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问题描述:
主任您好，58岁，男，膝关节疼痛到医院检查，请您帮忙看一下检查结果，帮忙看一下是否需要手术，谢谢（男，58岁）
分析及建议:
可能疾病：骨关节炎 骨坏死 ？ 意见详情：建议采取综合性的保守治疗措施，以观后效。
患者
主任您好，58岁，男，膝关节疼痛到医院检查，请您帮忙看一下检查结果，帮忙看一下是否需要手术，谢谢（男，58岁）
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王炜医生
您好，您发来的病情介绍，还有患者做的这些检查的结果，我都看到了。患者膝关节目前存在的主要问题主要有两方面，第一方面呢是患者的膝关节已经处在一个老化磨损的状态，这种问题叫做骨关节炎。它是从膝关节的软骨磨损开始出现逐渐发展，最后一定会累及到膝关节内所有的结构，包括骨骼，半月板，软骨，滑膜积液等等。第2个问题是在膝关节的股骨远端出现了骨的梗死。这是一种骨骼缺血的表现。 虽然从片子上来看，膝关节的病变已经严重的符合做手术的标准，但是因为手术有风险，所以通常手术不是作为首选的治疗选择，而是应该先进行保守治疗的尝试，如果保守治疗有效，那么就不需要做手术，如果保守治疗无效或者是虽然有效，但是反复频繁的复发，特别是患者的症状越来越严重，对生活的影响越来越大的时候，那么就是该做手术的时候了。 保守治疗呢，对患者的身体影响比较小，副作用比较低，所以通常作为这类疾病的首选治疗，但是保守治疗有个缺点就是无法实现根治，所以在保守治疗期间大概半年或者是一年就要复查一下，如果发现病变进展的太快的话，可能还是需要再做手术的。但如果病变没有什么太大的进展，可以继续保守治疗下去。 下面我就介绍一下，保守治疗包括哪些内容。
王炜医生
保守治疗实际上是一个系统工程，不仅仅是用药那么简单，首先是生活上的注意事项。建议患者的膝关节处在这样的一个状态，首先在平时生活中应该尽量不要让膝关节累着，要尽量避免上下楼上下山蹲着和跪着等这些动作以及过度的负重和劳动。 在膝关节症状比较重的时候，应该尽量休息，少出门少走路。如果因为工作或者生活的其他的原因无法做到这一点的话，那么应该佩戴具有支撑作用的膝关节运动性呼吸，或者是使用膝关节支具及拐杖。 未完待续
王炜医生
休息和使用护膝和支具可以使膝关节症状得到缓解，但是时间长了以后会造成膝关节肌肉的进一步萎缩。所以在症状明显的时候应该以休息为主，在症状比较轻已经缓解的时候，应该开始针对膝关节进行康复锻炼，我推荐的康复锻炼方式叫做直腿抬高，具体的方法是仰面躺在床上，伸直下肢，抬腿45度左右，在空中停留1~2秒钟后放下两条腿交替轮流练习，这个动作需要注意的是，直腿抬高的锻炼并非练得越多越好，而是应该每天从少到多循序渐进，逐渐增加，以练完了不造成膝关节症状的加重和复发为标准。 未完待续
王炜医生
另外因为患者的血液检查中类风湿因子是异常的，所以患者的膝关节同时还存在着类风湿，因此在生活中还应该注意保暖，避免着凉，与之相对应的可以针对膝关节进行热敷，热敷的具体形式不限，可以使用热水袋，热毛巾，暖宝，电热毯等等。如果有条件的话也可以去泡温泉或者泡热水澡，需要注意的是大部分患者热敷以后会感觉舒适，但是也有个别患者热敷以后症状反而会加重，甚至膝关节肿胀得更加明显，症状疼痛更加明显，因此患者在刚开始做热敷的时候，应该小心尝试进行并且注意观察，如果发现情况不对的话，要马上停止。 未完待续
王炜医生
另外还有一些其他的辅助治疗措施可以去尝试，比如说可以试着去医院的理疗科进行理疗，烤电，或者前往医院的中医科接受针灸按摩。 以上这些都是保守治疗中的非药物治疗部分，因为这些治疗方式具有副作用小，简便易行，花费低等特点，所以应该作为所有治疗的首选。 接下来才是药物治疗部分。 未完待续
王炜医生
如同前面所说的保守治疗针对患者这种情况没有办法实现根治，所以在保守治疗的时候很有可能会出现症状时好时坏反反复复的情况，也就是说我们在用药的时候就要考虑到有可能会面临到反复用药和长期用药的情况，所以我将所有的保守治疗用药按照其副作用从小到大的顺序排序分为不同的阶梯首选的用药阶梯是外用药，包括各种治疗风湿骨痛或者跌打损伤类的外用药，例如中药里面活血类的药物，或者是西药里面消炎止痛类的外用药，因为我是西医，所以我推荐的主要是西药。例如双氯芬酸的喷剂或者乳剂，比如说扶他林乳剂或者膏药里面的巴布膏。外用药的优点是副作用小，因此它们被作为首选用药来推荐，但是它们的缺点是疗效偏弱，起效偏慢，因此在使用外用药物进行治疗时不能操之过急，不要用了两三天，绝对没有效果就放弃了，因为外用药物的一个基本疗程大约需要两周甚至一个月。完成基本疗程之后，如果有效可以继续使用，如果觉得没有效果可以更换其他的药物，或者进入下一用药阶梯，也就是口服药。 未完待续
王炜医生
口服药物主要包括三大类，第1大类是用来缓解这种疼痛症状的，这类药物叫做非甾体抗炎药，也就是老百姓俗称的止疼药，但是它们的作用首先是消炎，其次才是止疼，具体来讲可以选择比较传统的布洛芬或者双氯芬酸，但是它们有一些胃肠道刺激的副作用，因此也可以选择更新型的，这胃肠道刺激更小的依托考昔或者艾瑞昔布，但是后两种药物不适合于冠心病或者心脏支架术后的患者。无论是外用药还是口服药或者是其他的药物，具体到每种药物的详细用药禁忌，需要详见药品说明书。 未完待续
王炜医生
口服药物中的第2类是一种关节软骨的保护剂，叫做氨基葡萄糖。 口服药物中的第3类是针对骨梗死的药物。鉴于我所在的医院，我熟悉的这类治疗骨梗死骨坏死的药物叫做健骨生丸。 以上的口服药物中前两种治疗关节炎症的这种药物，它们的最短疗程大约两周，同样有效的话可以继续服用，如果没有效果的话可以考虑更换其他的药物，或者是进入下一用药阶梯，就是关节内注射药物。 第3种口服药针对骨梗死骨坏死的这种药物，它的最短疗程是三个月，需要在用药三个月之前和用药三个月之后，在同一家医院分别复查两次膝关节核磁共振，看一看这种药物对于骨梗死是否有抑制其进展，甚至是能够改善其骨梗死的状态的作用，如果觉得有效还可以继续服用，如果没有效果的话，从我的这个角度来看，我就没有更好的药物来针对骨梗死了。 未完待续
王炜医生
最后一个用药阶梯就是关节内注射药物，这种药物也分为新旧两类比较旧的，这种关节内注射的药物是在关节内注射，局麻药和激素比较新的注射药物是在关节内注射一种关节的润滑剂，叫做玻璃酸钠。 如果以上所有的保守治疗均不奏效，或者是虽然有效，但是症状反复发作越来越严重的话，就是需要考虑手术治疗的时候了。
王炜医生
这个处方就是我上面所说的那些药物的用法用量，供你参考。但是在用药方面有几个问题，首先我虽然把这些药物都列举出来了，但是并非是要一股脑一口气把所有的药物同时都用上，虽然多用几种药物有助于快速的控制症状，但是如果一起用药的话，你无法分辨出到底哪种用药是有效的，哪种用药是滥竽充数的，所以最好遵循前面所说的阶梯用药原则，先使用外用药，如果外用药效果不佳再考虑口服药。其次，如果在同时面临几种新型药物，你没有用过的情况下，不要把几种新药同时开始使用，因为任何药物理论上都有可能有副作用，如果你能把这些没接触过的药物相隔了几天之后依次的开始使用，这样一旦出现了不良反应，你就知道是哪种药物出现的，那么把这种药物停掉就可以了，而其他的药物是不影响使用的。第三，如果你在本地有医保的话，最好前往医保定点医院去开药，这样也许可以报销一点医药的费用。第四，如果你的医保一定点医院，没有我所说的这些药物，也可以选择具有相同化学成分或者相似化学成分，但是具有相同功效的药物也是可以的。
患者
好的，非常感谢您详细的说明💝
王炜医生
不用谢。祝患者一切顺利，早日康复。
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咨询时间: 2021-03-11
