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问题描述:
大夫你好，患者半个月前右膝盖出现肿胀但不疼，一开始开了中药洗护，洗后还是肿胀前往医院就诊，贴了活血止痛膏后皮肤出现过敏症状，开始红肿又痒，皮肤被挠的损伤现已结痂。现在停了活血止痛膏药，另开了下面药物。现在为了行动，特意触拐，加了膝盖固定夹板减轻重力。请大夫结合检查报告，诊断病因？目前的药物是否对症？现在能否物理热敷？（女，57岁）
分析及建议:
可能疾病：关节炎 意见详情：建议采取综合性的保守治疗措施，以观后效，如果保守治疗无效再考虑手术。
患者
大夫你好，患者半个月前右膝盖出现肿胀但不疼，一开始开了中药洗护，洗后还是肿胀前往医院就诊，贴了活血止痛膏后皮肤出现过敏症状，开始红肿又痒，皮肤被挠的损伤现已结痂。现在停了活血止痛膏药，另开了下面药物。现在为了行动，特意触拐，加了膝盖固定夹板减轻重力。请大夫结合检查报告，诊断病因？目前的药物是否对症？现在能否物理热敷？（女，57岁）
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王炜医生
您好，您发来的病情介绍，还有患者的膝关节核磁共振片子，还有他腿的照片，以及医院给她开的这些药，我都看到了。从目前的核磁共振片子上来看，患者主要的情况是目前膝关节存在炎症和积液。并且同时存在着滑膜炎、半月板和韧带损伤。其中韧带损伤在报告中有，滑膜炎和半月板损伤在报告中没有提到。问题看起来比较多，但其实这最有可能是一种老化性的病变。其他的可能性就是造成膝关节的炎症和积液的可能性，包括风湿类疾病等。所以为了排除其他疾病的可能性，患者应该空腹前往医院抽血检查ESR, CRP, ASO, RF, HLA-B27, UA等这些化验项目。如果这些检查结果不正常的话，那么患者应该先行前往风湿免疫科就诊，如果这些检查基本上是正常的，那么患者很有可能就是老化性退行性的膝关节炎。继续在骨科进行诊疗。未完待续
王炜医生
对于这种老化性的退行性的关节炎来讲绝大多数患者都是采取保守治疗的。而我们所说的保守治疗是一个系统工程，不仅仅是用药那么简单。首先是生活上的注意事项，对于膝关节不好的患者来讲，在平时应该注意尽量减轻膝关节的负重，尽量少从事上楼上山蹲着跪着这些动作。在症状发作的时候，在地上走路也要少走。休息有助于缓解症状，消除炎症，但是休息的时间过长也会出现相应的下肢肌肉萎缩，因此在症状缓解以后，在平时没什么难受的时候，可以试着做康复锻炼，我推荐的汤富锻炼方式叫做直腿抬高具体方法是同时应该注意膝关节保暖，避免受凉。与之相对应的，可以针对膝关节进行热敷，具体形式不限，可以使用热水袋，热毛巾，暖宝电热毯等等，有条件也可以去泡温泉或者泡热水澡。需要注意的是大部分患者热敷以后会感觉舒适，但是个别患者热敷以后有可能疼痛会加重，甚至局部出现肿胀加重的现象，因此患者在刚开始做热敷的时候，应该小心尝试进行并且注意观察，如果发现情况不对马上停止。其他的辅助治疗措施还包括前往理疗科进行理疗烤电或者前往中医科接受针灸按摩。未完待续
王炜医生
接下来就涉及到用药了，因为保守治疗，针对这种老化性的关节炎来讲是没有办法做到根治的，所以将来患者有可能会出现反反复复时好时坏的现象，与之相对应的，我们需要考虑到用药的反复用药和长期用药的情况，所以我把需要的用要按照副作用，从小到大的顺序分为不同的阶梯，首选的用药阶梯是外用药，包括各种治疗风湿骨痛或者跌打损伤类的药物。包括中药里面活血类的药物，或者西药里面消炎止痛类的药物。但是我看到患者在应用外用药之后，皮肤出现了过敏反应，那么在这种情况下，暂时不适合使用任何类型的外用药。应该休息，让膝关节的皮肤尽量快地恢复，然后再考虑使用外用药。在你发出的照片里面，洛索洛芬的那个外用药，我觉得就是比较不错的。在使用外用药的时候要注意外用药的优点是副作用小，所以它们被作为首选的用药来推荐，但是它们的缺点是疗效偏弱起效偏曼，因此在使用外用药物治疗时，不能操之过急，不要期望用了几天就好了，因为外用药的基本疗程大约需要一个月左右。用药一个月以后如果有效的话可以继续使用，如果没有效果再考虑进入下一用药阶梯，也就是口服药。未完待续
王炜医生
治疗这种膝关节老化性的关节炎也叫做骨关节炎的口服药，主要包括两大类，第1大类呢，主要是缓解症状，消除炎症的这种药物叫做非甾体抗炎药，也就是老百姓俗称的止疼药，但是它们的作用首先是消炎，其次才是止疼，具体来讲可以选择比较传统的布洛芬或者双氯芬酸，但是它们有一些胃肠道刺激的副作用因此可以选择更新型的胃肠道刺激的小的依托考昔或者艾瑞昔布，但是后两种药物不适合于冠心病或者心脏支架术后的患者。无论是外用药还是口服药或者其他药物具体的每种药物的详细用药禁忌需要详见药品说明书。口服药中的第2类是一种关节软骨的保护剂，叫做氨基葡萄糖。口服药物的最大聊城大约是两周左右，同样如果有效可以继续使用，一般来讲连续吃药不超过三个月，如果没有效果再考虑进入下一用药阶梯，就是关节内局部注射药物。未完待续
王炜医生
关节内注射的药物包括两大类，第1大类在关节内注射的是激素和局麻药，第2类药物在关节内打的是一种关节的润滑剂，叫做玻璃酸钠。
王炜医生
如果以上所有的保守治疗效果都不好的话，那么接下来就需要考虑手术了，但是因为手术有风险，所以不作为首选的治疗选择，而是先尝试各种保守治疗的方案。
患者
你好大夫，谢谢耐心的讲解。由于没有做抽血化验检测，不能判断是否是风湿性问题，看了您非常学术的解答，是否可以理解为 根据影像也不能具体判断是具体什么病症？但老化性的膝关节炎可能性大？ 关于用药问题：目前的口服和外用药膏是否对症？有没有必要继续吃？
患者
康复训练问题：现在肿胀比较厉害但不疼痛，是否可以做您建议的直腿抬高的训练方法，还是等消肿了在进行比较好？
患者
患者有点高血压，平时是服阿斯匹林，您推荐的药物说不适合冠心病人群，所以如果目前的药物是可以对症治疗的话，慢点疗养也可以接受，就是担心药物是否对症呢？怕耽误时间治疗
王炜医生
从核磁显示的这种病变来讲，我们在日常门诊看到的绝大部分病人都是老化性退行性的骨关节炎，只有一小部分病人是类风湿性或者其它的关节炎，我们常用的筛选方法就是前面所说的验血。关于用药方面，因为我是西医，所以我看了你提供的那些药物里面的西药是可以的都是对症的，但是由于患者目前膝盖在使用膏药以后，出现了皮肤的类似过敏反应的现象，这种情况下皮肤异常就不宜继续使用外用药了。所以现在不得不把口服药提前用上。在你发出来的药里面，绝大部分都是中成药，或者是西药里边的外用药，我觉得目前比较适合的是醋氯芬酸肠溶片这一种药物，它是非甾体抗炎药的口服畸剂型。适合于现在使用。我说的不适合于冠心病的病人，但是对高血压的患者是没问题的，如果高血压合并冠心病那不行，如果只是高血压而没有冠心病是可以吃的。当然您看在我回复的过程中所列举的治疗方式的排列顺序首先是非药物治疗，其次是外用药物，再其次才是吃药的，所以优先的手段一定是最开始，那些生活上的注意事项，热敷，理疗，针灸按摩，必要的康复锻炼等等。然后才说到用药的事情，并且如果能外用药旧部口服，但是患者现在目前皮肤的条件不行，不能使用外用药。
王炜医生
关于康复锻炼一定要等到膝关节症状有所缓解了再练。
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咨询时间: 2020-07-14
