作者：王呆福

肝胆外科负责的器官包括肝、胆、胰、脾，但为什么称呼里面要省略掉后两个，只说肝胆外科？胰腺多重要啊，不管是胰腺炎还是胰腺癌，都是要命的病。胆嘛，就是个胆结石，一切了之，可有可无。

以上，就是一个典型的大众误解。胆可没你们想的那么简单，弄不好，胆的病变比肝脏、胰腺都要命。

师祖黄老给我们讲过的一个小故事，他年轻时候跟着老师查房，老师问，人的胆囊有多大？他猜测说大概14公分吧，老师大声笑道：“你好大的胆子！”这已经是上世纪40年代的事了，从60年代起，黄老成立了全国第一个专门的肝胆外科，尤其专注于胆道疾病的诊治，终成大家。作为徒孙，我有义务向大家科普一下。

大众所理解的胆，其实是胆囊，就是用来储存胆汁的容器。其实，胆作为一个器官，包括了胆囊和胆管两部分。

吃过猪肝的人应该都有印象，猪肝总体来说是实心的，但里面会有很多小洞洞。人的肝脏也是一样，是实质性脏器，但里面分布着许多细细的胆管。先看一个比较重口味的图，来自我从实验室实拍，一个真实肝脏内的管道铸形：

黄色的是胆管系统，蓝色的是肝静脉系统，红色的是与胆管并行的动脉系统

接下来是小清新的示意图：

肝细胞分泌胆汁，首先进入毛细胆管，如同山涧涓涓细流。毛细胆管向下，形成肝段内小胆管，如同溪流汇成河。肝段内小胆管继续向下汇合为肝叶胆管，肝叶胆管继续向下汇合为半肝的胆管，分别被称为左肝管和右肝管，这个时候就终于走出了肝实质，能被肉眼所见。向下继续走行，左右肝管合二为一，汇合为肝总管。胆囊是一个盲端结构，紧贴肝脏，通过胆囊管与肝总管汇合，其下游被称为胆总管，最后进入十二指肠。

所以，医生说的胆，是一个系统，如同大树一样，由末梢树枝逐步汇合向下形成树干，大众所认为的胆囊，仅仅是大树树干上挂的一个葫芦，它并不分泌胆汁，只是起到临时储存胆汁的作用。

了解了胆的结构，大家就会理解这个器官的复杂性了。胆囊确实可以切除，切除后总胆管可以替代胆囊的功能，用于存储胆汁，不会影响正常生活。但如果出问题的是胆管，就很麻烦了——一来胆管不可缺少不能切除，二来胆道系统的一大部分密布在肝脏内，这部分出了问题，手术起来非常困难。

胆道系统可能发生的病变有以下几类（不完全举例）：

先天性疾病：胆管囊状扩张

正常人的胆道系统，是缓慢而均匀的由细变粗。这类患者胆道系统如同轮胎鼓包，突然间膨大了。患者最初表现为腹痛，大者可有腹部包块，然后出现寒战发烧等胆管炎症状，时间久了可以继发结石，甚至癌变。

免疫性疾病：原发性硬化型胆管炎

简单地说，就是患者自身的免疫系统把胆管当做敌人来攻击。自残的后果很严重，原本如同春天柳树那样婀娜多姿，走行自然的胆管树，变得像冬天里的枯树一样，僵硬不自然，甚至有节段行狭窄和扩张。

外伤性疾病

肚子上被插一刀直接损伤胆管的案例也有，但是很少，更多的时候是医生做胆囊切除的时候，损伤了胆管。本来是摘葫芦的，结果把树干给伤了。损伤分两种，一种是横断伤，用夹子把胆总管闭死了，胆汁下不去，患者表现为梗阻性黄疸，看上去蜡黄蜡黄的。另一种是把胆管切破了，胆汁流到腹腔内，造成胆汁性腹膜炎，患者腹痛、发热很严重。

寄生虫疾病

胆汁那么苦，但就有很多寄生虫特别喜欢。比如蛔虫，比如河鲜里可能存在的肝吸虫，都嗜胆如命，从肠道里拼命钻入胆道里为非作歹，时间久了能导致胆管癌变。

炎症性疾病

炎症往往是结石导致的，或者炎症久了可以长出石头来，两者相伴相生。大家总说“胆结石”，其实可以分为胆囊结石和胆管结石，胆囊结石治疗相对简单，我们以前写过。但胆管结石造成的胆管炎治疗很困难，且容易复发。因此胆管结石的患者生活质量很差，而且长期的胆管炎也容易导致癌变。

肿瘤性疾病

胆管癌恶性程度非常高，根治术后五年生存率在20%-43%，不能手术的胆管癌患者，中位生存期不到1年，预后极差。治疗最具挑战性的是左右肝管汇合部的胆管癌，即肝门部胆管癌。发生于三岔路口，容易侵犯周围血管，肝门部胆管癌根治术被称为腹部外科手术的皇冠。日本任天堂公司总裁岩田聪即死于该病，年仅55岁。

引用网上流传的肝胆外科对联结束：“上联：管你英雄豪杰，来此便丧胆；下联：劝那男女老少，莫要坏心肝；横批：坏了没法看。”从黄老开始，中国胆道外科50年来进步显著，但依然还有很长的路要走。作为普通外科里最需要精准操作、勤学苦练的领域，我们需要耐得住寂寞。

题图来源：123RF.com.cn图库