要手术病理至少是微创活检手术 现在可以给一些甘露醇脱水治疗以改善症状 我周六下午门诊门诊三楼353诊室您可以带着所有片子过来 您什么时候可以把所有片子收集齐全? 包括CT核磁的平扫和强化 非常理解您的心情回头咱们商量一个最适合老人的治疗方案 明天不行我有两台手术 稍等 好的到时候您带齐所有片子就好 不用挂号直接来就好 没问题您到后和诊室的导诊老师说和我约好的就好记得带齐所有的片子另外这两天给予脱水治疗就好加强营养饮食注意大便通畅 您可以点击头像关注我附赠优惠券一张方便有需要时再联系使用前再扫描
王志涛 天津医科大学总医院
2019-01-01
您好,手术后多长时间了? 有肺感染么? 咳出的是鲜血还是痰中带血? 是的建议做一个 是鲜血还是痰中带血? 那问题不会太大 有可能就是炎症导致的 鲜血就比较复杂了 您指的是脑肿瘤转移到肺? 不会的 吸痰过程中对气管壁的不可避免的轻微损伤 那个可能性不大 而且已经术后3周了 就是吸痰管的刺激 嗯嗯应该问题不大如果是痰中带血的话 需要CT确定 您好饮食没有禁忌护理也没有特殊积极康复训练尽可能恢复到正常的生活轨迹
王志涛 天津医科大学总医院
2018-12-16