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不孕症

不孕症是指婚后同居,有正常性生活,未避孕达1年以上而未能怀孕者。根据婚后是否受过孕又可分为原发性不孕和继发性不孕。原发性不孕指从未妊娠过;继发性不孕指曾有过妊娠,以后1年以上未避孕而未再妊娠。根据不孕的原因可分为相对不孕和绝对不孕:相对不孕是指夫妇一方因某种原因阻碍受孕或使生育力降低,导致暂时性不孕,如该因素得到纠正,仍有可能怀孕。

中青年人群

无传染性

常见症状:月经失调、阴道不规则出血、宫颈糜烂、乳腺分泌异常、子宫内膜发育迟缓
不孕症共同的临床表现为夫妻规律性生活1年,未避孕未孕。不同病因导致的不孕症可能伴有相应病因的临床症状。

女性不孕的检查
1.输卵管性不孕的检查
(1)输卵管通液术有较大的盲目性,难以对输卵管形态功能做出较为正确的判断,但由于方法简单可作为筛选试验。检查时间应安排在月经干净后3~7天,无妇科炎症及性生活的情况下进行。
(2)B超监视下输卵管通液术(ssg)可在超声监视下观察到液体(也可选用特殊的超声诊断造影剂)注入后流经输卵管出现的声像变化。无传统输卵管通液术的盲目性,与腹腔镜检查符合率达81.8%;且对子宫、输卵管黏膜无损害,副作用轻。操作方法与输卵管通液术相似,在注入液体前后及过程中采用B超全程监视。结果评定:通畅:见宫腔内形成无回声区并向双侧输卵管方向移动,后穹隆可见液性暗区。通而不畅:推注液体时有阻力,反复稍加压推注见液体流经输卵管,后穹隆可见液性暗区。梗阻:推注阻力大,并见宫腔暗区扩大,患者诉腹痛,后穹隆未见液性暗区。
(3)子宫输卵管造影术(hsg)对子宫腔也有比较全面的了解,能判断宫腔内5mm大小的病变,操作简便。造影剂可采用40%碘化油或76%泛影葡胺;有出现碘过敏可能,术前需做皮试。患者仰卧于X线检查台,宫腔内注入泛影葡胺造影剂。先拍摄第一张片以了解宫腔及输卵管,继续注入造影剂同时摄第二张片,观察有无造影剂进入盆腔及在盆腔内弥散情况;若是采用碘油则24小时后摄第二张片。根据摄片所示分析输卵管通畅情况,准确率达80%.
(4)宫腔镜下输卵管插管通液术间质部常因痉挛、组织碎屑残留、轻度粘连和瘢痕而在通液试验时出现梗阻的假象,在宫腔镜直视下从输卵管向宫腔开口处插管通液或造影能对间质部直接起疏通和灌洗作用,是诊断和治疗输卵管间质部梗阻的可靠方法。
(5)腹腔镜检查可直视盆腔内脏器,能全面、准确、及时判断各器官病变的性质和程度。通过镜下通液试验能动态观察输卵管通畅程度,同时起着疏通输卵管腔的作用,是女性不孕检查的最佳手段之一。
2.排卵功能障碍性不孕的检查
确定无排卵及其病因。基础体温(bbt)测定表可帮助判断,基础体温升高0.5~1.0度提示有无排卵及黄体期的长短。这项测试虽然简易、费用低,但患者花费的精力较大,并且约20%单项体温的病例经其他方法测试有排卵。判定有无排卵的第二种方法是尿lh测定,在月经的第10~16天期间测试(绝大多数患者在这一窗口期排卵),检测lh峰比bbt测定的准确性高,但测定lh花费较大,出现lh表示有排卵可能,但也有的患者出现lh峰却不排卵,可能与未破裂卵泡黄素化综合征有关。检测排卵的其他方法有:测定黄体中期孕酮(p大于3ng/ml)水平、月经中期成熟卵泡出现(1.6~2.2cm)、排卵期盆腔游离液体、内膜活检(月经第1天或周期23天)子宫内膜呈分泌期改变。
3.免疫性不孕的检查
(1)精子免疫检测分asab检测、精浆免疫抑制物质检测和精子的细胞免疫检测三部分,临床上比较常用的仍是asab的检测。检测asab的方法有很多,目前的手段只是有限的集中在检测免疫球蛋白(igg、iga和少数igm)上。一是检测附着在精子上的asab(直接法);二是检测血清、精液、女性生殖道分泌物中的asab(间接法).直接法比较可靠,间接法得出的结果往往有效性偏低而变异性偏高。
(2)精子宫颈黏液试验性交后试验(pct):在预测的排卵期进行,试验前3日禁性交,避免阴道用药或冲洗,若宫颈有炎症,黏液黏稠并有白细胞时,不适做此试验,需治疗后再做。性交后2~8小时内,吸取受试者宫颈黏液涂于玻片上检查。若每高倍视野有20个活动精子即为正常;若精子穿过黏液能力差或精子不运动为异常。pct正常时说明夫妻性生活正常,卵巢雌激素分泌和宫颈黏液反应性正常,精子可以穿透宫颈黏液,该对夫妻有生育能力,可排除女方宫颈因素和男方精子成活率和穿透力等相关因素导致的不孕。
4.不明原因性不孕的检查
在诊断不明原因的不孕之前,基本不孕评估应证实有排卵、输卵管通畅、正常子宫腔和正常的精液分析,在这些都正常的情况下的不孕才归为不明原因性不孕。
男性不孕的检查
1.体格检查
(1)全身检查血压,身高、体重,营养状况及第二性征,包括体型、骨骼、脂肪分布、体毛分布、有无男性乳房发育(提示klinefelter综合征),有无嗅觉异常(提示kallman综合征)等。
(2)生殖器官检查检查睾丸大小、质地、压痛等;附睾有无压痛、硬结,输精管的有无;精索静脉有无曲张及其曲张程度;阴茎大小及发育等。直肠指诊应注意前列腺的大小和质地,正常情况下不能触及精囊,当精囊病变时,可能触及。
(3)实验室检查①精液检查:包括对精子和精浆两方面的评估。精液常规是评价不育夫妇中男性生育力的最常用和最重要的检查,正常精液是睾丸和附睾分泌物和精子的混合物,射精时混合了前列腺、精囊腺及尿道球腺的分泌物,最后形成粘稠的射出物。分析指标包括:精液体积,精子密度,活率,活力,形态,有无白细胞等。
②精液生化检查:精浆中的α-葡萄糖苷酶、肉毒碱是附睾的特征性产物;果糖是精囊的特征性产物;酸性磷酸酶、柠檬酸、锌等是前列腺的特征性产物。对这些项目检测有助于判断男性附属性腺的功能状态。
③病原体检查:在前列腺液或精液中查出病原菌或支原体、衣原体对治疗有指导意义。
④精液细胞学检查:根据各级生殖细胞的比例和形态,可以获得有关睾丸生精功能的有价值的信息。如发现较多的精原细胞和精母细胞而未见精子,提示生精过程障碍。
(4)内分泌检查包括t、fsh、lh、prl等,通过测定对下丘脑、垂体、睾丸功能做出评估,并为分析睾丸功能衰竭的原因提供依据。
①高fsh和低t水平提示睾丸源性的性腺功能低下,见于klinefelter综合征、严重精索静脉曲张、放线病、药物损伤等引起的无精子症。
②fsh低于正常,说明存在中枢性病变,是丘脑病变还是垂体病变,需作垂体检查、gnrh激发试验或睾丸活检来进行鉴别。
③prl明显升高,fsh、lh正常值低限或低下,并伴有性功能减低、少精、阳痿等,为高泌乳素血症,有垂体腺瘤或微腺瘤可能。
④由于睾丸体积与fsh负相关,t和lh则反映睾丸间质细胞的功能,而与睾丸体积不成正比,因此,性激素测定也为睾丸活检提供依据。尽管fsh和lh呈脉冲式分泌,但fsh血清水平波动小,所以从某种程度上讲:血清fsh水平可以反映睾丸的生精功能,但fsh测定不能完全代替睾丸活检。
高fsh水平、小而硬睾丸(<6ml)和无精症是klinefelter综合征的重要诊断指标;如睾丸体积﹥6ml,则可能为原发性或特发性生精障碍;这有两种可能,一为睾丸生精上皮损伤,一为丘脑下部释放促性腺激素释放因子(gnrh)脉冲效率降低。若fsh正常,睾丸体积小,应行垂体检查、gnrh激发试验或睾丸活检来进行鉴别。若睾丸体积正常的无精症可能有多种原因,检查射精后尿液标本,以除外逆行射精。检查精浆果糖,若精浆果糖阴性,考虑是否有输精管及精囊缺如;也见于唯支持细胞综合征。若输精管正常,则可能为获得性射精管梗阻。若无精道梗阻,则需进一步作睾丸活检,以明确是否为原发性睾丸生精障碍。
(5)免疫学检查当遇到不明原因的精子活力差、自发性精子凝集现象、慢性生殖系统感染等病例,可检测夫妇双方血清及精液、宫颈黏液中的抗精子抗体。
(6)遗传学检查下列患者应考虑做遗传学检测,常规使用染色体显带技术、fish技术、y染色体微缺失检查。
①有先天性生殖系统异常者;
②阻塞性或非阻塞性无精子症或严重少精症者;
③夫妻有多年不明原因的不育;
④fsh水平升高,伴有小睾丸者;
⑤需接受icsi技术助孕者。
(7)影像学检查怀疑颅内垂体病变,可行ct或MRI检查。多普勒超声检查有助于确认精索静脉曲张。输精管造影术、精囊造影术:是一个有创性检查,不仅会给患者带来痛苦,而且检查中的不慎操作甚至可引起梗阻加重病情,因而应严格选择适应证。对无精子或精子极少的患者,体检时如无异常发现,而睾丸活检又显示生精功能存在时。需进一步了解输精管道的情况,可进行此检查。
(8)创伤性检查无精子症是男性不育症中最为严重的一种,病因较复杂,发病率为男性不育症患者的10%左右,可分为梗阻性无精子症(oa)和非梗阻性无精子症(noa).前者是由于精道阻塞所引起,而非睾丸不生精;而后者为睾丸生精功能障碍引起。
①阴囊探查术:无精子症患者,睾丸体积在15ml以上,输精管扪诊正常,性激素水平正常,为鉴别无精子症是oa还是noa所致,可行阴囊探查术,术中根据情况选择输精管精囊造影。
②诊断性经皮附睾穿刺取精(pesa)术适应证:双侧睾丸至少有一侧体积≥12ml;睾丸质地中等以上;血清fsh水平2.5~40iu/l.禁忌证:双侧睾丸体积均<12ml;血清fsh水平>40iu/l;有结核病史,附睾可及串珠状改变;急性附睾炎、睾丸炎、精索炎、精囊炎、前列腺炎或阴囊皮肤感染或湿疹;凝血功能异常。可取代损伤相对较大的睾丸活检术对无精子症患者进行oa与noa的鉴别。
③睾丸活检:是一种创伤性诊断方法,但它却是男性学研究和疾病诊断中不可缺少的技术。睾丸活检是取活体睾丸组织进行组织学检查,籍以了解睾丸病理变化,精子发生情况,明确病变部位,进行定量组织学分析,评估预后,决定选用art技术等。

不孕症共同的临床表现为夫妻规律性生活1年,未避孕未孕。不同病因导致的不孕症可能伴有相应病因的临床症状。需要加以鉴别。
常见的如1、输卵管阻塞性不孕,需要做输卵管造影或通液检查来鉴别。

2、排卵障碍性不孕,需要做排卵监测了解卵泡发育和排卵情况。

3、免疫性不孕,需要做抗体检测。

1.输卵管性不孕的治疗
根据病变部位、粘连程度、累及范围、不孕年限、是否合并其他不孕原因、以及患者意愿选择合适的治疗输卵管性不孕的方法。

(1)双侧输卵管阻塞的治疗根据输卵管阻塞部位和程度的不同选择不同的治疗方案。
①输卵管伞端粘连阻塞可行盆腔粘连松解术和输卵管伞成形术。如为轻度输卵管积水可行输卵管造口术,可能较输卵管切除术对卵巢功能的影响小,一方面既引流了有害的输卵管积水,又寄望通过机体的改建,恢复输卵管的功能,从而保留自然妊娠的可能;但有术后粘连再次形成积水可能。针对积水严重、其功能已完全丧失不能保留的输卵管可行输卵管切除术。切除时应尽量保留其系膜,减少对卵巢血供的可能影响。
②输卵管间质部阻塞手术复通难度大,复通率低,建议直接行ivf-et.③单纯的输卵管结扎后峡部阻塞可以考虑行结扎部位切除后的输卵管峡部端端吻合术。

(2)输卵管通而不畅的治疗如通而不畅是由伞端部分阻塞和单侧输卵管峡部阻塞引起,可分别按双侧输卵管阻塞的方法进行治疗;输卵管间质部和峡部部分阻塞的患者,腹腔镜可能没有阳性发现,可以行宫腔镜下输卵管插管疏通术治疗。

(3)输卵管慢性炎症的治疗仅适用于输卵管粘连、阻塞程度较轻,病变时间短者等,否则治疗效果不佳。可行口服活血化瘀中药,中药保留灌肠和穴位注射,配合超短波物理治疗等方法促进局部血液循环,有利于炎症消除。

(4)体外受精-胚胎移植技术(ivf-et)经过输卵管和盆腔整形手术后6个月至一年仍不能获得自然妊娠的患者,获得自然妊娠的机会已很低,一般不主张再做成形手术,而建议直接采用试管婴儿(ivf-et).输卵管因素不孕的患者倾向于采用ivf,尤其是年龄大、不孕年限长,合并其他不孕因素,或上述手术与非手术治疗效果不好时,应尽快采用ivf,以免错过女性最佳生育期,导致妊娠率下降。

2.排卵障碍性不孕的治疗
诱导排卵俗称促排卵,是治疗无排卵性不孕的主要手段,指对有排卵障碍的患者采用药物或手术方法诱发卵巢的排卵功能。一般以诱导单卵泡或少数卵泡发育为目的。主要应用于排卵障碍性不孕的治疗和/或结合宫腔内人工受精技术应用。

3.免疫性不孕的治疗
可从减少asab产生、抑制asab产生、去除结合精子的asab、克服asab干扰几方面着手。

(1)asab产生——隔绝疗法采用为期6个月以上的安全套避孕,使体内原有的抗体效价降低或消失,又避免了精液抗原进入女性生殖道产生新的抗体,疗效不确定。目前一般与其他治疗方法联合应用,或仅在非排卵期使用避孕套。

(2)抑制asab产生——药物治疗分下列几种,①针对免疫性不育的病因,如生殖系感染、前列腺炎、精囊炎、附睾炎等,采用合适的抗菌药物。
②免疫抑制疗法,主要应用皮质类固醇类药物,如泼尼松、甲基泼尼松龙、倍他米松、地塞米松等,一般疗程约六个月。

(3)克服asab干扰——辅助生殖技术(art)保守治疗无效可行宫腔内人工授精助孕治疗,以避开宫颈黏液屏障。对于不明原因不孕、且高度怀疑免疫问题,而前述治疗方法又无效者建议尽快采用合适的art技术(ivf).
4.不明原因性不孕的治疗
(1)期待治疗对不明原因不孕自然过程的远期预后目前尚没有研究资料。现有的研究多为短期观察。长期观察的结果可能证明预后是很好的。当不明原因不孕的夫妇来咨询时,重要的是告知他们不经治疗也可能有较好的妊娠几率,对这种不经治疗妊娠率基线的评估,临床试验发现不明原因不孕的夫妇被分至对照组(不治疗)每月有3%~4%的妊娠率。当不孕夫妇咨询时一般希望能直接治疗,诊断为不明原因的不孕的并不是不育的判决,应该打消她们的疑虑。不明原因的不孕自然妊娠的可能性很大程度上依赖于女方的年龄、不孕持续时间和既往妊娠史。多年来许多不同人群证实不孕与年龄呈负相关,自然妊娠随着年龄增加而下降,并且当妇女近39~40岁时加速下降。因此,对不明原因的不孕的治疗,年轻的妇女比年龄大的妇女有较高的累积妊娠率,妊娠的可能性也随着不孕持续时间而下降,这可能是由于年龄增加和已经到了生育力低下的阶段。既往妊娠史也是很重要的,继发性不孕的夫妇比原发性不孕的夫妇有较高的自然妊娠的机率。

(2)药物治疗对年龄较轻而不孕年限较短的夫妇,应给予他们充分的时间等待,一般至少2年。在此期间,应予注意与妊娠有关的其他健康问题,例如戒烟、减轻超重的体重,改善原有的不良习惯等。将不明原因不孕的治疗步骤归纳为“三步曲”:诱导排卵、宫腔内人工授精、体外受精-胚胎移植。
在不明原因的不孕治疗方面,促排卵联合或不联合宫腔内人工授精(iui)开始于80年代中期,目前还在继续应用且有显著的增加趋势,氯米芬(cc)和促性激素应用在促排卵的治疗中。
关于卵巢刺激,促排卵得以使受精的卵子数目以增加妊娠的可能性。在iui的促排卵中需要多少枚优势卵泡最为合适尚无定论,一般认为1~2枚卵泡是最佳数目。同样地,通过人工授精增加运动精子的密度可能进一步增加每月的妊娠概率,某种程度上,促排卵和/或iui导致每月妊娠率的增加,经过一段时间治疗会有累积效应。
体外受精和胚胎移植(ivf-et),如果持续3个周期以上的促排卵加iui治疗仍未成功,意味着该治疗的效果已经不很乐观。ivf也提供了一个对不明原因不孕病因的诊断,看是否不孕的问题发生在受精环节,在不明原因不孕症夫妇采用ivf常规受精时,可有 11%~22%受精失败的风险。这类患者在以后的周期改用单精子卵泡浆内注射(icsi)的受精方法可以获得较高的妊娠率。

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张淞文 北京妇产医院
2015-12-20
您好,胚芽是多少呢?那个字我看不清楚 我看着还好呀 胚芽24mm是不是 我记得呢 胚芽一直在长呀 不纠结 好着呢 但是胚芽可以 就没事 上次你的医生害怕胚芽小了 不不,没这个说法哦 好着呢 好 感谢感谢 目前情况可以的 低分子肝素可以继续打 不客气的,有问题随时联系 新年好孕
刘帅斌 重庆医科大学附属第二医院
2019-02-04
您好,有一小部分的不孕可以通过月经看出来 月经量很少,闭经,都会不会 这种情况一般是人流导致的,如果人流后经量跟人流前相比减少一般以上的话,就有可能 这种一般不会导致不孕 你恢复饮食了月经一般会恢复 人流那是因为内膜的损伤 这个得要几个月才能恢复呢 一般不会 月经稀发,高雄激素 你为什么怀疑这个呢 一般不会 害怕撒 一般不会啊 那是内膜损伤导致宫腔粘连了,会影响受精卵着床 内分泌紊乱导致的 你不是都快要恢复了吗? 你好纠结 谁说两年才能恢复? 不会影响怀孕的,你就放心吧 你的情况不严重的 月经之前乳房胀痛是正常反应
刘帅斌 重庆医科大学附属第二医院
2015-09-06

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