患者
大夫我爸肺癌骨转移，一开始19号基因突变，这次复查肺部还算大致稳定吧，但是出现了脑转，目前凯美纳加贝伐20个月了，接下来该怎么办，脑袋还是去年9月份查过一次没事，现在过了8个月了发现脑转，不确定啥时候转的，去年一代药有点缓慢耐药的时候血检两次没有790，然后加了贝伐，到现在20个月了，您看看结果，接下来我们该怎么办（男，54岁）
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张建伟医生
你好，肿瘤标志物有什么变化吗？病人头部没有症状吧。
患者
天天困，没精神，有点嗜睡
患者
大夫这个是脑转移吗
患者
能定一代药耐药吗
张建伟医生
今年没有测过T790m吧，可以考虑再测一次。但不管结果是阳性还是阴性，都可以用用奥希替尼，奥希替尼对脑转移效果比一代要好。但是如果T790m阴性不能报销。
张建伟医生
化疗也没做过吧
张建伟医生
看报告是比较怀疑脑转移的
患者
是这样的，当时吃凯美纳大概八九个月的时候，部分结节略饱满，然后做了个血检，没有790，然后过了一个月略增大，做了血检还是没有790，因为我们结节全是小于1厘米的，没法穿刺，所以不好判定增大多少，然后大夫让加上了贝伐，贝伐到现在用了七八个月了，凯美纳加贝伐总计20个月
患者
这是目前的治疗方案
患者
病人不知道自己啥病也不能化疗去
患者
第一次基因检测是胸腔镜做病理的时候做的，然后后来血检还是19突变，没有790，但是那时候19丰度很低了只有0.1%了，就加了贝伐
张建伟医生
这个治疗过程没有问题，挺好的。现在有几种选择，一个是维持现有治疗，观察头部病灶有没有变化。还有就是换奥希替尼，因为奥希替尼入脑好。化疗加贝伐也是重要的选择。如果确定脑转移，头部放疗也可考虑。
张建伟医生
不过我看核磁报告，双侧可疑异常强化结节，应该是和之前的片子对比了，之前没有，推测脑转移的可能性还是非常大的。
患者
之前没做过增强的
患者
之前那次是普通的
患者
去年9月份我在唐山当地做了一个增强脑核磁，没有强化灶，我这次是在北京做的，所以他比较是比较上次在北京做的普通的核磁
患者
头部上次在唐山做到现在已经8个月了，所以不确定啥时候脑转的
张建伟医生
唐山那个增强核磁有没有这些强化结节？报告怎么写的？
患者
唐山写的也是有点脑梗影，未见强化影
患者
我爸最近一个月明显瘦了
患者
看着
患者
称瘦了五六斤
患者
而且天天困，没精神
患者
他就是一个月前感冒了，好了就这样了
张建伟医生
9月的核磁没有强化结节，这次的可能性比较大。
患者
大夫，我们790阴性也可以用9291？
张建伟医生
奥希替尼不只用于一线耐药以后有T790m突变的病人，也可以用于没有T790m的EGFR敏感突变的病人，尤其是脑转移的病人。
张建伟医生
肿瘤标志物有什么变化吗？
患者
肿瘤标记物刚得病的时候是高一倍，吃上凯美纳后就正常了，七八个月后，cea略高于正常值，我们这正常值是4，就4-5徘徊，然后一个月一千测竟然恢复正常了，这个月由于做CT就没测CEA
患者
您说的奥西替尼也是个EGFR敏感的没有790的，是不是需要上来就吃奥西替尼啊，就是直接就三代药没吃一代药
张建伟医生
对，这样是一线用奥希替尼。不过因为现在病人头部很可能有转移，而体部肿瘤基本稳定，可能是由于一代药物入脑能力低造成的，并没有产生耐药。所以可以试试奥希替尼，主要考虑入脑能力强，不是因为一代耐药。
患者
一代药其实一年前就缓慢耐药了，所以加了贝伐
患者
还有我换了9291后，贝伐还要不要继续输
张建伟医生
嗯，脑转移比较特殊。9291联合贝伐控制脑转移效果会更好，有条件就联用吧。
张建伟医生
血检有一定的假阴性。
张建伟医生
大概20~30％
张建伟医生
所以，如果耐药，即使血液检测没有T790m，也可以用9291试试; 如果没耐药，因为9291入脑能力强一些，也可以用一下。
张建伟医生
他的肿瘤标志物感觉参考价值不大
张建伟医生
如果9291无效，那化疗还是要考虑的，副作用不一定多大，培美曲塞＋卡铂方案也不太掉头发。怎么劝病人住院治疗，这个和医生商量一下就行，编个理由吧。
患者
我明白了大夫
患者
大夫安罗替尼跟贝伐有啥区别吗
患者
以后可以用安罗替尼吗
患者
大夫
张建伟医生
以后可以用
患者
大夫培美曲塞加贝伐可以拿
患者
吗
患者
这个也不用picc，还好弄
张建伟医生
安罗替尼靶点比较多，贝伐珠单抗靶点单一
患者
还有大夫我们唑来膦酸用了快两年了，还要继续用吗，血钙正常，还是一个月一次吗
张建伟医生
对，可以，但一般要加卡铂或者顺铂
张建伟医生
如果骨转移控制平稳，可以两三个月输一次
患者
还继续用唑来膦酸吗？还是换成伊班膦酸
患者
大夫脑转是不是很危险
张建伟医生
可以继续唑来膦酸，换不换都行
张建伟医生
脑转移厉害的是很危险，但你们这种应该不重。如果数量不是太多，伽马刀也要考虑。
患者
他这个也没报数量也没报大小
患者
我今天又问了，其实脑转还是有点症状的，就是不告诉我，现在就是天天困没精神，然后脑袋不是疼，反正就是不得劲，好像吓一跳吓一跳似的，记东西比以前还差点了
张建伟医生
嗯，片子可以找放疗科医生看一下。
患者
大夫你们医院可以伽马刀吗
患者
我是在北京胸科医院看的，他们这没有伽马刀
张建伟医生
我们的伽马刀有故障暂时做不了，现在解放军总医院五中心（307医院）、六中心（海军总医院）、天坛医院能做。
患者
您知道大概费用吗
患者
是按个还是怎么收费
张建伟医生
一般是按个数，一共几万块钱，天坛医院医保能报销。
患者
我们是外地的也能报销吗
张建伟医生
河北的有医保卡，能实时报销
患者
大夫我刚才让核磁室大夫看了，脑转的一共有5个很小，边缘比较模糊，他也不敢定，只是可疑，5个的话做不了伽马刀吧
张建伟医生
随然可以，但就不是首选方法了
张建伟医生
全脑放疗要更合适
患者
全脑放疗只能一次吧
患者
伽马刀是3个以下吧大夫
患者
还有大夫，哪个医院这种全脑放疗好，您帮我推荐几个医院
张建伟医生
全脑放疗各家医院没有什么区别，一般只能一次。
张建伟医生
伽马刀最好病灶小于3个，但不是绝对的
患者
胸科医院全脑放疗咋样
张建伟医生
没问题
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咨询时间: 2020-05-25
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