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肺栓塞和肺梗死

肺栓塞(pe)亦称肺血栓栓塞,是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支,引起肺循环障碍的临床表现和病理生理综合征。如在此基础上进一步发生肺出血或坏死者,即称为肺梗死

无特定人群

无传染性

1、突然出现呼吸困难,剧烈胸痛,咯血,甚至晕厥等症状。
2、呼吸和心律增快,肺部罗音,肺动脉瓣第二心音亢进,胸片呈现肺部斑片状或楔状阴影,盘状肺不张一侧膈肌抬高,肺动脉增粗和局限性肺纹理减少。
3、心电图和心向量有右心受累表现:重度顺钟向转位,肺性p波,电轴右偏等改变。
4、血气分析pao240%;血乳酸脱氢酶>450u,谷草转氨酶(ast)和肌酸磷酸激酶(cpk)正常血红素增高。
5、肺通气/灌注(v/q)扫描呈vn/qo(n正常,q没灌注).
6、肺血管造影,其X线征象为肺血管内缺损或肺动脉有断流现象,本方法是诊断肺栓塞最准确而可靠的措施。
7、如可疑下肢深静脉血栓,可行肢体静脉造影,多谱勒超声血管检查。

1.动脉血气分析
血气分析的检测指标不具有特异性,可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[p(a-a)o2]增大及呼吸性碱中毒,但多达40%的患者动脉血氧饱和度正常,20%的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。
2.血浆d二聚体
急性血栓形成时,凝血和纤溶同时激活,可引起血浆d二聚体的水平升高。d二聚体检测的阴性预测价值很高,阳性预测价值很低。因此血浆d二聚体测定的主要价值在于能排除急性pe,而对确诊pe无益。
3.心电图
急性pe的心电图表现无特异性。不完全性或完全性右束支传导阻滞。轻症可以仅表现为窦性心动过速,见于约40%的患者。房性心律失常,尤其心房颤动也比较多见。
4.超声心动图
在提示诊断、预后评估及排除其他心血管疾患方面有重要价值。
5.胸部X线平片
pe如果引起肺动脉高压或肺梗死,X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细,肺动脉段突出或瘤样扩张,右下肺动脉干增宽或伴截断征,右心室扩大征等。
6.ct肺动脉造影
ct可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态,以及累及的部位及范围,是诊断pe的重要无创检查技术,但其对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。联合ct静脉和肺动脉造影可使pe诊断的敏感性增强。但ct静脉造影明显增加放射剂量,对于年轻女性需慎重。加压静脉超声成像(compressionvenousultrasonography,cus)与ct静脉造影对dvt(深部静脉血栓)患者的诊断价值相似,建议采用超声代替ct静脉造影。
7.放射性核素肺通气灌注扫描
典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损,在诊断亚段以远pe中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调,因此单凭此项检查可能造成误诊,此检查可同时行双下肢静脉显像,与胸部X线平片、ct肺动脉造影相结合,可显著提高诊断的特异度和敏感度。
8.磁共振肺动脉造影(mrpa)
直接显示肺动脉内栓子及pe所致的低灌注区。既往认为该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均较高,适用于对碘造影剂过敏者。
9.下肢深静脉检查
pe和dvt为vte的不同临床表现形式,90%pe患者栓子来源于下肢dvt,70%pe患者合并dvt.由于pe和dvt关系密切,且下肢静脉超声操作简便易行,因此下肢静脉超声在pe诊断中有一定价值。除常规下肢静脉超声外,对可疑患者推荐行cus检查,静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为dvt的特定征象。

根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断。
鉴别诊断
需与肺栓塞和肺梗死鉴别的疾病很多,主要有急性心肌梗死,冠状动脉供血不足,肺炎,胸膜炎,肺不张,哮喘,夹层动脉瘤,原发性肺动脉高压和癔症等。
鉴别诊断的思维如下:
①症状和体征的特点。
②伴随的症状和体征。
③相关病史的提示。
④有关实验室检查的结果。
以呼吸困难为例,肺栓塞的呼吸困难是突然发生的,往往伴有胸痛,咯血,休克或晕厥,如果病史中提示一些危险因素如骨折或长期制动,实验室检查发现下肢静脉血栓,影像学显示肺动脉高压征或右室扩大甚至发现肺动脉阻塞征,即不难与其它疾病鉴别。

1.一般治疗
绝对卧床休息,吸氧、解痉、止痛,可用氨茶碱、阿托品、吗啡、罂粟碱以解除支气管和血管痉挛及止痛;如出现心衰或休克者可酌情使用毛花丙甙、多巴胺、异丙基肾上腺素及低分子右旋糖酐等。

2.抗凝治疗
①肝素疗法;
②维生素k拮抗剂,如新抗凝片或双香豆素;
③溶栓治疗,除非有溶栓禁忌,应用溶栓治疗,如链激酶、尿激酶、重组组织纤维蛋白溶酶原。

3.手术治疗
肺栓塞取栓术;腔静脉阻断术;导管抽吸静脉血栓术。

1.保持大便通畅,避免用力大便,多食水果及高纤维素食物。
2.保持情绪稳定,避免情绪激动和紧张。

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2016-02-24