近日，一则标题中带有“中国治愈狂犬病第一例”字眼的新闻吸引了大众的眼球，被很多媒体转载。“狂犬病无药可救，发病就必死无疑”是很多人都笃信不疑的“常识”，现在狂犬病有救了？先别急着喜大普奔，这事儿没那么简单。

存在误导性的新闻

新闻报导的文字是这样描述的：“中国基因测序龙头企业华大基因的测序结果帮助一位在深圳发病的美国籍狂犬病患者及时确诊，经过医院救治，患者如今已经走出重症监护室。”华大基因也对此事进行了宣传。

其实，华大基因的宣传本就有夸大之嫌，而新闻报导更是继续跑偏，让人误以为“基因检测”是一种可以“治愈狂犬病”的新技术。

然而，稍微了解基因测序的人都知道，它根本不是一种治疗的手段。这名患者发病后能够存活至今近一个月的时间，是得益于医院的医疗处置，基因检测技术只不过是确定了病原体是狂犬病毒。

这名病患尚未脱离危险，虽然他确实有可能成为中国土地上第一位被治愈的狂犬病患者，但要说狂犬病从此有救了，还为时太早。

深入人心的恐惧

狂犬病在全世界每年造成5～6万人死亡，与人口基数相比，这实在是一个并不算大的数字。每年死于车祸的人约有125万[1]，2015年乙型肝炎病毒夺走的人命达到88.7万[2]，即便是被很多人视为“小毛病”的季节性流感，每年也要造成25万～50万例死亡[3]。但人们对狂犬病的恐惧，远甚于对乙肝和流感。可以说，狂犬病在人类社会所散布的恐慌，程度超过它的实质危害，这正是由它一旦发病就几乎必然死亡的特性导致的。

高达99%的狂犬病病例发生在非洲和亚洲，其中80%的患者生活在非城市区域[4]。在这些地区，人们普遍散养未免疫的狗，很多人被咬伤后也没有尽快去接种狂犬疫苗的意识，导致了大量死亡病例的出现。

狂犬疫苗和抗狂犬病血清可以很好地预防狂犬病发作，即使是被真正能够传播狂犬病毒的病狗咬伤，只要及时按规程接种疫苗、注射血清，也能够避免感染和发病[5]。每年全世界共有1500多万人在被动物咬伤后接受狂犬病预防接种[4]，其中绝大多数人都是被健康动物咬伤，即使不接种疫苗也并不会感染狂犬病，但本着“以防万一”的原则，大多数人还是愿意接种疫苗，医生也都建议人们被不明情况的动物咬伤后务必尽快接种疫苗。

（世界卫生组织制作的狂犬病世界地图）

罕见的生存病例

无论基因检测技术在这次事件中到底是否有助于治愈病患，对于患者发病后存活已经超过平均时间的事实，南方医科大学深圳医院的医疗救治起到了重要作用，这是毋庸置疑的。所以很多人仍然乐观地相信，“有了这第一例，说明狂犬病很快就可以治疗了”。

事实上，这只是“可能成为”中国首例，并非世界首例。狂犬病虽然发病后死亡率接近100%，但毕竟不等于100%，在茫茫人海中，还是有那么几个凤毛麟角的生还者。

在世界卫生组织于2013年12月发布的《狂犬病常见问题解答手册（Frequently Asked Questions on Rabies）》[6]中，记载的狂犬病发病后幸存者人数是7人，原文是这样描述的：“迄今为止，由典型的狂犬病毒引起的人类狂犬病仍然是近乎100%致命的，全球都还没找到切实有效的治疗方案。全世界只有7人狂犬病发作后幸存，他们都得到了重症监护。其中，几乎所有的人都在被咬伤前或被咬伤后接种过狂犬疫苗（但未必及时、全程接种），这可能改变了病程。只有一例未接种狂犬疫苗而存活的，但患者是被蝙蝠咬伤，其狂犬病并不是由典型的狂犬病毒引起的。”

（《狂犬病常见问题解答手册（Frequently Asked Questions on Rabies）》截图）

从2013年到今天，三年多的时间过去了，期间又出现了新的治愈病例[7]，加之不同研究根据不同的筛选标准，对狂犬病发病后治愈的判定不同，所以迄今为止狂犬病的发病后治愈病例数应该在十几例到几十例之间。

密尔沃基疗法

在狂犬病的临床治疗方面，“密尔沃基疗法（Milwaukee Protocol）”是最著名的一种实验性治疗方案。

2004年9月，15岁的高中生吉斯（Jeanna Giese）被蝙蝠咬伤，其后未接种狂犬疫苗。一个多月后，她开始出现狂犬病早期症状，随后被确诊为狂犬病，在征得吉斯父母的同意后，密尔沃基市威斯康星儿童医院的威洛比医生（Rodney Willoughby, Jr.）的团队设计了一种实验性的疗法为她治疗[8]。

关于狂犬病的一个假设是，狂犬病毒并不会对大脑本身造成严重损害，而主要影响神经细胞间的生物电信号传递，剧烈提升神经系统兴奋性，让大脑超速运转超过负荷。患者死亡是由暂时性脑功能障碍引起的呼吸障碍或心跳骤停导致的，狂犬病毒可能并不会直接杀死脑细胞，但它会导致在人体产生足够抗体击败病毒之前，就已经把大脑累死了。

威洛比医生根据这一假设，使用氯胺酮（麻醉剂，且有抗狂犬病毒效果[9]）、咪达唑仑和巴比妥酸盐（镇静剂）来使吉斯的神经系统陷入休止，避免病毒引起的过度兴奋，然后应用金刚烷胺和利巴韦林（广谱抗病毒药物）来对抗吉斯体内的狂犬病毒。除了药物，吉斯自己的免疫系统也在努力反击病毒，治疗7天后，吉斯的血清和脑脊液中都出现了大量抗体，抗体正是人体自己用于对抗病原体的“军队”[10]。

住院一个月后，威洛比医生诊断认为吉斯体内的病毒已经被清除，又经过几个星期的康复治疗，吉斯的认知能力基本完全恢复，能够行走，甚至能学着开车，但仍然存在舞蹈样动作、构音障碍、步态不稳、平衡感受损等问题。即便如此，她还是完全可以称得上是被治愈了，只是留下了一些不算严重的神经系统后遗症，不太影响学习和生活。因此她被公认为是全世界第一个在未接种狂犬疫苗的情况下狂犬病发病后存活下来的人[11]，她也正是世界卫生组织《狂犬病常见问题解答手册》中所指的那一位被蝙蝠咬伤、未接种狂犬疫苗的生存者。

（吉斯的大学毕业照）

之后，威洛比医生总结了针对吉斯的治疗方案，归纳出了“密尔沃基疗法”，几年后他又对疗法进行了一次修订，去掉了利巴韦林。在接下来的十几年间，至少有36名狂犬病患者接受了第一或第二版的密尔沃基疗法，其中成功幸存的有5人[12, 13, 14]。

在这5名新的幸存者中，资料最详实的当属加利福尼亚州的8岁小女孩雷诺兹（Precious Reynolds）。她也是被蝙蝠咬伤且未接种疫苗，但发病时家人认为她得的是流感，直到发病一个月后症状非常严重了才就医。雷诺兹接受了密尔沃基疗法，在重症监护室住了两周后活了下来[15]。

当然，幸存并不等于完全康复，所有从狂犬病病魔手中逃生的患者，都留下了不同程度的神经系统后遗症。

（雷诺兹在进行康复治疗）

究竟为什么存活

虽然“密尔沃基疗法”在很多人眼中是狂犬病治疗领域的里程碑，但它也并不被所有人认可。反对者认为，这些存活病例的幸存，是由于病毒致病性不强、患者本身免疫系统功能活跃等原因，而非密尔沃基疗法的功劳[16, 17]。

首先，根据大量病例统计可以发现，接受了密尔沃基疗法的患者，仍然有多数死亡了，而所有幸存下来的狂犬病患者中，也只有少数是应用密尔沃基疗法来处置的[7, 18, 19]。

其次，在吉斯和后来的5名幸存者中，有3人是被蝙蝠咬伤，2人是被猫咬伤，他们感染的并不是狗传播的那种典型的狂犬病毒，而是致病性较弱的“类狂犬病毒”[18]，而实际上95%的狂犬病患者都是因为被狗咬伤而感染的[4]。狂犬病毒是弹状病毒科狂犬病毒属（Lyssavirus）中致病性最强的一种，狂犬病毒属的其他成员例如澳洲蝙蝠狂犬病毒、杜文黑基病毒、莫科拉病毒、欧洲蝙蝠病毒1型与2型等，其威力本就不如典型的狂犬病毒[20]。雷诺兹在发病后，未经任何医疗护理就已经存活了一个月[15]，说明她的症状不能和普通的狂犬病患者相提并论。

（蝙蝠携带的往往是致病性弱一些的“类狂犬病毒”）

再次，狂犬病毒进入人体后，先是入侵伤口附近的神经，然后沿着神经以每天12～24毫米的速度向大脑行进，只有当狂犬病毒侵入大脑后，患者才会发病。这就是为什么狂犬病的潜伏期多为1～3个月，当伤口靠近头部时，可在几天之内发病。根据威洛比医生治疗吉斯的病历记录[21]和雷诺兹的病历记录，她们的伤口都远离大脑，这给了她们的免疫系统较长的时间来对抗病毒。重要的是，在入院时的检查结果中，她们血中都只检出了抗体，没有检出病毒[18]，说明她们在入院之前，免疫系统就已经激活，产生抗体并清除了大量病毒。因此，反对者认为，这些幸存患者之所以能战胜病魔，有可能是因为他们的免疫系统更强大更活跃，能比一般人更快更有效地抵抗病毒[17]。

（《狂犬病常见问题解答手册（Frequently Asked Questions on Rabies）》截图，划线部分：狂犬病毒沿神经以每天12～24毫米的速度向大脑行进；狂犬病潜伏期从几天到几个月不等，可长达一年。）

（《世界卫生组织狂犬病专家研讨报告（WHO ExpertConsultation on Rabies）》截图，划线部分：狂犬病的潜伏期可短至5天，长达数年，多为2～3个月，一年以上很罕见）

最后，密尔沃基疗法的理论基础是“狂犬病毒并不对脑细胞造成严重损伤”这一假设，但随着对狂犬病毒研究的深入，科学家们认为这一假设很可能并不成立。在小鼠身上进行的实验已经证明，狂犬病毒确实会直接杀伤小鼠的脑细胞[22]。

与此同时，对“密尔沃基疗法”持反对态度的人还出于另一种考虑，那就是密尔沃基疗法需要完善的重症监护设施、多名医护人员不间断的全天候护理、价格不菲的仪器和药物，换来的只是并不高的治愈希望，并且即使活下来了，后续的康复治疗也很漫长。而狂犬病患者往往是贫穷落后地区的人，他们付不起这整个过程所需的高昂费用，当地的医疗设施往往不能满足需要，公共医疗经费也难以负担这么大的开支。有人推算，一个患者接受密尔沃基疗法所产生的花销，足以支付16000人被狗咬伤后的全程狂犬疫苗费用[23]。

但密尔沃基疗法诞生的十几年来，还是为人类对抗狂犬病的战役做出了不可磨灭的贡献，它的意义不仅是提供了一种新的治疗思路，更重要的是让很多医生有了尝试治疗狂犬病患者的勇气，而不是直接放弃。

“奇迹”或许一直都在发生

除了近年来一些并未接受密尔沃基疗法也幸运生还的狂犬病患者，历史上还有一些真实性难以考证的幸运儿。

早在狂犬疫苗得到推广之前，一些文献记载中就能看到狂犬病（当时叫“恐水症”）幸存者的踪迹，例如1875年的一名德国妇女、1912年的一名意大利少年、1913年的一位73岁的美国老人、1968年的一名巴西妇女等[16]。

最近的神秘的病例当属“德克萨斯野孩子（Texas wild child）”。2009年2月，德克萨斯州休斯顿的赫尔曼医院接诊了一位从密苏里州离家出走的17岁女孩，她有头颈部剧烈疼痛、畏光、头晕眼花、脸部和手臂发麻等狂犬病症状，经过医生询问，女孩想起自己两个月前在野营时曾进入一个住着无数蝙蝠的山洞，但未留意到自己是否被蝙蝠弄伤。她的血样检测结果和吉斯与雷诺兹相似，检出了抗体，但未检出病毒，但不同之处在于，“野孩子”的症状从未发展到需要重症监护的程度，她在普通病房住了两周就康复了。或许是怕家人来找她，“野孩子”在痊愈之后就逃走了，她的电话号码后来也被注销，美国的医疗隐私法让人们再也没法找到她，她的故事成为了传说[24]。

从原理上来说，本不应该有什么传染病是绝对100%致死的，总会有一些幸运儿因为进入体内的病原体量极少而不发病，或者是极罕见的某些人基因中自带不容易被这种病原体侵袭的密码。绝大多数蝙蝠感染了类狂犬病毒后不会发病死亡，还有大约十分之一的狗在感染狂犬病毒后安然无恙，那么为何在人类中就不能存在抗性特别强的个体呢？

近几年来，研究表明有一些人从未接种狂犬疫苗，但体内却有狂犬病毒抗体，例如常受吸血蝙蝠滋扰的亚马逊热带雨林中的土著们[25]，还有一些猎人也是如此[24]。这说明有些人曾经感染狂犬病毒，但却并没有发病，或者发病后没去医院就自己痊愈了。

一直以来，我们都相信“狂犬病没有办法治，有办法治的就不是狂犬病。”现在看来，这种旧观念本身就是错的[26]。虽然今天我们还没有真正掌握有效治疗狂犬病的办法，但那一丝曙光却并非虚构。

作者：  famorby （免疫学、血液、病毒专业科研工作者）

参考资料

1.世界卫生组织实况报道-道路交通伤害

2.世界卫生组织实况报道-乙型肝炎

3.世界卫生组织实况报道-流感（季节性）

4.世界卫生组织-关于狂犬病的10个事实

5. Jackson AC. Therapy of human rabies. Adv Virus Res. 2011;79:365-75. doi: 10.1016/B978-0-12-387040-7.00017-2.

6. 狂犬病常见问题解答手册（Frequently Asked Questions on Rabies）

7. Subramaniam Mani R. Human Rabies Survivors in India: An Emerging Paradox? PLoS Negl Trop Dis. 2016 Jul 28;10(7):e0004774. doi: 10.1371/journal.pntd.0004774. eCollection2016 Jul.

8. Rodney E. Willoughby, Jr., online "A Cure for Rabies?" Scientific American, V.256, No. 4, April 2007, p. 95

9. Lockhart BP, Tordo N, Tsiang H. Inhibition of rabies virus transcription in rat cortical neurons with the dissociative anesthetic ketamine. Antimicrob Agents Chemother. 1992 Aug;36(8):1750-5.

10. Johnson Mark, Kawanza Newson. "Hoping again for a miracle". Milwaukee Journal Sentinel. Archived from the original on July 28, 2006.

11. Jordan Lite."Medical Mystery: Only One Person Has Survived Rabies without Vaccine--But How?". Scientific American. Retrieved 2008-10-16.

12. Willoughby RE. Are we getting closer to the treatment of rabies?: medical benchmarks. Future Virology. Med Scape. 4 (6): 563–570. doi:10.2217/fvl.09.52

13. Willoughby RE Jr. Rabies: Rare Human Infection - Common Questions. Infect Dis Clin North Am. 2015 Dec; 29(4): 637-50. doi: 10.1016/j.idc.2015.07.006. Epub 2015 Sep 16.

14. Lampejo T, Bruce M, Teall A, Dall'Antonia M, Crawley-Boevey E, Grant P, Polhill S, Pillay D, Brown D, Brown M, Nastouli E. Caring for a patient with rabies: implications of the Milwaukee protocol for infection control and public health measures. JHosp Infect. 2017 Aug;96(4):385-391. doi: 10.1016/j.jhin.2017.04.018. Epub 2017 May 2.

15. UC Davis Children's Hospital patient becomes third person in U.S. to survive rabies

16. Undead: The Rabies Virus Remains a Medical Mystery

17. Appolinario CM, Jackson AC. Antiviral therapy for human rabies. Antivir Ther. 2015;20(1):1-10. doi: 10.3851/IMP2851.Epub 2014 Aug 26.

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21. Willoughby RE Jr, Tieves KS, Hoffman GM, Ghanayem NS, Amlie-Lefond CM, Schwabe MJ, ChusidMJ, Rupprecht CE. Survival after treatment of rabies with induction of coma. NEngl J Med. 2005 Jun 16;352(24):2508-14.

22. Rasalingam P, Rossiter JP, Jackson AC. Recombinant rabies virus vaccine strain SAD-l16 inoculated intracerebrally in young mice produces a severe encephalitis with extensive neuronal apoptosis. Can J Vet Res. 2005 Apr;69(2):100-5.

23. Hemachudha T, Sunsaneewitayakul B, Desudchit T, Suankratay C, Sittipunt C, Wacharapluesadee S, Khawplod P, Wilde H, Jackson AC. Failure of therapeutic coma and ketamine for therapy of human rabies. J Neurovirol. 2006Oct;12(5):407-9.

24. Houston rabies case poses new questions about age-old illness

25. Gilbert AT, Petersen BW, Recuenco S, Niezgoda M, Gómez J, Laguna-Torres VA, Rupprecht C. Evidence of rabies virus exposure among humans in the Peruvian Amazon. Am J Trop MedHyg. 2012 Aug;87(2):206-15. doi: 10.4269/ajtmh.2012.11-0689.

26. Netravathi M, Udani V, Mani RS, Gadad V, Ashwini MA, Bhat M, Mehta S, Chowdhary A, Pal PK, Madhusudana SN, Satishchandra P. Unique clinical and imaging findings in a first ever documented PCR positive rabies survival patient: A case report. J Clin Virol. 2015 Sep;70:83-8. doi:10.1016/j.jcv.2015.07.003. Epub 2015 Jul 7.

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