患者
肝肝脓肿要确诊后再做穿刺吗？还是先做穿刺，再确诊？（男，52岁）
徐怀文医生
目前患者状况如何呢？
患者
徐专家：请帮我看一下肝穿刺报告单。谢谢！
患者
图片因隐私问题无法显示
徐怀文医生
这个穿刺报告单描述上是符合规范的 没有什么问题 在彩超定位下进行了穿刺 并成功穿刺引流出褐色液体
患者
里面描述有一个包块90X60X50，距体表100mm是什么意思
徐怀文医生
探测到那个包块体积为9*6*5公分 距离皮肤的距离有10公分的意思
患者
这张是B超报告单是7月21日01拍的
患者
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患者
这2张B超有什么不同，时间间隔1才0多个小时
患者
2张B超间隔时间15个小时
徐怀文医生
前一张只是提示肝内胆管结石伴有积气 后一张则是已经有液体形成
患者
为什么第一张拍不到，第二张拍的到呢
患者
是不是会不符合医学临床
徐怀文医生
第一张是住院做的 第二张是急诊做的吧
患者
前一张只是提示肝内胆管结石伴有积气 后一张过了15小时就会有液体形成
患者
是的第一张是急诊做到，第二张在病房穿刺做的
徐怀文医生
你的这个顾虑是可以理解的 我们在临床上也会碰到 15个小时立马有这么多液体形成 也要看个人体质 并不能下结论会或者不会 同时急诊彩超有时候对肝脏的深部液性区存在一定的局限性 没有CT检查来的直观
患者
其实增强CT准确率高，为什么医生不安排做，做穿刺前，临床是否要再拍个B超
徐怀文医生
从临床诊疗上来说 并不会立马患者一来就上增强CT检查 是一个循序渐进的过程 首先经过彩超 CT平扫等检查 如果有必要就会进一步完善增强CT 磁共振等检查 一方面也是为患者的经济考虑
徐怀文医生
很多人在一个程序走下来后就会心生疑问 为什么不一来就给我做最好的 首先临床诊疗规范也是一步一步进行 其次也在替患者考虑费用问题 如果前期的检查能明确诊断就不需要必须完善后续的更精确检查 毕竟很多人经济上承受不住
徐怀文医生
CT提示有这个情况后 彩超检查并不是必须 可以借助彩超进行定位 辅助穿刺
患者
我认为患者入院第一天，患者在没有既往病史，在没给患者认真检查和确诊的情况下就草率给患者做“”肝脓肿“穿刺，对患者那个风险大
徐怀文医生
在相关检查基本明确为肝脏疾病 同时又没有相关禁忌的情况下 经积极评估后可考虑施行穿刺
徐怀文医生
在患者疾病突发转变 临床又高度怀疑疾病的转归由于某种原因引起 则会权衡利弊 进行处理
徐怀文医生
像目前这种情况下 就可以进行穿刺确诊以及治疗
患者
肝穿刺报告单里面描述有一个包块90X60X50，距体表100mm，是不是就是肝脓肿
患者
穿刺引流出来的引流液是不是从这包块90X60X50，里面抽出来的
徐怀文医生
这个是的 你看到的东西就是从这个包块里面引流出来的
徐怀文医生
目前考虑的病灶也就是这个
患者
但是，从包块引流出来的液体，引流液培养，报告鉴定结果：培养5天无菌生长 无菌那来的肝脓肿呢
患者
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患者
如果剖腹探查话，这包块90X60X50囊壁能看到吗？谢谢
徐怀文医生
当时的出院小结呢？我看一下
徐怀文医生
医生当时跟你谈到了剖腹探查？
徐怀文医生
那也要看部位 有些部位太深 不一定能看到
患者
医生在做肝穿穿刺。隔着仪器都看到了90X60X50，按临床打开腹腔探查，里面什么东西都看得更清楚，这么大的包块狼髀一定会在里面吧，要不穿刺的这包块90X60X50是虚假的 医院没有给我出院小节
徐怀文医生
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徐怀文医生
剖腹探查进去后 假如脓肿位于我笔所指的最内面就看不到了
徐怀文医生
当时彩超上你明确看到了这么大的包块 那肯定是实际存在的
患者
但我也可以说入院的B超没有肝脓肿穿刺指标，患者主治医生上午和患者看过病，甚至做哮喘治，一直打点滴到下午值班医生上班，值班医生2点40分就安排做穿刺，他没有和专家等主治医生沟通，临时打电话给主治医生，15点40分主治医生到医院，16点开始在病房穿刺，17点10分结束。专家您说一下他们是不是草率，能做到无菌操作吗
徐怀文医生
当时彩超和CT是不是同时做的？CT是什么时候出的结果？上面显示是去年的事情 有一年多了 还能记得这么清楚？
徐怀文医生
讲求无菌的并不是说一定要到手术室才是无菌 外科讲求的是无菌术 主要是看当时操作有没有按规范来 有没有按照无论要求进行操作
患者
专家：这个穿刺报告单是属诊断性穿刺还是治疗性穿刺
患者
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徐怀文医生
如果穿刺前医生诊断为肝脓肿？ 则为诊断性穿刺 但若明确了肝脓肿的诊断 穿刺引流也是治疗的一种 所以也可以考虑为治疗性穿刺 是两者的协同
患者
专家请帮我看一下7月21日患者的血液培养，是什么意思？
患者
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徐怀文医生
在引起患者高热的情况下考虑细菌性感染 但抽血做了血培养 并没有发现有需氧以及厌氧菌的存在
患者
是好，还是坏呢？
徐怀文医生
这个不能说好或者坏 没有查到只能考虑为当时不支持有菌血症 而需要考虑其他可能
患者
引流液培养： 鉴定结果：培养5天无细菌生长 引流液厌氧菌培养及鉴定： 鉴定结果：培养5天无菌生长 血液培养 鉴定结果：培养5天无细菌生长 综合以上鉴定结果说明肝脏不存在感染病灶(肝脓肿)，同时也说明患者身体不存在感染，何来的感染性休克！从医学临床我可以这样认为吗？
患者
还有 尿培养鉴定结果：培养5天无细菌生长 大便培养： 鉴定结果：培养未检到志贺氏和沙门氏菌属培养未检到01和0139群霍乱弧菌
徐怀文医生
这些都说明在这些检查里都没有发现细菌感染
徐怀文医生
你现在对于一年前的事情最想了解的是什么呢？
徐怀文医生
当时病人恢复的如何？
患者
是的！我只想让患者排除肝脓肿和感染性休克就足矣！
患者
徐专家：以临床医学以上检查结果能排除肝脓肿和感染性休克吗？
徐怀文医生
目前只能结合我掌握的情况 没有看到病人 很多地方也不太清楚 第一 从穿刺知情同意书病情描述来看 是可以考虑为感染性休克 这个是可以的
徐怀文医生
肝脓肿的诊断 目前检查不太支持细菌性肝脓肿 但考虑有阿米巴肝脓肿的可能 所以若诊断为肝脓肿 当初医生应该对病情有了一个说明 让患者及家属有知情
患者
医生给患者看病，没有检查报告出来之前，有很多可能是这个病，那个病，都可以的，但检查结果出来是否可以排除呢？
徐怀文医生
是的 你的想法和理解是没有问题的 常理是这个样子
徐怀文医生
但医学也有不确定性 很多通过检查能够明确诊断 但也有一些疾病是无法查明原因的
患者
医生给患者做了6个培养都无菌生长，还有什么检查比培养更准确？ 阿米巴肝脓肿要通过什么检查才能确诊？
患者
您给我的答案，我是这样解读的肝脓肿的细菌性肝脓肿 排除了。但阿米巴肝脓肿的可能性没有排除是吗？
徐怀文医生
首先可从外观上进行区别 细菌性为浓稠样 阿米巴为棕褐色 无味 脓液培养 血培养的话 细菌性会有细菌 而阿米巴则没有 同时脓液，粪便可能会发现有滋养体
徐怀文医生
但是阿米巴不是靠培养来明确 一般通过肝脓肿的性状 有些可发现阿米巴滋养体 有些需要实验性的进行抗阿米巴治疗 有效则可进行诊断
患者
剖腹手术看的到阿米巴肝脓肿吗？
徐怀文医生
前面就有那副图的描述 太深就无法看到
徐怀文医生
前面就有那副图的描述 太深就无法看到
患者
噢！我弱弱的问一下，通过以上检查感染性休克排除了吗？
徐怀文医生
目前依据医生病理描述是考虑感染性休克 一般血压低于90/60mmHg诊断为休克 同时心率在100次以前 血常规提示血象升高 CRP作为炎症标志物 明显升高 都会考虑为感染性休克
患者
请帮我看一下以下报告，距7月21日16时患者穿刺7小时左右22时26分拍的超声诊断。谢谢
患者
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徐怀文医生
这个可能由于穿刺后导致的腹腔积液
患者
没关系吧
徐怀文医生
这个不要紧 局限性的 慢慢可吸收
患者
请专家帮我再看一下手术报告单
患者
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徐怀文医生
这个是穿刺后腹腔有积血 所以进行的探查手术
患者
是的，里面描述的内容我看不懂，请您帮我解答一下。谢谢
徐怀文医生
主要描述的就是腹腔内其他没有啥问题 就是发现有大量积血 然后探查发现积血来自于术前包块置换的地方 进行确切止血后结束手术
患者
您没看出其它问题吗？4000毫升血
徐怀文医生
看到了 出血来源术中探查发现为穿刺置换处
患者
探查发现为穿刺置换处是什么意思？
徐怀文医生
术中探查发现出血来源是穿刺引流 留管的地方导致的大出血
患者
术中探查发现出血来源是穿刺引流 留管的地方导致的大出，我还是不明白。 我的理解是不是医生没穿到脓腔里，确穿到不该穿的地方？
徐怀文医生
这个不会 穿刺是肯定到脓腔里面了 不然不会有脓液引流出来 但穿刺是肯定有风险的 所以当初医生会向你告知穿刺的风险 如出血的可能
患者
您那里看到了描述脓液流出来了
徐怀文医生
肝脓肿所说的脓液并不是只有细菌性感染浓稠样的叫脓液 其他的如棕褐色的液体 也是肝脓肿脓液的一种
患者
这几话的意思是什么？术中拔除肝脓肿引流管后。见有暗红色液体。从肝脏的穿刺遂道中流出。
徐怀文医生
这句话意思是说 术中将穿刺引流管进行拔除 然后看到有血液从那个腔里面流出
患者
医生穿刺时，穿到了脓腔，怎么引流管以外的地方有血出呢？
患者
穿刺在B超的引导下穿到了脓腔，怎么会出现脓腔以外出血呢？
徐怀文医生
出血是由脓腔内流到脓腔外 重力作用积存于腹腔
患者
既然在脓腔内，怎么有血管，何来的出血;如是肝脓肿为何术中不摘除，反而拔掉引流管，那么脓腔内的脓液如何在剖腹探查术后排出体外？！
患者
请专家对我提出的疑惑。指点迷津。谢谢！
徐怀文医生
脓腔内积液基本上通过前面的穿刺引流出来了 脓腔的形成也是在肝脏内 所以存在 血管是正常的
徐怀文医生
将腹腔内的积血清除干净 止血确切的话 就不需要放脓腔引流管 但有需要可以放个腹腔引流管
患者
如是肝脓肿为何术中不摘除，
徐怀文医生
术前穿刺已经予以清除 术中探查若只是有单纯少量囊壁 也没有什么处理的必要
患者
请帮我看一下肝穿刺报告，是属诊疗性穿刺，还是治疗性穿刺。谢谢!
患者
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徐怀文医生
如果穿刺前医生诊断为肝脓肿？ 则为诊断性穿刺 但若明确了肝脓肿的诊断 穿刺引流也是治疗的一种 所以也可以考虑为治疗性穿刺 是两者的协同
患者
也可以说治疗性的穿刺，医生和护士需要告知患者和家属肝脓肿穿刺引流术护理
患者
从肝穿刺报告单看，医生属治疗性的穿刺，术后医生或护士，需要告知患者或家属肝脓肿穿刺引流术护理吗？谢谢!
徐怀文医生
这个术后护理一般是作为常规要告知患者及家属的
患者
医生和护士没有告知患者和家属肝脓肿引流术护理，术后护士来告诉患者要转重症，患者起来，家属看到患者背面衣服裤子有血，叫在场的护士去拿衣服裤子来换，换好后自己坐轮椅去的重症病房。 有2个问题咨询徐专家： 1、肝脓肿穿刺患者背面衣服裤子会有血吗？ 2、患者自己起来坐轮椅到重症，从临床角度来讲，是否可以？谢谢!
徐怀文医生
在穿刺过程中会有一定量的出血 从而流到了腰背部 这个予以清洗就可以了
患者
术后，患者自己起来坐轮椅到重症，从临床角度来讲，是否可以？谢谢!
徐怀文医生
一般住院患者从一个科室转到另一个科室 是要在护士陪同下进行转运的
患者
做完肝脓肿后，患者需要半卧位吗？，可是他自己坐轮椅去的，护士在旁边看到她没说什么，从临床医学可以吗？
徐怀文医生
平卧位 半卧位都可 这个没有特殊要求 依据你的描述 护士是有陪同去的 身体许可 轮椅推过去或者平车推过去都是可以的 那你还在质疑什么问题？
患者
您也看了患者有创诊疗操作谈话记录，医生描述患者的一些感染性休克之类的诊断，患者自己坐轮椅去重症，不会对他身体带来不必要的后果。医学临床肝脓肿穿刺术后护理要要制定干嘛？做个摆设？
患者
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徐怀文医生
目前患者所就诊的医院医生和护士对肝脓肿患者穿刺后的宣教和护理 具体什么情况我们也不好进行评判 但是临床上对肝脓肿患者 或者其他疾病的患者进行有创操作之前过程中 之后都会有医生和护士进行相关的宣教 避免发生不必要的意外
患者
徐专家：我昨天到今天向您咨询，您通过看病历报告和我的描述，相信您对患者也有初步了解，您就要针对本患者实际情况去回答问题，不要去打擦边球，我想听到真实的回答，帮我解答疑惑。比如您刚刚回答的不必要的意外？也是我想知道的，会出现什么意外？谢谢您!
徐怀文医生
网上咨询本来就带有局限性 我只是看到了你所提供的一小部分 单从提供的信息来看 整体上诊疗过程没有什么太大问题 可能你会觉得医生和护士在某些方面存在一定的不足 没有达到你们预期的 或者治疗效果不理想 如果一直有这个疑惑 可以走司法途径
徐怀文医生
刚刚说的不必要的意外 主要是指 有些意外发生 可以在医生或者护士提前宣教和告知下避免 比如饮食方面 某些不能吃 吃了会出现什么情况 医生护士提前说了也就能避免了
患者
徐专家：我有以下2个问题咨询一下 1、从肝穿刺报告单描述，和腹腔探查手术，患者肝脓肿的位置看的到吗？ 2、探查手术里描述患者有15种疾病，为什么在打开腹腔探查，既然没有提到15种疾病的任何一种病灶。这是为什么？
患者
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患者
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徐怀文医生
依据这个手术描述 当时看到了穿刺引流管 同时肯定脓腔基本上还是都看到了 但具体情况没有过多描述
徐怀文医生
腹腔出血 肝出血 肝脓肿这些都是可以通过术中见到
徐怀文医生
糖尿病依据血糖结果 高钾血症抽血提示大于5.5 肝肾功能不全通过抽血检查 肺结核 肺结节 可以通过胸片 CT等检查明确
徐怀文医生
相比术前 术中发现肝出血 所以术中诊断比术前多了肝出血 怎么没有给出诊断呢
患者
徐专家：患者于7月21日16时穿刺到7月22日凌晨4时腹腔探查抽出4000毫升血，从临床医学患者出血是那个环境可能引起出血，那个环境可能应该要引起医生的注意？患者出血4000毫升血，最终会出现什么结果？
徐怀文医生
经手术探查为穿刺引流处肝出血 一般穿刺术后需要注意患者的生命体征 有无血压的下降 有无出血呼吸急促 大汗 穿刺引流出有无持续性血性液体流出 量的多少 颜色的变化等 出血量较大达到4000ml严重者可导致失血性休克 直至死亡
患者
谢谢您徐专家： 患者16时穿刺，17许结束穿刺，18时左右转重症，20时30分左右患者呼吸困难，医生看到竞然都没有对患者进行腹部检查，如此时腹部检查，及时发现腹部阳性体征，采取正确治疗，如马上手术剖腹……反而医生安排打镇剂，上呼吸机，说这样做对患者舒服一点。穿刺完又没有安排彩超仪器做时时观察。直到22时20分才看到彩超超声诊断有积液报告。医生马上会诊……
患者
半夜12点医生 才打电话给家属，告诉家属患者腹腔大出血，家属当面质疑穿刺主刀医生，主刀医生低着头没出声，经管医生安慰家属说。要做手术找出血点止血，家属同意。可医生拖到凌晨4点做手术……。
患者
从这些细节分析，请问一下徐专家3个问题 1、出血是否有可能穿刺就穿到肝脏出血了？ 2、医生为什么要拖4个小时才给患者做探查术？ 3、腹腔探查手术手术记录主刀医生张主任未签名，按临床主刀张主任要签名吗？。肝穿刺是李医生所做，手术记录又是他写，所以家属怀疑手术记录存在:不真实的记录，他违犯了卫计委关于病历书写的基夲操作规范没有？
患者
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患者
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徐怀文医生
针对出血的问题 存在穿刺本身损伤血管引起出血的可能 也可能因为其他因素引起出血 这个不好下结论 但你们所关注的问题 在病情有变化 这个需要医生和护士密切观察生命体征和腹部体征 并对病情做出及时准确的判断再立即予以对症处理 有需要可以复查CT等
徐怀文医生
在手术时间这个问题上 如果诊断明确 腹腔有大量积液（出血）的情况下 是需要积极进行急诊手术的 为什么会四个小时才做 有关医院的其他信息没有看到 所以不能对此进行回答
徐怀文医生
在签名问题上 你的意思是主刀是主任 但手术记录没签字 李医生进行了穿刺并书写了手术记录？
患者
在签名问题上 你的意思是主刀是主任 但手术记录没签字 李医生进行了穿刺并书写了手术记录？ 是的，徐专家。肝穿刺主刀医生是普外科的医生，患者转到重症探查手术记录也是他写他是一助，主刀主任没签名在临床医学可以吗？谢谢!
徐怀文医生
在病历文书上 可以由助手造成书写 但是需要主刀进行审核并签字
患者
徐专家：现有以下3个问题请教 1、针对出血的问题，也可能因为其他因素引起出血 ？还有什么可能？ 2、患者穿完刺（时隔5小时）出现呼吸困难时，医生安排打打镇定剂上呼吸机临床医学可以吗？ 3、手术记录主刀主任没签名？为什么会出现这个问题呢？患者不予认可，可以吗？
徐怀文医生
出血可能是穿刺过程中血管损伤而导致的出血 也可能脓肿本身原因对肝脏血管造成侵蚀而造成出血
徐怀文医生
出现呼吸困难后 在分析导致呼吸困难的原因同时 立即予以呼吸机支持呼吸是可以的 但有没有寻找导致呼吸困难的原因 就不好评价 具体细节不详
徐怀文医生
一助可以完成手术记录书写 是需要主刀审核签字的 但是主刀不一定就是科室主任 参与手术主刀的就会签字
患者
徐专家：您好! 我接着和您咨询昨天的问题，请帮我解答一下：谢谢! 手术记录主刀张主任是普外科的，和患者做肝穿刺，剖腹探查的一助李医生同一科室，是李医生的直接领导人。 李医生写的手术报告，我要问了，你的领导也是患者的主刀，为什么他不会在你写的手术记录报告单上签名？是不予认可？还是其它？主任不签名，患者对你李医生记录的报告也不予认可？可以吗？
提示：疾病因人而异，他人的咨询记录仅供参考，擅自治疗存在风险。
咨询时间: 2019-09-03
该条问诊记录已由春雨医生整理点击查看总结
